ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК ЛИЦАМ ОСОБЫХ

ГРУПП

4.1 Противопоказания к вакцинации

Современные вакцины конструируются таким образом, чтобы их можно было ис­пользовать у подавляющего большинства детей и взрослых без каких-либо предвари­тельных исследований или анализов. К каждой вакцине есть, однако, некоторое число противопоказаний, неукоснительное соблюдение которых обеспечивает максимальную эффективность и безопасность вакцинопрофилактики. Перечень противопоказаний определяется МЗ и СР РФ и публикуется с Национальным календарем прививок и дру­гими руководящими материалами'.

За последние 20 лет список противопоказаний к вакцинации был сокращен (Табл. 4.1), что стало возможным благодаря повышению качества вакцин и расширению зна­ний о причинах осложнений. Из списка исключено большинство хронических болез­ней, которые ранее рассматривались как противопоказания; оставлены лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития осложнений, их учет - важнейший фактор снижения частоты последних. Расширенное толкование противопоказаний недопусти­мо, т.к. это ведет к росту числа необоснованных медицинских отводов; такой подход в СССР в 80-х годах привел к снижению охвата всеми прививками и закончился эпиде­мией дифтерии и ростом заболеваемости другими управляемыми инфекциями.

О высоком качестве современных вакцин говорит то, что несмотря на повышение охвата прививками мы наблюдаем сокращение частоты тяжелых реакций и осложне­ний. Рациональная тактика проведения прививок детям с хронической патологией (см. следующий раздел) позволила повысить охват без каких-либо последствий. Основная часть поствакцинальных реакций носит характер индивидуальных, которые невозмож­но предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. Чаще всего наблюдаются нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также состояния, не свя­занные с вакцинацией (см. Главу 5).

Наличие противопоказания не означает, что у прививаемого обязательно возникнет осложнение. Однако, противопоказания защищают медицинского работника от воз­можных обвинений. Так, противопоказаны прививки лиц с острыми заболеваниями, хотя при их проведении (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не повыша­йся; но прививка у них чревата тем, что именно ее обвинят в развитии осложнения ^Заболевания или его неблагоприятном исходе. По той же причине нежелательна вакци-

i

Медицинские противопоказания и проведение профилактических прививок "4>епаратами национального календаря прививок. Методические указания 3.3.1.1095-02. °^сУдарственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской ^еДерации. Минздрав России. М. 2002.

Пособие для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакцина-^И», МЗ и СР РФ, 2005 г.

Пособие для врачей «Вакцинация детей, инфицированных микобактериями тубер-^Леза», МЗ и СР РФ, 2005 г.

нация беременных, хотя ее тератогенное влияние не доказано; с вакцинацией мо>к_Но связать осложнение беременности или рождение дефектного ребенка.

Табл. 4.1. Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок Национального Календаря иммунопрофилактики *

* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболе­ваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

4L2 Тактика вакцинации при наличии противопоказаний

Наличие противопоказаний не исключает возможности использовать альтернатив­ный препарат и вакцины, к которым нет противопоказаний.

Реакции на предыдущие дозы вакцины.

к

Повторно вакцину, вызвавшую сильную реакцию или осложнение, не вводят сильным реакциями относят температуру 40,0° и выше и местную реакцию 8 см в дИ^а метре и более. Если возникновение таких реакций связано с введением АКДС, хотя он повторяются редко, последующую вакцинацию проводят АДС на фоне преднизо^ внутрь (1,5-2 мг/кг/сут - 1 день до и 2-3 дня после вакцинации) или бесклеточной ва циной. Так же по эпидпоказаниям завершают вакцинацию АДС или АДС-М де^тЯ> давшим реакции на эти вакцины. Повторно АКДС детям, давшим фебрильные судор°^г вводят на фоне жаропонижающих.

Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как обычч Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах ^а тибиотики или яичный белок, последующее введение этих и сходных по составу ^ва

_н (например, ЖПВ и ЖКВ) противопоказано. Описано повторное развитие тромбо-^u _топении на введение коревой моновакцины (после MMR), что заставляет с осторож-остью относиться к повторным прививкам живыми вакцинами таких лиц.

