ИНФЕКЦИИ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В НАЦИОНАЛЬ­НЫЙ КАЛЕНДАРЬ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ

Практические задания

1. Подготовьте для сообщения в аудитории тезисы докладов на следующие темы:

Ø антропогенное воздействие на природу: экскурс в историю отрицательного и положительного воздействия;

Ø ноосфера – сфера разумного взаимодействия человеческого общества и окружающего его пространства.

2. Обозначьте на контурной карте мира крупнейшие нефтегазовые и угольные бассейны, месторождения железных руд, полиметаллических руд, бокситов и т.д. (см. перечень в Приложении).

3. Охарактеризуйте обеспеченность стран Латинской Америки запасами угля, нефти, газа и железной руды при современных уровнях их добычи.

 

 

ИНФЕКЦИИ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В НАЦИОНАЛЬ­НЫЙ КАЛЕНДАРЬ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ

РОССИИ 2.1 Туберкулез¹

Туберкулез - важнейшая проблема в мире, каждый день им заболевает 24 000, а умирает 7 000 человек. Вакцинация против туберкулеза включена в Расширенную Про­грамму Иммунизацции ВОЗ; ее проводят более чем в 200 странах, свыше 150 стран осуществляют ее в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран. Вместе с тем ряд развитых стран с низкой (порядка 10 на 100 000) заболевае­мостью туберкулезом (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания, ФРГ) приви­вают БЦЖ только в группах риска.

Заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 в 1991 г. до 85,4 на 100 000 в 2002 г., в 2004 и 2005 гг. она несколько снизилась - до 71,68 и 70,49 на 100 000. Заболе­ваемость туберкулезом детей в последние годы практически не менялась: 14,57 на 100 000 в 2004 г. и 14,71 в 2005 г. Дети до 14 лет среди всех заболевших туберкулезом со­ставляют 3-4%, причем у детей часто имеет место гипердиагностика за счет так назы­ваемых малых форм.

Характеристика препарата

Вакцина БЦЖ содержит как живые, так и отмирающие при изготовлении клетки. В вакцине БЦЖ-М соотношение живых и убитых клеток выше, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат и минимум нежелательных реакций.

°^се рекомендации основаны на положениях Приказа МЗ РФ от 21. 03.2003 №109, так-^е санитарных правил «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.1295-03 г., а также мате­риалов Пособия для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакци-^НаЧИи», МЗ и СР РФ, 2005 г.

Обе вакцины готовят из субштамма M.bovis - БЦЖ (BCG-1 Russia или "Москва") занимающего при высокой иммуногенности среднее положение по остаточной виру, лентности. Оба препарата БЦЖ отвечают требованиям ВОЗ.

Условия хранения и транспортирования:препараты хранят при температуре не выше +8 С. Срок годности вакцин БЦЖ - 2 года, БЦЖ-М - 1 год.

Показания

Вакцинация против туберкулеза проводится практически здоровым детям в возрасте 3-7 дней, что позволяет в роддомах с небольшим числом родов прививать нескольких детей из одной ампулы. Ввиду меньшей реактогенности у новорожденных вне завнсц. мости от их веса следует применять вакцину БЦЖ-М. Поскольку практически все новорожденные, имеющие противопоказания, лечатся в отделениях выхаживания 2-го этапа, их следует вакцинировать перед выпиской из родильного дома или из отделенщ патологии новорожденных, что обеспечит высокий уровень охвата прививками и сокра­тит контингента детей, прививаемых в поликлинике. Дети, не привитые в период ново­рожденное™, должны прививаться в течение 1-6 мес. жизни, дети старше 2 мес. при этом прививаются при отрицательном результате р. Манту.

Ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом туберкулиноотрица-тельным детям в возрасте 7 и 14 лет. Хотя эффективность второй ревакцинации не до­казана, она проводится детям в 14 лет в регионах с высокими показателями заболевае­мости. Предполагается, что на территориях с заболеваемостью туберкулезом менее 40 на 100 000 будут ревакцинировать только в 14 лет (проект готовится МЗ и СР РФ).

Правомерность ревакцинации в 14 лет обосновано опытом в Московской области Вакцинация новорожденного способствует длительному (до 10 лет и более) сохранению иммунитета в виде поствакцинальной или инфрааллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину. Отсрочка ревакцинации БЦЖ до возраста 14 лет не повышает заболеваемость туберкулезом у детей и подростков на тер­риториях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией. Сокращение ревакци­нации в 7 лет уменьшает число и выраженность положительных реакций Манту, что облегчает выявление инфицированности, сокращая при этом число диагностических ошибок в 4 раза: повторная ревакцинация БЦЖ затрудняет ее выявление из-за наличия поствакцинальной аллергии перед заражением.

