Дифтерия

Цель Европейского Регионального Комитета ВОЗ: «к 2010 г. или раньше снизи^ заболеваемость дифтерией до 0,1 и менее на 100 000 населения» в России пока ц_{ достигнута, хотя эпидемию дифтерии в России в 90-ых годах удалось побороть сравни, тельно быстро благодаря высокому охвату прививками детей и взрослого населения. J 2005 г. продолжалось дальнейшее снижение заболеваемости дифтерией (в 3 раза по сравнению с 2002 г.), которая, однако, все еще в 2,5 раза выше намеченной ВОЗ цели ч она составила 0,25 на 100 000 населения (361 случай). За последние 2 года число забо. девших дифтерией детей составило 181 и 129, причем заболеваемость на 100 000 детей 0-14 лет выше, чем общая (0,77 и 0,56 соответственно), что указывает на важность усл. лий по охвату вакцинацией детей и подростков. Поскольку с момента массовой вакци. нации взрослых прошло 10 лет, необходима очередная массовая ревакцинация.

Характеристика препаратов

В России лицензированы следующие дифтерийные анатоксины (Табл. 2.6): Табл. 2.6 Дифтерийные анатоксины, зарегистрированные в России

Анатоксины адсорбированы на алюминия гидрооксиде, консервант - мертиолят (0,01%). Все анатоксины хранят в сухом темном месте при 2-8°. Подвергшиеся замора­живанию препараты к применению не пригодны. Срок годности 3 года.

Помимо этого анатоксины входят в состав следующих зарегистрированных вакцин АКДС, Тетракок, Инфанрикс, Пентаксим (см. раздел 2.5 Коклюш), а также Бубо-М, Бубо-Кок, Тританрикс Ген В (см. 2.2 Гепатит В).

Показания и метод введения

Анатоксины (все препараты) вводят детям раннего и дошкольного возраста только в/м в дозе 0,5 мл, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко п/к.

АДС вводят детям от 3 мес. до 6 лет, имеющим противопоказания к введению АКДС или переболевшим коклюшем. Курс вакцинации - 2 дозы с интервалом 30-45 дней, ревакцинация - однократно через 9-12 мес. (достигших возраста 6 лет ревакцини-руют АДС-М). Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным, а ревакцина-

АДС проводят через 9-12 мес. Если ребенок получил одну прививку АКДС до за-^ци _евания коклюшем, ему вводят 1 дозу АДС с ревакцинацией также через 9-12 мес. АДС-М и его аналоги применяют для ревакцинации детей в 7 лет, подростков 14 и взрослых каждые 10 лет, а также для вакцинации ранее не привитых лиц старше 6 ^яе (2 прививки с интервалом 30-45 дней, первая ревакцинация через 6-9 мес., вторая - ^Л _Оез 5 лет, далее - каждые 10 лет). АДС-М применяют в очагах дифтерии (см. ниже). ⁴ АД-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС связи с экстренной профилактикой столбняка.

Иммунитет и вакцинация переболевших

Введение препаратов по приведенным схемам приводит к образованию антитокси­ческих антител, препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии (или резко смягчающих их) и столбняка у 95-100% привитых.

Согласно СП 3.1.2.1108-02, заболевание дифтерией любой формы у не привитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболева­ния одну прививку - как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся соглас­но действующему календарю. Дети и подростки, получившие законченную вакцина­цию, одну или несколько ревакцинаций после легкой дифтерии без осложнений не под­лежат дополнительной прививке после заболевания. Дети и подростки, привитые два или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты одно­кратно в дозе 0,5 мл не ранее чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. По­следующие ревакцинации во всех случаях следует проводить согласно Календарю.

Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке не подлежат. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации в обоих случаях проводятся каждые 10 лет.

Побочные явления и осложнения

Анатоксины слабо реактогенны, редкие реакции - местная гиперемия и уплотнение, кратковременный субфебрилитет и недомогание. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе перед прививкой следует дать парацетамол. Описаны отдельные случаи ана­филактического шока, неврологических реакций. Местная аллергическая реакция встречается у лиц, многократно получавших Л С.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет [15, 16, 17]. Иммунодефицита, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия не являются противопоказаниями к прививке. При развитии аллерги­ческих реакций следующую дозу вводят на фоне кортикостероидных препаратов. Не Рекомендуются плановые прививки беременных. Прививки хронически больных про-^в°Дят в периоде ремиссии, в том числе на фоне поддерживающей терапии.