вакцинация лиц с иммунодефицитом

Для лиц с дефектами иммунитета опасность представляют живые вакцины: в усло-_иях сниженного иммунного ответа аттенуированный штамм способен вызвать заболе-_ание. Согласно классификации ВОЗ различают следующие виды иммунодефицитов:

• первичные (наследственные);

• иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в ос­новном, лимфопролиферативными и онкологическими);

• лекарственную и радиационную иммуносупрессию;

• приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Диагноз иммунодефицита - клинический, хотя и требующий лабораторного под­тверждения. Он должен быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактери­альными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. У детей без таких про­явлений - только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. диагноз иммунодефи­цита безоснователен, такие дети прививаются как обычно. Получившие распростране­ние в России термины «вторичный иммунодефицит», «снижение реактивности» и т.п., подразумевающие обычно состояния после перенесенной инфекции, не могут считать­ся эквивалентом иммунодефицитного состояния; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.

Лабораторное подтверждение диагноза «иммунодефицит» базируется на выявлении иммунологических показателей, находящихся вне диапазона их нормы (достаточно широкого) Поэтому проведение у ребенка, не имеющего соответствующей клиниче­ской картины, иммунологического исследования обычно выявляет отклонения «показа­телей иммунного статуса», не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. Такие изменения не могут сами по себе служить пово­дом для отказа от вакцинации. Колебания уровней иммуноглобулинов и численности '-клеток, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, активности фагоцито­за и т. д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не дости­гая пороговых уровней и не сопровождаясь соответствующими клиническими проявле­ниями Эти находки не дают права на диагноз иммунодефицита, их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма дина­мичных иммунологических параметров во время болезни. Огромные траты на произ-^в°Дство иммунограмм у детей без клинических проявлений иммунодефицита не оправ-^ЧанЬ1, а «глубокомысленные» заключения по ним сродни гороскопам астрологов.

Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом. У больных с иммуноде­фицитом полностью безопасны инактивированные вакцины. Живые вакцины в прин­те противопоказаны, хотя ВИЧ-инфицированным их вводят (Табл. 4.2.).

Первичные иммунодефицитные состояния. Повышенный риск осложнений для

^Их больных доказан в отношении живых вакцин Это вакцино-ассоциированный по-

_с °^миелит (ВАП) при применении ОПВ и энцефалит в ответ на коревую вакцину у лиц

у. ^а~ ^и гипогаммаглобулинемией, генерализованный БЦЖ-ит и БЦЖ-остеит у детей с

^бинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болез-

ц ^И Дефектами в системе интерферона и интерлейкина 12. Клинические проявления

_8о ^Учодефицита отсутствуют у новорожденных, когда вводят БЦЖ, а чаще всего и к

Р^&сту 3 месяцев, когда вводят ОПВ (это связано с компенсацией материнскими IgG

недостаточности собственных иммуноглобулинов); по этой причине поголовное иссд дование детей первых месяцев на наличие иммунодефицита не информативно, _Да практически нереально.

Табл. 4.2. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) и требующими отсрочки введения ОПВ до верификации диагноза (или замены на ИПВ), являются:

• тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;

• парапроктит, аноректальный свищ;

• наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;

• пневмоцистная пневмония;

• упорная экзема, в т.ч. себорейная;

• тромбоцитопения;

• наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуногл" булинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя ° одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный " мунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Д оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулин" ₍(у вакцинированных БЦЖ) и кандидином - выпадение отрицательных проб тре^У дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подт'⁶' ждают пробой с тетразолием синим или аналогичными. _|(

БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признак* иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.

д_ля защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с _яьными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают замести-пьную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными кдинами, в т. ч. на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку _ногие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров ан-_тел по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при еобходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутст-„<«гг V детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.