Способ применения и дозировка

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М вводят в/к в дозе 0,1 мл, для получения которой в ампул\ переносят стерильным шприцем с длинной иглой указанное в Табл. 2.1 количество 0,9$ раствора натрия хлорида. Вакцина должна образовать суспензию в течение 1 минуты после 2-3 кратного встряхивания, ее следует предохранять от света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения.

Перед каждым набором вакцину тщательно перемешивают с помощью шприца 2-3 раза. Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытес­нить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Одни*¹

р_ИЦем вакцина может быть введена только одному ребенку. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы. Вакцину вво-ят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки 70% спиртом. Техника введения - см. раздел 1.5. Запре­щаются повязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезрастворами.

Эффективность

Микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, создают дли­тельный иммунитет к туберкулезу через 6-8 недель после иммунизации. Вакцина БЦЖ обеспечивает защиту от генерализованных форм первичного туберкулеза, но не предо­храняет от заболевания в случае тесного контакта с бацилловыделителем, а также не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза. Есть данные о том, что вакци­нация снижает инфицированность контактов [4]. Дети наиболее уязвимы для туберку­лезной инфекции, что обосновывает целесообразность вакцинации в раннем возрасте в странах с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу. Вакцина БЦЖ обладает доста­точно высокой профилактической эффективностью, при вакцинации новорожденных она составляет 70-85%, практически полностью защищая от диссеминированного ту­беркулеза и туберкулезного менингита. Опубликованные данные 60-летнего наблюде­ния (в группах высокого риска по туберкулезу - американских индейцев и эскимосов Аляски) показали, что защитная эффективность БЦЖ сохраняется на протяжении дли­тельного времени: она составила 52% за весь период (заболеваемость среди вакциниро­ванных 66 на 100 000 человеко-лет, в группе получивших плацебо - 138). [5]. Тем не менее, ведется разработка более совершенных вакцин, в т.ч. из М. hominis.

Противопоказания

Противопоказанием к вакцинации БЦЖ является недоношенность (а также внут­риутробная гипотрофия 3-4 степени) - масса тела при рождении менее 2500 г. Приме­нение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000 г. Недоношенных детей приви­вают при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской из род­дома либо отделения выхаживания недоношенных.

Вакцинация при наличии острого заболевания откладывается до окончания его про­явлений. У новорожденных отвод от введения БЦЖ чаще всего связан с гнойно-септическим заболеванием, гемолитической болезнью, тяжелыми поражениями ЦНС.

Противопоказанием к вакцинации является первичный иммунодефицит - о нем надо помнить при наличии у других детей в семье генерализованной инфекции БЦЖ или их смерти от неясной причины, поскольку она могла быть связана с наличием иммуноде­фицита. Не прививают детей с симптомами СПИДа; в то же время, нет оснований отво­дить от прививки БЦЖ детей, рожденных инфицированными ВИЧ матерями, поскольку "ОДьшинство из них не инфицируются ВИЧ. Но и в случае перинатального инфициро-^Вания дети в течение длительного срока остаются иммунокомпетентными, что обеспе­чивает нормальное течение вакцинального процесса и выработку иммунитета. Соответ-^СТвУЮщие предложения переданы в МЗ и СР РФ.

Следует избегать субъективных подходов к отводам новорожденных от БЦЖ; наря-

^ДУ ^с более четким соблюдением противопоказаний в родильном доме, важна организа-

^Ии прививок БЦЖ на втором этапе выхаживания, через который проходят практиче-

ски все дети, не вакцинированные БЦЖ в роддомах. Домой они выписываются, кгц правило, в удовлетворительном состоянии, их вакцинация перед выпиской повыша^ охват прививками; именно среди не привитых детей регистрируется основная масс^ тяжелых форм туберкулеза и до 70-80% из всех случаев смерти. Прививки в стационар^ также уменьшает долю детей, прививаемых в поликлиниках, что, как показано ниж_е ведет к росту частоты осложнений.

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

1. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразо. вания. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 12 мес. после окончания лечения.

2. Активный или перенесенный туберкулез, инфицирование микобактериями.

3. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

4. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы лимфадениты и др.).

При наличии острого или обострения хронического заболевания прививку проводят через 1 месяц после его окончания. При контакте с инфекционными больными привив ки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Реакция на введение вакцины и осложнения

Реакции. На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильт­рат размером 5-10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустул) или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденных реакции появляется через 4-6 недель; после ревакцинации иногда уже на 1-й нед. Обратное раз витие происходит в течение 2-4 мес., иногда дольше, у 90-95% привитых остается руб чик размером 3-10 мм. Осложнения делятся на 4 категории (предложены в 1984 год; Международным Союзом по борьбе с туберкулезом и ВОЗ).

1. Локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и ре гионарные лимфадениты.

2 Персистирующая и диссеминированная ВДаТ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты и др.).

3 Дяссеминированная БЦЖ-итЗрекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците.

4. Пост-й/Ж-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцина­ции БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольце­видная гранулема, сыпи и т.п.).

Среди всех поствакцинальных осложнений в России основную массу составляют осложнения вакцинации БЦЖ (см. Табл. 5.1.). Структура осложнений за 1998-2003 гг. представлена в Табл. 2.2). В основном (95%), они относятся к 1-й категории и выявля­ются в первые 6 месяцев после вакцинации (77%) и 3 месяца (76%) после ревакцинации.

Частота осложнений после вак­цинации на 100 000 привитых представлены в Табл. 2.3. Сниже­ние показателя в сравнении с 1995 г. произошло на фоне внедрением новой методики регистрации, о чем свидетельствует увеличение числа осложнений в 1998 - 2000 гг. [6].

На введение БЦЖ осложнения встречаются в 3 раза чаще, чем на БЦЖ-М. Снижение числа ослож­нений в 2002-2003 гг. можно свя­зать с увеличением использования

БЦЖ-М для вакцинации новорожденных.

Только 68% детей с осложнениями из числа первично привитых были привиты в роддоме, 15% - в поликлинике, хотя там прививается всего 3% детей. Непропорцио­нально большое число детей с осложнениями, привитых в поликлинике, диктует необ­ходимость максимального охвата детей прививкой до выписки из родильного дома или отделения выхаживания новорожденных.

Клинические критерии поствакцинальных осложнений

Язва - дефект кожи и подкожной клетчатки в месте введения вакцины размером 10-jQ мм, края подрыты, Редкость сообщений о язвах (2,7%) показывает, что их не считают серьезными. Чаще о язвах сообщают при ревакцинации, БЦЖ-М практически язв не вызывает.

Инфильтрат размером 15-30 мм и более, в центре его может быть изъязвление, он ^асто сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов. И это ослож-^ение фиксируется редко (1,5%), в 76% оно развилось у детей до 1 года, в поликлинике ^Ь1Л привит каждый третий. Вакцину БЦЖ получили 77% детей, БЦЖ-М- 23%.

Холодный абсцесс (скрофулодерма) - безболезненное образование с флюктуацией в

^ентре без изменения кожи, нередко с увеличением подмышечных лимфоузлов. Его

Ля среди осложнений - более половины, в 3,6% - со свищем. При несвищевой форме

% составили дети до 1 года, 16% - 5-7 лет, 8% - 13-14 лет. Только 60% грудных детей

прививались в роддоме, 40% - в поликлинике, 2/3 детей получили БЦЖ, 1/3 - БЦЖ-М

Лимфадениты - встречаются в основном у детей раннего возраста. Увеличение лимфатических узлов безболезненно, более 10 мм (за рубежом учитываются только более 15 мм); размер 20-40 мм наблюдался у 17% детей с лимфаденитами. Их конец, стенция вначале мягкая, позже плотная. Кожа над ними не изменена или розоватого цвета. Процесс может сопровождаться казеизацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным отделяемым. 80% детей прививались в роддоме, в 10% - в поликлинике, в 2,4% - в больнице, в 4% - школе. Доля привитых вакциной БЦЖ - 84% - была существенно выше, чем среди детей с инфильтратами ц абсцессами. Локализация: в 87% - левосторонняя подмышечная, 5% - в над-, редко -подключичных лимфоузлах слева, единичные - в шейных и правых подмышечных.

Свищевые формы лимфаденитов наблюдались только у детей до 1 года после вак­цинации, лишь у 1 ребенка - после 1-й ревакцинации. 90% детей привиты в роддоме, 10% - в поликлинике, вакциной БЦЖ - 90%.