^остэкспозиционная профилактика

Немедленной вакцинации при тесном контакте с больным дифтерией подлежат не ^пРИвитые против дифтерии лица, а также дети и подростки, у которых наступил срок

анафилактический шок) - сразу после введения или через несколько часов: ранние - ц_а 2-6 сутки и отдаленные - на 2 неделе и позднее (синдром сывороточной болезни). учц, тывая возможность шока и у лиц с отрицательной кожной пробой, за каждым принц, тым предусмотрено наблюдение в течение 1 часа. Ежегодные прививки против столб, няка, проводившиеся раньше скаутам в США перед выездом в лагеря, приводили % развитию брахиальных невритов (единственное следствие «гипериммунизации»).

2.5Коклюш

Коклюш особенно тяжело протекает у детей первых месяцев жизни - с частыми приступами апноэ, пневмонией, ателектазами (25%), судорогами (3%), энцефалопатией (1%). Повышение охвата прививками в России в последние годы выше 95% привело к снижению заболеваемости с 19,06 на 100 000 населения и 91,46 на 100 000 детей до 14 лет в 1998 г. до 3,24 и 18,86 соответственно в 2005 г.. Снижение касается, в основном детей раннего и дошкольного возраста, тогда как коклюш у старших детей и подрост­ков, хотя часто и не Табл. 2.8 Заболеваемость коклюшем в ряде стран на

100 000 населения

диагностируется, со­ставляет существен­ную часть заболевае­мости. В 2003 г. в России из 11 963 слу­чаев коклюша у детей О-14 лет (51,7:100 000) 1363 случаев было)

детей до 1 года (98,7:100 000), 966 в возрасте 1-2 г. (37,9:100 000), 2770 в 3-6 лет (55,0:100 000) и 4247 в 7-14 лет (28.3:100 000), т.е. на школьников падает более 1/3 всех за регистрированных случаев.

Заболеваемость коклюшем (на 100.000 населения) в Европе и других развитых стра нах представлена в Табл. 2.8. В 1998 - 2002 гг. в ряде стран ее максимум пришелся на детей до 1 года (Дания 253,1 на 100 000, Швейцария - 1039,9, Норвегия - 172,5, Ислан дия - 155,3). Во Франции, где нет полной регистрации, на долю детей 0-1 года при шлось 69% случаев коклюша. Суммарные данные по 9 странам показали, что наиболь ший рост имел место в возрастной группе старше 14 лет. Средний возраст заболевши* коклюшем в Европе возрос с 7 лет в 1998 г. до 11 лет в 2002 г. «Повзросление» коклю ша произошло за счет сокращения доли заболевших в возрасте 5-9 лет (с 36% в 1998 г до 23% в 2002 г.) при увеличении доли лиц старше 14 лет (с 16% до 35%) [18].

При всем различии показателей (что связано с системой регистрации, определения ми случая, лабораторной практикой) рост заболеваемости по сравнению с предыдущие десятилетием зарегистрирован также во многих других странах, он происходит на фон^£ достаточно высокого охвата профилактическими прививками. Таким образом, поло*^е ние в России не является уникальным, фактически оно не отличается от положения ⁽других странах.

v

t

Мы располагаем до-каза!ельс1вами юго, что истинная заболеваемость коклюшем намного вы­ше, чем регистрируемая [19]. Как показало спе­циальное исследование (Табл. 2.9), значительная часть заболеваний детей и подростков, сопровож­дающихся длительным кашлем, обусловлены серологически подтвержденным коклю­шем. Из Табл. 2.10 видно, что болеют как частично привитые, так и правильно приви­тые дети, причем очевидно, что иммунитет начинает ослабевать с возраста 5 лет.

Длительно кашляющие больные в отсутствии бактериологического подтверждения диагноза обеспечивают активную циркуляцию возбудителя среди детского и взрослого населения. Наиболее опасны для окружающих больные коклюшем в катаральном пе­риоде и в первые 2 недели спазматического кашля, когда диагноз инфекции часто еще не установлен, а противоэпидемические мероприятия не соблюдаются. Коклюш весьма заразен, им заболевают 90-100% восприимчивых лиц, находившихся в тесном семейном контакте с больным; среди контактов в возрасте старше 15 лет заболевают 83%.