Транзиторная гипогаммаглобули-немия. Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно про­ходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинами, а после нормализации уровней иммуноглобули­нов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. БЦЖ эти дети переносят обычно.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит и иммуносупрессив-ная терапия. Иммунный ответ подав­лен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, в несколько мень­шей степени при ряде солидных опухо­лей, что является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуно-супрессивную терапию. Хотя введение им убитых вакцин в остром периоде не проти­вопоказано, иммунный ответ на ряд вакцин бывает снижен: ^ На дифтерийный и столбнячный анатоксина ответ хороший (на бустерную дозу),

хуже на первичную серию.

^ Haemophilus influenzae типа b вакцина вызывает хороший ответ. ^ Ответ на Гриппол не снижается, но в дошкольном возрасте требуется 2 дозы [51]. ' Гепатитная В вакцина - иммунный ответ крайне слабый.

По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели

°^сле окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины

^в°Дят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.

У детей с остром лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или

°^ясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседей

Палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять

Г/икловир, возможно также применить в/в иммуноглобулин человека. Надежнее защи-

Достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она

^Дотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У

^евцщх ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясы-

jj°uiero лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддер-

0*^аЮщей терапии при числе лимфоцитов более 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100

^в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов

костного мозга и солидных органов. К сожалению, вакцина в России все еще лиц_еНЗ|) руется, что стоит жизни многим детям.

У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотрансфу_3йя ми. В настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществля^ путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активу иммунизацией на более поздней стадии лечения.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше пра_В(| лам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульны_ми микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а в возрасте стар_Ше

2 лет - вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакц_и. нацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или чер_ез

3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией,имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Иммуносупрессия снижает уровни антител к ряду инфекций (Табл. 4.3), поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (как детей, так и взрослых) против дифтерии и столбняка (или ревакцинация), кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паро­тита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не ме­нее чем через 6 мес., живыми вакцинами - через 2 года двукратно (интервал 1 мес.)

Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом и иммуносу-прессией ввиду возможного снижения иммунного ответа рекомендуется проводить путем определения титров соответствующих антител.

Кортикостероидная терапия

Стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании вы­соких доз (преднизалон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом > 10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровле­нии, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стеро­идные препараты в виде:

=> кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах;

=> курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизалона) дозах; => длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизалона через день); => заместительной терапии в низких (физиологических) дозах; => местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

ВИЧ-инфекция

Основным путем инфицирования детей ВИЧ является перинатальный, однако пр современной терапии ВИЧ-инфицированных беременных инфицируется не более -^ 10% новорожденных. Поскольку новорожденные, вне зависимости от того, инфиийР^ ваны они или нет, имеют в крови материнские антитела к ВИЧ, которые могут сохр няться в течение 18 месяцев, диагноз ВИЧ-инфекции до этого возраста выставляется основании выявления в крови вируса или его антигена р24. Таким образом, дети В инфицированной матери для проводящего вакцинацию представляют собой одну г ^ рогенную группу, что ставит ряд существенных проблем, в частности, безопасное? эффективность разных вакцин у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (по МКБ р. а также эффективность вакцинации не зараженных ВИЧ детей (по МКБ R75), развй

_мунной системы которых, хотя бы теоретически, могло пострадать в организме "йЧ-инфицированной матери.

При проведении вакцинации детей с доказанной ВИЧ-инфекцией учитывают их "Иинико-имунологические категории согласно Табл. 4.4 и 4.5: N1, N2, N3, Al, A2, "...Cl, C2, СЗ; при не подтвержденном ВИЧ-статусе ребенка используют букву Е ^ПеРед классификацией (например, ЕА2 или ЕВ1 и т.д.).