Келоидный рубец - опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвы­шающееся над уровнем кожи. В отличие от рубца формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:

плотной, иногда хрящевидной консистенции; в толще келоида хорошо видны капилляры, имеет форму округлую, эллипсовидную, иногда звездчатую; имеет гладкую, глянцевую поверхность;

цвета от бледно-розового, розового с синюшным оттенком, до коричневатого: сопровождается зудом, к зуду присоединяются болевые ощущения. Келоидные рубцы составили 2,6% от общего числа осложнений, % из них после 2-й и лишь ¹А - после 1-й ревакцинации.

Остеиты представляют собой изолированные очаги в костной ткани, чаще распо­ложенные в бедренной, плечевой костях, грудине, ребрах. Для доказательства связи остеита с БЦЖ необходимо получить культуру микобактерий и типировать ее. Прика зом МЗ и СР РФ №109 от 21 марта 2003 г. определяется, «что в случае невозможное!» верифицировать возбудителя М. bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнени устанавливается на основании комплексного обследования (клинического, рентгеноло гического, лабораторного)». Практическим критерием, позволяющим обоснование предположить поствакцинальную этиологию костного процесса, является ограничен ность очага поражения у ребенка в возрасте от 6 мес. до 1-2 лет, не имеющего другш туберкулезных поражений. Такой подход вполне оправдан, поскольку заражение тубер кулезом в этом возрасте сопровождается развитием генерализованных и/или легочны' форм заболевания, а поражения костей при этом, если и возникают, имеют множест венный характер (Spina ventosa). К сожалению, в России многие случаи БЦЖ-остеито! регистрируются как костный туберкулез. Поэтому сообщение о 132 случаях остеита за' лет следует сопоставить с числом случаев изолированного туберкулеза костей у дете*

1-2 лет.

За 2002-03 гг. было зарегистрировано 63 случая остеита, за те же годы было выявл^ но 163 случая изолированного костного туберкулеза у детей до 2 лет, т.е. суммарн¹ можно говорить о 226 случаях. За эти годы было привито 2,7 млн. новорожденных, та» что при пересчете на число первично привитых частота составила 9,7 на 100 000.

По данным зарубежных источников, частота остеитов и нелетальных диссеминиро-анных форм после вакцинации БЦЖ имеет очень широкий диапазон: по данным ВОЗ -_т |-з 000-1:100 млн., Marshall et al. [7] приводят меньший разброс - 0,37-1,28 на 1 млн. привитых. Наши данные о частоте остеитов сопоставимы лишь с данными, в свое время публиковавшимися в Швеции (1,2-19,0 на 100 тыс. привитых), Чехии (3,7) и Финлян­дии (6,4-36,9), что послужило основанием для отмены там БЦЖ-вакцинации.

Случаи остеита отмечались, в основном, у детей до 1 года, в 2 раза чаще у мальчи­ков. Большинство детей прививалось в роддоме (98%). Вакцину БЦЖ получили 85% больных, БЦЖ-М - 15%. Хирургическое лечение потребовалось 94% детей. При имму­нологическом обследовании (Ин-т иммунологии МЗ и СР РФ) 9 детей с остеитами хро­ническая гранулематозная болезнь (ХГБ) была выявлена у 1 ребенка, дефицит продук­ции интерферона-у - у 4 детей. У остальных детей имелись менее резкие иммунные сдвиги - факторы ингибирования интерферона-у в крови (1), нарушение активности рецептора интерферона-у (1), дефект рецептора ИЛ-12 (1) и дефицит поверхностных молекул, участвующих в ответе на ФГА (1). У носителей этих дефектов отмечается повышенная восприимчивость к микобактериальным инфекциям.

Генерализованный БЦЖ-ит - самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ, воз­никающее у новорожденных с дефектами клеточного иммунитета. Зарубежные авторы приводят частоту генерализованного БЦЖ-ита - 0,06 - 1,56 на 1 млн. привитых.

За 6 лет в России зарегистрировано 9 таких осложнений (0,8% от общего их числа). За этот период первичную вакцинацию получили около 8 млн. новорожденных, так что частота генерализованного БЦЖ-нта составила около 1,1 на 1 млн. прививок.