Увеличение охвата

прививками привело к тому, что относительная роль подростков и взрос­лых в качестве источни­ков инфекции для детей, особенно 1-го года жиз­ни повышается, превышая нередко 50%. Сходная картина наблюдается и в отношении заражения подростков и взрослых: по данным литературы, наиболее частые источники заражения подростков - школа (39%), друзья (39%), члены семьи (9%), а для взрослых -коллеги (42%), семья (32%), друзья (14%).

Существующая система вакцинопрофилактики коклюша (3-кратная вакцинация и 1 Ревакцинация), даже при высоком охвате имеет недостаточную по длительности эф­фективность: создаваемый высокий уровень иммунитета начинает снижаться ближе к школьному возрасту, так что в школе восприимчивая к коклюшу прослойка увеличива-^ется, создавая условия для циркуляции возбудителя. Именно это побудило многие страны проводить 2 ревакцинации - на 2-м году жизни и в 5-11 лет (Бельгия, Франция, ^еРмания, Испания, Португалия, США, Япония и др.), а Австрию, Финляндию и Швей­царию - еще и 3-ю ревакцинацию в 11-15 лет. В Англии проводят лишь 1 ревакцина­цию - но в 3 года, в Новой Зеландии - в 4 года, а в Дании - в 5 лет. Для ревакцинации ^Всех странах, кроме Бразилии, используется бесклеточная вакцина. Очевидно, что и °^ссии следует думать о введении 2-й ревакцинации.

*фи проведении 2-й ревакцинации до возраста 6 лет возможно использовать ацел-яярную вакцину АаКДС, однако в более старшем возрасте следует вводить умень-^НнУю дозу дифтерийного анатоксина. Такие вакцины (АаКдС) созданы: Бустрикс

(ГлаксоСмитКляйн) для возраста 11-18 лет и Адасель (Санофи Пастер). Их введение допустимо и при сроке от предыдущей дозы АДС или АДС-М менее 5 лет [20]. Анало. гичная цельноклеточная вакцина АКДС-М выпускалась ранее в России.

Цель иммунизации

По подсчетам ВОЗ, вакцинации против коклюша позволяет ежегодно предотвра­щать более 35 млн. случаев заболевания и более 600 тыс. летальных исходов. Однако цели, поставленные Европейским Региональным Комитетом ВОЗ - сократить заболе­ваемость коклюшем к 2010 г. или раньше до уровня <1 на 100 000 населения - вряд ли будут достигнуты. Тем не менее, поддержание высокого уровня охвата наиболее вос­приимчивой группы детей является мерой необходимой, хотя и недостаточной для полной победы над инфекцией. Это доказывается нашим опытом 90-х годов, а также опытом других стран. В частности, снижение охвата прививками против коклюша с 77% в 1974 г. до 30% в 1978 г., имевшее место в Англии, сопровождалось эпидемией коклюша с 102 500 случаями. В Японии в 1979 г. - через 4 года после прекращения прививок (из-за нападок в прессе на цельноклеточную вакцину) - было зарегистриро­вано 13 105 случаев с 41 летальным исходом.

Препараты

Цельноклеточные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, реко­мендованы ВОЗ как основное средство профилактики коклюша. Наряду с ними в ряде развитых стран применяют ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, которые лишены липополисахаридов бактериальной мембраны, вызывающих реакции (см. ниже). Ацел­люлярные вакцины, однако, стоят на порядок дороже цельноклеточных. Все вакцины хранят при 2-8°, после замораживания применению не подлежит.

Комбинированные вакцины Еуба-Кок⁹, Россия и Тританрикс Геп В (Глаксо­СмитКляйн) описаны в разделе 2.2 Гепатит В.