Убитые вакцины как детям ВИЧ-инфицированных матерей в целом, так и с дека­дной ВИЧ-инфекцией (В23) безопасны, число побочных явлений не отличается от Нового в контрольной группе. Их иммунный ответ на ИПВ, дифтерийный и, особен-> столбнячный анатоксины мало отличаются от таковых у детей не инфицированных **Ч матерей [64]. Иммунный ответ на ВГВ у инфицированных ВИЧ детей может быть ^и*ен: даже в дозе 20 мкг по схеме 0-1-6 не дала защитных уровней антител у 22% Фицированных ВИЧ детей. Таким образом, АКДС и ВГВ должны вводиться всем "М ВИЧ-инфицированных матерей в календарные сроки вне зависимости от тяжести ^инических проявлений и иммунологической классификации.

Чпл календарных прививок настоятельно рекомендуется проведение активной

^Филактики Хнб (начиная с возраста 3 мес.) и пневмококковой инфекции (после 2

р_е- Ответ на вакцину Акт-Хиб у инфицированных и не инфицированных детей мате-

^с ВИЧ не отличался от такового в контроле. Антитела к пневмококковым полиса-

харидам у ВИЧ-инфицированных были исходно повышены (видимо, за счет больц.. заболеваемости), после введения Пневмо 23 их титр повысился у 81% детей (у неинф,)¹ цированных - 91%, в контроле - у 89%), хотя и в меньшей степени, чем в других гру пах [64].

В ответ на гриппозную вакцину инфицированные ВИЧ дети вырабатывают антит_е ла столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у ц_и несколько ниже.

Иммунизация живыми вакцинами.Хотя ВОЗ и не ставит такого требования, дл инфицированных ВИЧ лиц Приказ МЗ и СР от 17.01.06 №27 требует использовать только ИПВ (см. выше). Опыт использования ОПВ, однако, показал полную ее безо. пасность у детей ВИЧ-инфицированных матерей - случаев ВАП не было зарегистрир0. вано ни при наблюдении за привитыми [64], ни в порядке эпиднадзора за ОВП. Часто-та сероконверсии ко всем 3 типам вируса в обеих группах (R75 и В23) была высокой (92-100%), однако средне-геометрические титры у ВИЧ-инфицированных (В23) были ниже, особенно к вирусу типа 2. После введения ОПВ выявлялись боле высокие титры антител, чем после введения ИПВ.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация против кори, а также про­тив краснухи и эпидемического паротита; их безопасность была подтверждена отсутст­вием серьезных побочных реакций. Однако, частота сероконверсии у инфицированных ВИЧ детей составила всего 68%, титры антител были значительно ниже, чем в контро­ле и утрачивались через 6 мес. [64]. Сниженный иммунный ответ на ЖАВ явился осно ванием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели) с целью уменьшения числа серонегативных, хотя повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации, ЖКВ противопоказана детям с умеренной и тяжелой иммуносупрессией, а также клинической категорией С (Табл. 4.4, 4.5).

Частота сероконверсии после введения краснушной вакцины мало отличается от таковой у не инфицированных, но уровни антител у них ниже. Дети категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину ветряной оспы и дают адекватный иммунный ответ.

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста изредка вызывает генерали зованное поражение, что заставило ранее МЗ РФ запретить ее введения всем детям, чьи матери инфицированы ВИЧ. Однако, в целом, вакцинация детей ВИЧ-инфицированны\ матерей проходит гладко [64]. С учетом высокой частоты туберкулеза у ВИЧ-инфицированных взрослых пребывание не получивших БЦЖ детей в таких семьях -реальная угроза заражения, так что БЦЖ детям ВИЧ-инфицированных матерей пр» рождении необходима. Соответствующие предложения рассматриваются МЗ и СР Р*

Опасения о том, что введение вакцин может обострить течение ВИЧ-инфекции' неблагоприятно повлиять на иммунный статус оказались напрасными: ни количеств CD4+ клеток, ни обилие вируса в крови больных до и после введения вакцин (корс^в° АКДС, ОПВ, ИПВ) значимо не отличались, что лишний раз указывает на безвредн°^с вакцинации [64].