У 7 детей диагностирована ХГБ, у 1 - гипер IgM-синдром, у 1 - тотальная комбини­рованная иммунологическая недостаточность (ребенок благополучно перенес транс­плантацию костного мозга). Мальчики составили 89%, что закономерно, т.к. хрониче­ская гранулематозная болезнь имеет Х-сцепленную наследственность. Все дети были в возрасте до 1 года. Привиты в роддоме 6 пациентов, в отделении патологии новорож­денных - 2, в поликлинике - 1. БЦЖ привиты 7, БЦЖ-М - 2 детей.

Взаимодействие вакцин БЦЖ и гепатита В. В связи с введением вакцинации но­ворожденных против гепатита В возник вопрос о возможном взаимовлиянии этой при­вивки и вакцинации БЦЖ. Массовая вакцинация новорожденных против гепатита В была начата в 2001-2002 гг., в 2003 г. было привито большинство новорожденных. Приведенные в Табл.2.2 данные показывают, что это не сопровождалось увеличением числа осложнений. Увеличение числа остеитов также нельзя связать с введением вак­цинации против гепатита В, поскольку их регистрация страдает неполнотой. Эти на­блюдения соответствуют данным других стран и показывают возможность продолже-^НИя вакцинации новорожденных от этих 2 инфекций.

Лечение осложнений противотуберкулезной вакцинации изложено в Главе 5, рас-^СЛеДование и наблюдение - в Главе 6.

^ГепатитВ

Заболеваемость острым гепатитом В в России, повышавшаяся до начала этого века, _в"^и*^ается с 42 на 100 000 жителей в 2001 г. до 8,56 в 2005 г. За 2000-05 гг. в детских ф^Растах наблюдалось еще более резкое снижение заболеваемости - с 10 до 1,9 на 100

Детей 0-14 лет. Быстрое снижение заболеваемости - следствие высокого охвата

прививками новорожденных и подростков. Тем не менее, высокая заболеваемость в прошлом даст о себе знать еще долго: число впервые выявленных случаев хронических гепатитов намного превышает число острых гепатитов В: в 2004 г. оно составило около 75 000 при 15 000 острых, в 2005 соответственно 68 000 и 12 000. К этому следует до­бавить 72 600 вновь выявленных носителей вируса гепатита В. У детей в 2005 г. хрони­ческих гепатитов выявлено 1 063 случая и 1 900 носителей HBsAg.

Общее число носителей гепатита В в России превышает 3 млн. человек. Около 90% новорожденных от матерей-носителей HBeAg инфицируется в процессе родов, в случае носительства матерью только HBsAg риск вертикальной передачи вируса новорожден­ному ниже, однако все они имеют высокий риск заражения при грудном вскармливании и тесном контакте с матерью. У новорожденных гепатит В в 90% случаев принимает хроническое течение, при заражении на первом году жизни - в 50%, у взрослых - в 5-10%. Поэтому очевидна важность профилактики основного пути заражения гепатитом В в раннем детстве - вертикальной передачи инфекции - путем вакцинации детей в пер­вые сутки жизни.

В такой ситуации выглядят, по меньшей мере, странно предложения о переносе на­чала вакцинации детей HBsAg-отр. матерей на возраст 3 месяца. ВОЗ указывает: «Хотя стратегия скрининга всех беременных женщин на HBsAg и вакцинации при рождении только детей, рожденных от таких матерей, может быть применена в областях с низкой эндемичностью ВГВ, она может быть лишь частично эффективной, поскольку женщи­ны с наивысшим риском инфицирования в пренатальном периоде зачастую не наблю­даются и не обследуются» [8]. Помимо того, что в России есть высокоэндемичные ре­гионы, вряд ли возможно целиком полагаться на результаты теста. Проведенные иссле­дования 1200 беременных в 4 городах России показали, что из 16 носителей HBsAg (1,35%) с помощью рутинного теста было выявлено лишь 7, тогда как у 5 беременных рутинный тест был ложно-отрицательным. Три положительных женщины были выяв­лены из 15, до родов не обследовавшихся. Таким образом, в данной серии наблюдений при очень высоком качестве обследования (всего 0,5% ошибок) не было выявлено око­ло половины носителей.