При равной иммуногенности, ацеллюлярная вакцина отличается по характеру им­мунного ответа от цельноклеточной. Последняя вызывает, в основном, ответ Th-1 типа с повышением уровней Ил-2 и интерферонов. Ацеллюлярная вакцина вызывает мень­ший подъем уровня интерферона, действуя через цитокины, характерные для ответа Th-2 типа, прежде всего Ил-4. Об этом же говорит редкость появления специфических коклюшных антител класса IgE у привитых цельноклеточной вакциной по сравнению с бесклеточной (3% и 24% соответственно). Можно предположить, что липополисахари-ды бактериальной стенки в цельноклеточной вакцине, стимулируя ответ Th-1 типа, в какой-то степени препятствуют формированию «аллергической реактивности». Дейст­вительно, есть достоверные наблюдения о несколько меньшей частоте астмы и об-структивных бронхитов у детей, привитых цельноклеточной вакциной, по сравнению^с не привитыми: относительный риск для АКДС равен 0,92, для ОПВ - 1,09, для три' вакцины - 0,97, для ВГВ - 1,009, для ХИБ - 1,07.

Сроки и методы введения

Вакцины вводят глубоко в наружную мышцу бедра, сроки указаны в Табл 2.11. Пр¹¹ введении комбинированных вакцин, содержащих гепатитный В компонент, следуй учитывать предыдущие прививки против этой инфекции (см. раздел 2.2).

Табл. 2.11 Коклюшные вакцины, зарегистрированные в России

Иммунитет

Полный курс прививок цельноклеточной вакциной обеспечивает защиту от коклад. ша до 80% привитых, от дифтерии и столбняка - более чем 95% привитых, защитная эффективность ацеллюлярных вакцин сопоставима. Вакцинация особенно эффективно защищает от тяжелых форм коклюша. Иммунитет постепенно снижается, что оправды­вает проведение хотя бы еще одной ревакцинации через 3-5 лет.

Реактогенность

После вакцинации в первые 2 суток может повыситься температура (у предраспо­ложенных детей с фебрильными судорогами, обычно нетяжелыми и непродолжитель­ными), нередки недомогание, болезненность, гиперемия и отечность в месте инъекции. Назначение парацетамола через 2-3 часа после прививки и в последующий день пре­дотвращает резкое повышение температуры и судороги.

Как показано в специальном исследовании, проведенном параллельно с 3 вакцина­ми, реактогенность Инфанрикс ниже, чем цельноклеточных вакцин (Рис.2.1, 2.2, 2.3) [21]. Тританрикс Геп В при сравнении с раздельным введением зарубежного аналога АКДС и ВГВ показал несколько большую реактогенность (температура, местная болез­ненность и краснота), однако существенных различий в длительности реакций выявле­но не было.

В редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек Квинке, крапивни­ца, полиморфная сыпь), в основном, на повторные дозы АКДС, чаще у детей, имевших подобные реакции на предыдущие дозы; таким детям целесообразно профилактически назначать жаропонижающие и антигистаминные средства.

Пронзительный крик (визг) в течение 1-3 и более часов после прививки раньше свя­зывали с повышением внутричерепного давления; сейчас превалирует мнение, что это -результат болевой реакции на укол, она не оставляет последствий.

К чрезмерно сильным общим реакциям относятся гипертермия (40° и выше), для местных реакций - плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия ко-деи с отеком мягких тканей в месте введения (иногда всей ягодицы с переходом на бед­ро и поясницу). Такие реакции в последние годы регистрируются реже.

Осложнения

Вопреки мнению о высокой частоте осложнений на АКДС, данные всероссийской регистрации дают иную картину: за 6 лет (1998-2003 гг.) подано всего 85 сообщений о побочных действиях АКДС, из которых лишь 60 были подтверждены (Табл. 5.1).

Летальных случаев после АКДС за последние 6 лет не было. Из 5 сообщений о смерти в поствакцинальном периоде связь с прививкой не была подтверждена ни в од­ном случае: в 2 имела место пневмония (в одном из них отеком мозга), в одном - фиб-роэластоз, серозный менингит и пневмония, в 1 - генерализованная инфекция ЦНС, легких и ЖКТ, в одном - вялотекущий гранулематозный энцефалит, гепатит, нефрит.

Анафилактический шок развива­ется через несколько минут после при­вивки, реже спустя 3-4 часа. У детей первого года жизни эквивалентом ана­филактического шока является коллап-тоидное состояние: резкая бледность, вялость, адинамия, падение артериаль­ного давления, реже цианоз, холодный пот, потеря сознания. Бронхиальная обструкция, круп после введения АКДС, обычно обусловлены ОРВИ. Афебрильные судороги с потерей сознания, иногда в виде «кивков», «клевков», абсансов, остановки взора наблюдаются с частотой 1:30-40 тыс. прививок и часто неверно обознача­ются как энцефалическая реакция.