Беременность

В идеале к моменту наступления беременности женщина должна быть полное"¹ ^ вакцинирована. Введение живых вакцин беременным противопоказано: хотя Р ^ для плода не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с вро*¹¹ ^ ным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. Вакцинир⁰⁸^ беременную следует лишь в особых случаях, например, при предстоящем перее³'¹

демичную зону или при контакте с управляемой инфекцией, к которой женщина не

^нна. При этом следует придерживаться следующих правил:

в случае контакта с корью профилактика проводится иммуноглобулином;, в случае введения краснушной вакцины женщине, не знавшей о беременности, ее прерывание не проводится;

, вакцинацию против желтой лихорадки проводят только по эпидпоказаниям не

-_анее 4-го месяца беременности;

, АДС-М может быть введен при контакте с больным дифтерией;

, вакцинация против гриппа проводится сплит- или субъединичными вакцинами;

₍ вакцинация против бешенства проводится в обычном порядке;

. вакцинации против гепатита В не противопоказана.

Вакцинация беременных против столбняка рекомендуется ВОЗ как метод предот­вращения столбняка новорожденных в развивающихся странах. В России (Приказ МЗ рф №174 от 17.05.99) противопоказано в первой половине беременности введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС.

Противопоказания для введения БЦЖ

См. раздел 2.1.

Противопоказания для коклюшного компонента (АКДС)

У детей с прогрессирующими заболеваниями нервной системы повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог), поэтому АКДС заменяется на бесклеточную вакцину или АДС. Противопоказанием являются и афебрильные судороги в анамнезе; эти дети должны обследоваться для выявления эпилепсии, прививки проводят им после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии.

Противопоказания к введению живых вирусных вакцин

Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллер­гическими реакциями на аминогликозиды,о чем следует осведомиться перед прове­дением прививки, несмотря на редкость этих реакций. Зарубежные препараты коревой и паротитной вакцин (а также тривакцины) готовятся на культурах клеток куриных эмбрионов, и поэтому их не вводят лицам с анафилактическими реакциями на ку-риный белок (немедленная шоковая реакция или отек тканей лица и гортани). Отече­ственные коревая и паротитная вакцины готовятся на яйцах японских перепелов, пере­крестные реакции с куриным белком редки, хотя и возможны.

противопоказания к введению вакцин против гепатита В

ВГВ готовятся в культуре дрожжей, антигены которых, несмотря на тщательную чистку, могут вызвать анафилактическую реакцию у отдельных лиц с сенсибилизаци-

^к пекарским дрожжам; их выявление несложно - это лица, у которых хлеб и другие ^Держащие дрожжи продукты вызывают аллергические реакции.

Хотя рядом убедительных исследований было доказано отсутствие связи между ^кЦинацией против гепатита В и развитием рассеянного склероза, не исключено, что

Дение вакцины может обострить латентно текущее заболевание, о чем говорится в

Явлениях к вакцине некоторых фирм-производителей.

Острые заболевания

Лицам с острыми заболеваниями плановую вакцинацию обычно возможно провест_и через 2-4 недели после выздоровления. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных забо леваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Рещ_е ние о проведении вакцинации лечащий врач базирует на оценке состояния больного при котором возникновение осложнений маловероятно. По эпидпоказаниям допускает ся введение АДС или АДС-М, ЖКВ, ВГВ лицам с нетяжелыми заболеваниями (ОРВЦ _с температурой до 38°, нетяжелая диарея, пиодермия и пр.). Оправдан такой подход _и когда не гарантирована повторная явка для вакцинации после болезни. Введение Oflfi детям с диареей не противопоказано, но с учетом возможного снижения ее приживае­мости в кишечнике, дозу ОПВ желательно повторить.

Перенесших менингококковый менингит и другие тяжелые заболевания нервной системы прививают через более длительные интервалы (до 6 месяцев от начала болез­ни) после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствие (Приложение 4 к Приказу МЗ РФ №375).