Вакцинация против гепатита В в 1-й день жизни практикуется во многих странах, в т.ч. с низкой эндемичностью ВГВ-инфекции (Швейцария, Италия, Испания, Португа­лия). В США Национальный календарь предусматривал возможность начала вакцина­ции детей, рожденных от HBsAg-отр. матерей, начиная с 2 месяцев жизни; доля детей, получивших первую дозу после родов снизилась с 60% в 2000 г. до 30% в 2002 г. и вновь возросла в 2004 г. до 51%. В период с июля 1999 г. по октябрь 2002 г. произошло более 500 случаев ошибок: ложно-отрицательные анализы на HBsAg, ошибки в интер­претации, в письменной передаче результатов анализа, а также в назначении непра­вильных анализов (напр., на анти-HBs, анти-НВс, ДНК HBV) [9]. Эти документирован­ные ошибки являются, по-видимому, лишь «верхушкой айсберга»: по оценкам, ежегод­но около 2 тыс. детей в США рождаются от не идентифицированных в пренатальном периоде матерей-носителей HBsAg [10]. На основании этих работ предусматривается введение 1-й дозы вакцины против гепатита В при рождении всем детям, незави­симо от HBsAg-статуса матери, что внесено в календарь США, начиная с 2006 г.

Эти данные показывают, что прививки после рождения служат «страховочной сет­кой» для детей, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, чей положительный

HBsAg-c^TaTy^{c не} был идентифицирован во время беременности. По нашим подсчетам, еоенос прививок на возраст 3 месяца для России в целом будет означать, что минимум 10000 новорожденных от не идентифицированных матерей-носителей HBsAg будут подвергнуты риску заражения и развития хронического гепатита.

Одним из аргументов сторонников переноса прививки на более поздний возраст яв­ляется сложность организации ее в роддоме, а также возможное снижение охвата дру­гими прививками. Проведенные в России и за рубежом исследования, напротив, пока­зали, что вакцинация против гепатита В при рождении приводит к более высокому по­казателю своевременного выполнения полного курса как данной вакцинации [11, 12, 13], так и другими календарными вакцинами [14].

Взаимовлияние БЦЖ и ВГВ, вводимых в периоде новорожденности с интервалом в несколько дней не подтвердилось: ни по размерам р. Манту, ни по размерам вакци­нального рубчика, ни по уровню антител к HBsAg группы детей, которых начали при­вивать в роддоме, в возрасте 4,5 мес. и не привитых против гепатита В не отличались.

Не подтверждаются и данные об увеличении числа осложнений БЦЖ (см. выше). Высказывания же о росте других осложнений (дезадаптации, гипербилирубинемий) ни разу не были подкреплены конкретными цифрами. Что касается случаев кровоточиво­сти из места введения 2-й дозы гепатитной вакцины, наблюдавшихся в одном из регио­нов, диагноз геморрагической болезни новорожденных не вызывает сомнений, т.к. одна инъекция витамина К вела к излечению (дети в роддоме вит. К не получали).

Прививка против гепатита В в 1-й день жизни ребенка не таит для него каких-либо неприятных последствий; сокращение инъекционной нагрузки путем применении ком­бинированных вакцин (АКДС + гепатит В) при введении последующих доз возможно при изменении схемы вакцинации, например, 0-3-4,5-6, используемой в ряде стран.

Цели программ вакцинации

Цель Европейского бюро ВОЗ по борьбе с гепатитом В - «К 2005 г. или раньше все страны должны достичь 90% охвата 3 прививками против гепатита В в груп­пах, подлежащих поголовной вакцинации» в России достигнута. Национальный про­ект «Здоровье» предусматривает снижение заболеваемости к 2008 г. в 3 раза путем вак­цинации в течение 2 лет всех детей и взрослых до 35-летнего возраста.

Опыт Тайваня и Ю. Кореи показывает, что массовая вакцинация новорожденных резко снижает заболеваемость детей раком печени. При высокой заболеваемости моло­дых людей, массовая вакцинация лиц до 35-летнего возраста позволит добиться даль­нейшего улучшения ситуации.

Вакцинные препараты

Генно-инженерные вакцины (Табл. 2.4) содержат лишь вакцинный белок и являются инактивированными. Они сорбированы на алюминия гидроксиде, "Рименяемый ранее консервант - мертиолят (тимеросал) в ряде вакцин не используется, ^Эти вакцины следует использовать для прививок новорожденных. Комбинированные ^вакцины (Табл.2.5), содержащие ВГВ+АКДС могут быть применены при совпадении ^сРоков вакцинации.

Комбинация ВГВ+АДС-М облегчит плановые прививки подростков, а также позволит сочетать плановую ревакцинацию АДС-М в 7 лет с «внеплановой» вакцинацией против гепатита В. Хранят вакцины при 2-8°С.