Обычно это первая манифестация эпилепсии, но отрицать ее связь с прививкой как с триггером в трудно.

Энцефалопатия (энцефалическая реакция) характеризуется не только наличием ^сУДорог, но и нарушением сознания и/или поведения в течение более 6 часов, а также Появлением медленных волн на ЭЭГ. Наблюдается намного реже, чем изолированные ^афебрильные судороги.

Энцефалит в поствакцинальном периоде наблюдается чрезвычайно редко (1:250-

°" тыс. доз вакцины), обычно речь идет о заболевании в первые несколько дней после

Рививки, протекающем с гипертермией, рвотой, судорогами, потерей сознания, гипер-

^Инезами, развитием автоматизмов, парезов, других очаговых симптомов, обычно с

ТУбыми остаточными явлениями. Сейчас эти случаи расшифровываются как имеющие

^НУЮ этиологию; в случаях энцефалита в поствакцинальном периоде речь идет о забо-

^Ваниях ЦНС (инфекционный менингоэнцефалит, наследственная лейкодистрофия и

т.п.), начальные проявления которых совпали по времени с вакцинацией. Из 6 сообщ_е, ний об энцефалитах, поступивших в 1997-2002 гг. оказались 3 случая подтвержденного вирусного энцефалита, 1 случай пневмонии с отеком мозга, 1 случай вегето-сосудистой дистонии гипертонического типа (после АДС-М у взрослого), 1 случай рассеянного энцефаломиелита (после АДС-М у взрослого). Подробнее - см. Главу 5.

Последующая вакцинация в случае развития сильной реакции или осложнения на АКДС проводится препаратами анатоксинов или бесклеточной коклюшной вакциной, хотя, как показали современные исследования, повторение сильной реакции и на АКДС- большая редкость. При отсутствии бесклеточной вакцины в случае, если ребе­нок дал сильную реакцию на 2 введение АКДС, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным, если ребенок получил одну прививку, вакцинацию продолжают АДС, который вводят однократно, не ранее, чем через 3 мес. В обоих слу­чаях первую ревакцинацию проводят АДС через 12 мес. после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС через 12-18 мес.

Противопоказания и прививки детей с хроническими заболеваниями

Противопоказаниями к введению АКДС, кроме сильных реакций и осложне­ний, являются прогрессирующие заболева­ния нервной системы и афебрильные судо­роги в анамнезе; этих детей прививают АДС или вакцинами с бесклеточным коклюш­ным компонентом. Противопоказания для последних - гиперчувствительность к ком­понентам вакцины, сильные реакции после предыдущего введения. В первые месяцы жизни приходится иметь дело, в основном, с аллергической и неврологической патоло-

гией, что освещено в главе 4. Детей, родившихся с весом менее 2 кг, прививают при нормальном развитии; отставание в весе по сравнению с доношенными сверстниками не является основанием к отсрочке. Стабильные аллергические проявления (локализо­ванные кожные проявления, скрытый или умеренный бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответст­вующей терапии. Детей с не прогрессирующей неврологической патологией прививают по возрасту, в сомнительных случаях прививку откладывают до выяснения характера процесса. Детям, имевшим ранее фебрильные судороги, прививки проводят на фоне жаропонижающих.

Постэкспозиционная профилактика

Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применить iW муноглобулин человека нормальный - двукратно с интервалом 24 ч в разовой дозе 3 м" в возможно более ранние сроки после контакта с больным.

Более эффективна химиопрофилактика эритромицином (40-50 мг/кг/сут) или иным макрсшидом в возрастных дозах в течение 14 дней; у новорожденных следует приме-доть 16-членные макролиды (Макропен, Спирамицин, Вильпрафен), т.к. эритромицин (rfoxcsr вызвать у них развития пилоростеноза.

Вакцинопрофилактика контактным не привитым детям не проводится, т.к. для вы­работки иммунитета требуется введение 3 доз вакцины. Контактным частично вакци­нированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес. назад, целесообразно провести ревакцинацию.