Хронические болезни

Плановая вакцинация лиц с обострением хронической болезни проводится в пе­риоде ремиссии - полной или максимально достижимой, в том числе, на фоне поддер­живающего лечения (кроме активного иммуносупрессивного). Маркером возможности проведения вакцинации может быть гладкое течение у больного ОРВИ. По эпидпока­заниям прививают и на фоне активной терапии - сопоставив риск возможного ослож­нения вакцинации и возможной инфекции.

Ложные противопоказания

На практике нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей, не имею­щих каких-либо противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», аллергия и анемии. Отказ родителей, хотя на него и ссылаются, имеет место менее чем в 1% случаев, дай он может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой.

Наиболее часто встречающиеся ложные противопоказания приведены в Табл. 4.6. Они включают как «мнимую патологию» - «дисбактериоз», «перинатальную энцефало­патию», «тимомегалию» (описываемые ниже), так и состояния, требующие выбора оптимального срока прививок (см. следующий раздел).

Табл. 4.6. Ложные противопоказания к проведению прививок

«Перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) как диагноз исключен новой классифи­кацией, обозначавшаяся им патология ЦНС должна обозначаться конкретными терми­нами. Острый период этих форм заканчивается в течение 1-го месяца жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточных расстройства - в 70-g5% случаев в виде небольшой мышечной дистонии, запаздывания становления психи­ческих и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования, беспокой­ства (чаще всего связанного с коликами), симптома Грефе (вариант нормы) или тремора подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП нередко имеют 80-90% всех детей 1-го года на участке поликлиники!

Таких детей следует прививать в срок, в случае неясности невропатолог должен подтвердить отсутствие прогрессирования заболевания, что дает педиатру основание привить ребенка; отвод может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС.

Анемия алиментарного генеза, не может быть причиной отвода от прививки; после нее ребенку назначают препарат железа. Тяжелая анемия требует выяснения ее причи­ны с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации.

Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В других случаях этот диагноз не правомочен: нарушение биоценоза кишечника вторич­но, оно возникает при кишечной инфекции, синдроме раздражимой кишки, неперено­симости пищевых продуктов, нарушении всасывания лактозы. Анализы «на дисбакте­риоз» в этих случаях не нужны, т.к. мешают выяснению истинной причины расстрой­ства и его лечению; к тому же они дорогие. В любом случае наличие отклонений мик­робной флоры кала от «нормы» - не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.

Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно, оно -либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии. Такие дети нормально отвечают на прививку.

Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными, гомеопа­тическими и т.п. средствами) само по себе - не повод для отвода от прививок.

Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаля­ций не вызывает иммуносупрессии и не препятствует вакцинации (см. выше).

Мазь Элидел (1% пимекролимус) не влияет на иммунный ответ и риск реакций.

Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях в отсутствии активных их про­явлений - не повод для отвода, эти дети вакцинируются в обычном порядке.

Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родствен­ников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, как и смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от приви­вок. Однако наличие в семье больного с иммунодефицитом требует введения ИПВ вме­сто ОПВ и обследования новорожденного до введения ему БЦЖ (см. выше).

4-3 Управляемые инфекции у лиц с хроническими болезнями

Хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопоказа­ние к прививкам, что связывали, в основном, с теоретическими соображениями о воз­можном неблагоприятном их влиянии на «реактивность» организма; мнение о том, что вакцинация - это серьезное иммунологическое вмешательство, «исповедуется» многи­ми и сейчас. Однако еще в 1968 г. С.Д. Носов писал: «В списках противопоказаний, Приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпи-Ризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность противопоказаний подчас

вызывает сомнения» и далее: «...различные заболевания и патологические состоянц... могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против которой прц вивка, как противопоказанная, не проводилась» [65].

Сейчас хронические болезни перестали рассматривать как противопоказания. Более того, именно их наличие стало показанием для некоторых прививок. Оказалось, _ЧТо вакцинация не обостряет хронические заболевания, а повышение риска осложнений доказано лишь для небольшого круга болезней. Данные о безопасности прививок у больных-хроников в развитых странах накапливались медленно, ускорила процесс РГЩ ВОЗ в развивающихся странах. Ниже приводятся некоторые из этих данных; библио­графию читатель найдет в посвященном этой теме издании [66].