Все вакцины гепатита В, в т.ч. комбинированные, высоко иммуногенны, антитела в защитном титре образуются у 95-99% привитых с длительностью защиты 8 лет и более Сероконверсия к вирусу гепатита А при применении вакцины Твинрикс достигает 89$ через 1 мес. после первой дозы и 100% после второй, к вирусу гепатита В - в 93,49 через 2 мес. и 97,7% через 6 мес. Сероконверсия в отношении коклюша, дифтерии и столбняка сопоставима с таковой при применении АКДС. Недоношенные дети с весо\(менее 2 кг, могут давать ослабленный иммунный ответ, их прививают с возраста 2 мес Если же мать является носителем вируса, прививку проводят в первый день жизни с одновременным введением 100 ME специфического иммуноглобулина. Иммуноглобу­лин используют также для постэкспозиционной профилактики (см. Приложение 3).

м_етоды и схемы вакцинации

Все вакцины предназначены для вакцинации как детей, так и взрослых, включая группы риска (Табл. 1.2), их вводят в возрастных дозах внутримышечно, детям - в пе-еднелатеральную область бедра, взрослым и подросткам - в дельтовидную мышцу, пииам со сниженной свертываемостью крови - подкожно. Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы, но доза каждого препарата для данного возраста должна соответ­ствовать указанной в Инструкции по применению.

С 2002 г. детей 1-го года вакцинируют по схеме 0-1-6 мес., детей матерей-носителей HBsAg прививают по схеме 0-1-2-12 мес. Не привитые дети, чьи матери не являются но­сителями HBsAg, прививаются вместе с двумя дозами АКДС+ОПВ (или ИПВ), а затем ^{в в}озрасте 1 г. с вирусными вакцинами. Старшие дети и взрослые прививаются 3-^кРатно по схеме 0-1-6 мес.. При необходимости экстренной вакцинации (например, у ^ИЦ, которым предстоит операция с массивным переливанием крови) для вакцины •"серикс В введена схема 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес. Комбинированные вакцины против гепатита В широко применяются в странах Ев-^ПЧ их иммуногенность не снижается, если вторая прививка проводится через 8-12 ^еДель после первой; однако детям группы риска вторую дозу лучше вводить не позже, ^м Через 4-6 недель после первой. Сроки введения третьей дозы могут варьировать в

еще большей степени - до 12-18 мес. после первой дозы. Эти соображения следует учц, тывать при переходе на комбинированные вакцины; в ряде стран (Испания, Казахстан) при начале вакцинации в роддоме используют схемы 0-2-6 мес. и 0-3-6 мес., что позво, ляет применение 2 доз комбинированными вакцинами. Эту возможность следует изу, чить в России для вакцин Бубо-Кок и Тританрикс, введение которых сейчас падае? только на возраст 6 мес. Бубо-М используется для плановых возрастных ревакцинаций (а также первичной вакцинации) детей старше 6 лет, подростков 16 лет и взрослых, которым планируется вакцинация против гепатита В, дифтерии и столбняка.

ГЕП-А+В-ин-ВАК используется для одновременной вакцинации против гепатитов А и В для детей старше 3 лет и взрослых по схеме 0-1-6 месяцев, Теинрикс - с возраста 1 года по той же схеме или экстренно по схеме 0-7-21 день с введением четвертой дозы через 1 год. Вакцинация особенно показана лицам с хроническими заболеваниями пе­чени (носители вируса гепатита С, алкоголики).

В ряде стран детям, родившимся от HBsAg-позитивных матерей, рекомендуется од­новременно с вакцинацией введение (в другое место) специфического иммуно­глобулина, содержащего HBs-антитела, в дозе 100 ME. Эта схема несколько эффектив­нее, чем введение только одной вакцины, особенно у детей, матери которых наряду с HBsAg имеют и HBeAg; последнее, несомненно, заслуживает внимания.

Ревакцинация. Наблюдения за лицами, получившими вакцину Энджерикс В (пер­вую, использованную для массовой вакцинации), показали, что антитела сохраняются 18 лет и более, а уровень защиты не снижается за счет иммунологической памяти, даже при исчезновения антител из крови. Это позволило ВОЗ достичь консенсуса о нецеле­сообразности ревакцинации, по крайней мере, в течение 10-15 лет после использования любой вакцины гепатита В; она показана лишь медработникам (каждые 7 лет) и лицам групп риска (гемодиализ, иммунодефицит). Этот вопрос не стоит и для комбинирован­ных вакцин (в т.ч. и Теинрикс), дающих сходный с моновакцинами иммунный ответ.