2.6 Полиомиелит

Глобальная задача, поставленная ВОЗ - человечество должно войти в третье тыся­челетие новой эры без полиомиелита - выполнена частично, поскольку и в 2006 г. име­лись страны, где дикий полиовирус продолжал циркулировать. Тем не менее, полиови-рус 2-го типа не регистрируется с октября 1999 г., а полиовирус 3 типа в 2005 г цирку­лировал в весьма ограниченных районах только в 4 странах. Наибольшая проблема состоит в том, что после прекращения вакцинации (под влиянием шаманов) в некото­рых северных штатах Нигерии в 2003-2004 гг. дикий полиовирус 1-го типа был вновь занесен в 18 стран. Еще в 4 страны он был занесен из Индии, где еще не удалось пре­кратить его циркуляцию. Правда, на начало 2-го квартала 2006 г. в 14 странах из 22 с циркуляцией вируса 1-го типа новых случаев заболевания не было в течение 6 месяцев и более, так что они фактически свободны от полиомиелита. Циркуляция дикого вируса в 2006 г. продолжается в Индии (490 случаев за 9 мес.), Пакистане (28), Нигерии (938) и Афганистане (29), где она не прекращалась с начала проведения кампании. Поскольку пока возможность заноса дикого вируса сохраняется, охват прививками населения должен поддерживаться на самом высоком уровне [22].

Вакцинация после завершения ликвидации полиомиелита

В России полиомиелит, вызванный диким вирусом, не регистрируется с 1997 г. [23J. Основная проблема после ликвидации полиомиелита в мире - отмена вакцинации. По­мимо опасности непреднамеренного внесения вирусов во внешнюю среду из лаборато­рий и мест производства ИПВ или их использования с целью биотерроризма, сущест­венным ограничением является риск вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАП) при применении ОПВ: по первоначальным подсчетам ВОЗ частота ВАП составляет от!-2 400 000 до 1:3 500 000 вакцинаций, так что в мире ежегодно возникает 250-500 та­ких случаев [22]. Наши данные показывают, что частота ВАП у реципиентов намного выщ_е - порядка 1:113 000 первых доз [6]. Именно борьба с ВАП заставила многие раз-^виты_е страны перейти на ИПВ.

Не менее важным соображением является способность вакцинных вирусов восста-

эвливать патогенные и вирулентные свойства (ревертировать) при пассаже через ки-

чник и циркулировать среди населения в популяциях с недостаточно высоким охва-

^т°^м вакцинацией ОПВ (cVDPV). И если раньше заболевания, вызванные такими виру-

^ми, считались редкостью, то сейчас правильнее говорить о закономерностях, которые

Ыявлены в последнее время [24]. В 2000-2005 гг. зафиксировано 6 таких вспышек в

^гионах с низким охватом вакцинацией, т.е. в ситуации, которая будет иметь место

после отмены вакцинации во всем мире. Очевидно, что штаммы-ревертанты могут воз никать повторно и циркулировать длительно, достигая не полно вакцинированные группы населения через эпидемиологическую цепочку. Они могут вызывать вспыщ^ параллельно с диким вирусом, как это было в Индонезии.

В России случай ВАП у иммунокомпетентного ребенка был вызван гибридом вац, цинных вирусов 1 и 2 типа с повышающими вирулентность мутациями [25]. Через 5 ле? после прекращения использования ОПВ в Канаде и Минессоте (США) в избегающей вакцинации общине был найден cVDPV; предполагается, что дивергенция с вакцинныц, вирусом произошла 1-2 года назад [26]. В Китае наблюдали вспышку в отдаленной местности [27]. Это показывает, что ревертантые вирусы появляются и в странах с на­дежными вакцинальными программами.

После отмены вакцинации вакцинный вирус может сохраняться длительно у имму-нодефицитных лиц (iVDPV), что также создает угрозу вспышек. С 1961 по 2005 гг. ВОЗ были зарегистрированы 28 таких лиц, из них 6 выделяли вакцинный вирус более 5 лет, а 2 продолжают выделять его по настоящее время.

Анализ возможностей после ликвидации полиомиелита позволил ВОЗ однозначно высказаться против продолжения применения ОПВ при условии одновременного ее прекращения. Хотя такая тактика оставляет детское население не иммунным к полио­миелиту, в т.ч. к возможным вспышкам, связанным с вакцинными «ревертантами», ВОЗ оценивает длительность периода значимого риска подобных вспышек в 3-5 лет. Как показал опыт, вспышки могут быть сравнительно легко локализованы и ликвиди­рованы, особенно с использованием моновалентных вакцин (мОПВ), запас которых сейчас создается ВОЗ. Эти вакцины более иммуногены и не несут риска выделения вакцинных вирусов другого типа. К настоящему времени в 12 странах использовано более 500 млн. цсамОПВ! и более 10 млн. цозмОПВЗ с хорошими результатами.