Корь течет особенно тяжело у детей с расстройствами питания - в развивающихся странах летальность среди детей 0-5 лет достигала 16,2%, а в возрасте 0-9 месяцев -24%. Корь обостряет туберкулезную инфекцию, бронхиальную астму, сердечную пато­логию, вызывая сердечную недостаточность. У больных рахитом корь часто осложня­ется пневмонией. Во время недавней вспышки кори в Филадельфии в группе религиоз­ного меньшинства из 486 заболевших детей умерло 6 (летальность 1,2%), 3 из них страдали хроническим заболеванием. Корь у детей на иммуносупрессии вызывает эн­цефалит или развитие изменений, манифестирующихся на ЭЭГ через 6 мес. и позже. В 3% всех случаев кори впервые выявляются судороги на органической почве.

Инфекционный паротит у больных диабетом нередко ведет к прогрессированию, а у больных на иммуносупрессии - к таким осложнениям, как увеит.

Летальность при дифтерии повышается у больных-хроников - до 31% во время вспышки в интернате для детей с патологией ЦНС в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. Наличие аллергии - фактор риска при введении противодифтерийной сыворотки.

Коклюш - серьезная угроза для детей с хронической патологией. В Италии в 90-х годах (при 40%-ном охвате прививками) коклюшем в течение первых 5 лет жизни бо­лели более 25% детей, умирал 1 из 850 заболевших, в основном при наличии хрониче­ской патологии. В ФРГ за 1993-1996 гг. из 216 больных первого полугодия умерло 5 детей, из них 2 с хронической патологией. Коклюш особенно опасен для недоношен­ных, т.к. вызывает приступы апноэ; поэтому их прививают в большинстве стран в воз­расте 2 месяцев. Коклюш способствует обострению туберкулеза и муковисцидоза.

Частое (30%) появление IgE-антител к коклюшному токсину у перенесших коклюш детей объясняет высокую частоту у них атопии и астмы (19% по данным анкетирова­ния), тогда как у вакцинированных против коклюша детей частота астмы вдвое ниже.

Гепатит А существенно утяжеляет течение хронического гепатита и цирроза пече­ни, этих больных прививают от гепатита А, а с гепатитом С - и от гепатита В.

Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого грипп не оказал бы не­благоприятного влияния. У легочных больных грипп закономерно осложняется пневмо­нией (в 13%), сердечной недостаточностью с летальным исходом (в 2%). Грипп у детей с патологией ЦНС сопровождается расстройствами дыхания, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию, у больных диабетом - гипогликемическую кому. Обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33% случаев (для сравнения - после противогриппозной вакцинации - только в 5%). У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалици­ловую кислоту, грипп чреват развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея. Из 12 детей - реципиентов трансплантата, грипп В (через 0,5- 4,5 года после пересадки) вы­звал 3 случая его отторжение и 5 случаев поражения ЦНС.

Капсульные возбудители (пневмококк, Н. influenzae типа Ь, менингококк)

особо опасны для больных с аспленией (дефект образования IgM-антител). Высокий _Оиск пневмонии у лиц с аспленией (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20,5) и _ее тяжесть сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповиднокле-_точной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой _инфекции (6,9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.

Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С₃ и ряда последующих компонентов комплемента.

Приведенные данные показывают важность вакцинации хронически больных, осоз­нание этого медицинскими работниками позволит этим больным не только воспользо­ваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные ос­ложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.

4.4 Вакцинация лиц с хронической патологией и состояниями, требую­щими особого подхода

Педиатры нередко используют термины «вакцинация групп риска», «щадящая вак­цинация», что создает иллюзию опасности вакцин для детей с отклонениями в состоя­нии здоровья. Эти термины лучше не использовать, т.к. выделение таких групп заклю­чается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией, о выборе оптимального вре­мени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». А «под­готовка