Серологический скрининг перед вакцинацией не требуется, поскольку введение вакцины носителям HBsAg не опасно, оно может даже способствовать освобождению от вируса, а для лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В, вакцинация может играть роль бустера.

Тестирование вакцинированных на наличие антител оправдано в группах риска для выявления не ответивших на вакцинацию выработкой антител. Детей от матерей-носителей можно тестировать через 1 и 3 мес. после введения последней дозы; детям с уровнем анти-HBs ниже 10 мМЕ/мл вводят еще 1 дозу вакцины.

Прививочные реакции и осложнения

Вакцины против гепатита В мало реактогенны, у части привитых (до 17%) может развиться гиперемия и уплотнение в месте введения, кратковременное нарушение са­мочувствия; повышение температуры отмечается в 1-6%. Сравнительное изучение час­тоты неблагоприятных событий в группах детей, привитых на 1-м году жизни АКДС* ОПВ + гепатитной вакциной и только АКДС + ОПВ, не выявило различий между груп­пами. Также не было выявлено различий в интеркуррентной заболеваемости детей и ^в их физическом развитии.

С 1980 г. введено более 1 млрд. доз вакцин гепатита В, при этом описаны единич­ные случаи анафилактического шока (1:600 000), крапивницы (1:100 000), сыпи (1:3"

000), артралгии, миалгии, узловатой эритемы. Мы наблюдали анафилактоидную реак-ию У ребенка с непереносимостью дрожжей (аллергией на хлеб). Описан случай IgA _омерулонефрита мезангиально-пролиферативного типа с отложением HBsAg в клу­бочке и канальцах, начавшегося с гематурии через 2 нед после 2-й дозы ВГВ.

Бубо-Кок, Тританрикс Геп В по реактогенности сопоставим с АКДС (см. раздел 2 5) мало реактогенен и Теинрикс. На введение специфического иммуноглобулина может развиться покраснение в месте введения и температура до 37,5°

Противопоказания

Повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Лиц с острыми инфекционными заболеваниями вакцинируют после выздоровления.

Постэкспозиционная профилактика

Вакцины гепатита В предупреждают инфицирование при введении в ранние сроки после контакта. Не вакцинированные медработники и другие лица, имевшие контакт или возможный контакт с кровью или выделениями больного, носителя или лица с не­известным статусом (трактуемого всегда как носителя HBsAg), должны вакцинировать­ся в 1-е сутки, лучше с одновременным введением специфического иммуноглобулина (не позднее 48 ч) в разные участки тела в дозе 0,12 мл (не менее 6 ME) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации - 0-1-2-6 мес., лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина). У вакцинированного ранее медра­ботника при контакте следует немедленно определить уровень антител; при титрах 10 мМЕ/мл и выше профилактика не проводится, при отсутствии - вводят по 1 дозе вакци­ны и иммуноглобулина (или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 мес.).

Половой партнер больного острым гепатитом В, если он не имеет маркеров гепати­та, должен получить 1 дозу специфического иммуноглобулина (его эффект вряд ли Длится более 2 недель) и незамедлительно начать вакцинацию. Эффективность этой меры оценивается в 75%.

Частично вакцинированные грудные дети из семейного контакта с острым гепати­том В должны продолжить начатую вакцинацию по календарю. Не привитым следует ввести 100 ME специфического иммуноглобулина и вакцину. Остальных контактных ^ЛИД вакцинируют, но тем из них, кто имел контакт с кровью больного, рекомендуются те же меры, что и медицинским работникам.

Вакцинация лиц с хроническими и онкогематологическими болезнями

Лица с хроническими болезнями могут быть привиты против гепатита В в периоде Ремиссии, есть опыт прививок детей с хроническим гломерулонефритом, хроническими Р°нхо-легочными заболеваниями и др. Специальным показанием является хрониче-^скр»й гепатит С.

При онкологических и лимфопролиферативных болезнях, требующих повторных

^ем°трансфузий, введение вакцины в остром периоде не вызывает должного иммунно-

⁰ ответа, хотя повторные прививки в конечном счете приводят к сероконверсии более,

_с^ем в 60% случаев [47]. Поэтому начинать следует с пассивной защиты специфиче-

"* иммуноглобулином, вакцинируя в периоде ремиссии.