Табл. 2.13 Вакцины против полиомиелита, зарегистрированные в России

ВОЗ не считает целесообразным после прекращения применения ОПВ переход на рутинное применение ИПВ в странах, где нет лабораторий и производств, связанных с диким или вакцинным вирусом. Но в странах, где они есть, применение ИПВ вполне оправдано. Многие развитые страны уже перешли на ИПВ, имея в виду, прежде всего-снижение риска ВАП. Такой переход возможен как сразу, так и через период последо­вательного применения ИПВ-ОПВ. Опасения в отношении повышения риска ВАП прИ последовательных схемах были развеяны недавним исследованием, в котором не было

• еЧ° У^{силения} интенсивности реверсии вакцинных штаммов при последовательной ^наИД_е вакцинации [28]. Это подтвердило эпидемиологические данные США, Белорус-°^Хе ряда Других стран: последовательная схема практически ликвидирует ВАП среди ^СЙИ'_пиентов и не повышает риска ВАП среди контактов [29].

Р^еЦд россии необходимость такого шага признана на федеральном уровне: уже выде-_ы средства для закупки ИПВ (450 000 доз), которые будут вводиться согласно пока-^леН _м приведенным ниже. К сожалению, в Приказе МЗ и СР N27 от 17.01.06 не упо-^заН _ется последовательная схема вакцинации, но при наличии возможностей она ^МИ _не оправдана: 1-2 первые прививки ИПВ, остальные дозы - ОПВ.

Препараты и показания

Характеристика вакцин дана в Табл. 2.13. ОПВ применяется для календарной вак­цинации, ИПВ² применяется у:

, детей раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состоя­ния (частые гнойные заболевания);. ВИЧ- инфицированных детей или рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей;

• больных с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию;

• детей, находящихся на 2 этапе выхаживания и достигших 3 - месячного возраста;

• воспитанников домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья);

• детей из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями.

Оправдано использование ИПВ для прививки по последовательной схеме здоровых детей: для 1-й (или 1-й и 2-й) вакцинации используют ИПВ, а для последующих - ОПВ. Не вакцинированные взрослые подлежат прививке ОПВ только при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда).

Сроки, дозы и методы вакцинации

Прививки начинают с возраста 3-месяцев трехкратно с интервалом 6 недель; ревак­цинация - в 18 и 20 мес., а также в 14 лет. Если интервалы между первыми 3 прививка­ми были значительно удлинены, интервал между 3-й и 4-й прививками может быть сокращен до 3 мес. В эндемичных зонах ОПВ-0 вводят новорожденным для их защиты ^в первые месяцы жизни; эта доза не идет в счет курса первичной серии. Доза ОПВ оте­чественного производства - 4 капли (0,2 мл) вакцины на прием (техника вакцинации -^см. Главу 1). Вскрытый флакон следует использовать в течение 2 рабочих дней (при условии хранения при температуре 4-8°, плотно закрытом капельницей или резиновой "Робкой). ИПВ вводится трехкратно с теми же интервалами, что ОПВ. Обе вакцины сочетаются со всеми другими вакцинами.

-----------__________________

^ФеДеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия ^Ловека. «Иммунизация детей инактивированной полиомиелитной вакциной ПВ)».Методические рекомендации. Москва 2006

Иммунитет

ОПВ моделирует инфекционный процесс и формирует длительный иммунитет _к вирусу полиомиелита 3 типов - как гуморальный, так и местный - у 90-95% привить^ уже после первой вакцинации. Прививка в периоде новорожденности дает заметное, ц₀ кратковременное нарастание титров антител. Необходимость повторных прививок обу. словлена возможной интерференцией между 3 типами вакцинных вирусов и, как след. ствие, недостаточным иммунным ответом на один из них. Первичный курс ИПВ фор. мирует системный иммунитет у 96-100% привитых после 3 инъекций; ИПВ имеет пре-имущества перед ОПВ в показателях иммуногенности к полиовирусам 1 и 3 типов.

Прививочные реакции и осложнения