Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, сосудистые шумы над железой

отсутствуют. Глазные симптомы: Греффе, Мебиуса, пучеглазие отсутствуют.

Развитие вторичных половых признаков соответствует возрасту и полу.

 

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения. ХПН 1 по Н.А. Лопаткину.

 

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Обязательные обследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Анализ крови на RW;

Анализ кала на яйца глистов;

ЭКГ.

Специальные обследования:

1.Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости;

2.Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, β-липопротеин, сахар крови, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ);

3.Протеинограмма;

4.Ионограмма;

5.Анализ мочи по Нечипоренко;

6.Анализ мочи по Зимницкому;

7.Ультразвуковое исследование почек;

8.Эхоэлектрокардиография;

9.Радиоизотопное сканирование почек.

 

 

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови от 5.09.2006г:

Эритроциты – 4,41 х 10¹²л

Лейкоциты – 12,6 х 10⁹/л

Гемоглобин – 133 г/л

Гематокрит – 40,7%

Палочкоядерные нейтрофилы – 5%

Сегментоядерные нейтрофилы – 54%

Лимфоциты – 29%

Моноциты – 5%

СОЭ – 19 мм/ч – ускорение СОЭ

 

Заключение: Лейкоцитоз, относительная анэозинофилия, ускорение СОЭ.

 

Общий анализ мочи от 5.09.2006г:

Цвет мутный, реакция кислая, удельный вес – 1015.

Белок – 2,96 г/л – протеинурия

Сахар – отр.

Кетоны – отр.

Лейкоциты – 1-2 в п/зр

Эритроциты – 8-10 в п/зр – микрогематурия

Гиалиновые цилиндры – 0-10 в п/зр

 

Анализ мочи по Нечипоренко от 5.09.2006г:

Эритроциты – 35.500 в 1 мл - ↑

Лейкоциты – 2.000 в 1 мл

Гиалиновые цилиндры - 0,5 х 10⁶/л

 

Биохимический анализ крови от 5.09.2006г:

Общий белок - 50 г/л - ↑

Глюкоза - 4,4 ммоль/л

Мочевина - 5,3 ммоль/л

Креатинин - 73 ммоль/л

Мочевая кислота - 344 ммоль/л

Холестерин - 9,13 ммоль/л - ↑

АСТ – 16

АЛТ – 15

Натрий - 134 ммоль/л

Калий - 4 ммоль/л

Хлор - 103,7 ммоль/л

Кальций - 2,5 ммоль/л

 

Заключение: Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.

 

Протеинограмма от 5.09.06 г:

Альбумины - 28,55 г/л

α1 - глобулины - 1,75 г/л

α2 - глобулины - 6,0 г/л

β – глобулины - 8,05 г/л ↑

γ – глобулины - 5,70 г/л ↓

А/Г = 1,33

 

Электрокардиография от 5.09.2006г:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС = 78 ударов в 1 минуту, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка.

 

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Хронический пиелонефрит: Особенности анамнеза: часто указания на мочекаменную болезнь, нарушения мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы. Особенности болей в поясничной области – выражены достаточно часто, как правило, односторонние, при поражении обеих почек – двусторонние. Характерны дизурические явления. Температура тела в периоде обострения значительно и закономерно повышена, нередко длительный субфебрилитет, ознобы. В общем анализе мочи характерны лейкоцитурия и бактериурия. Гематурия не характерна или выражена незначительно по сравнению с лейкоцитурией. В пробе по Нечипоренко преобладают лейкоциты. Реакция мочи щелочная, протеинурия выражена менее значительна. Отечный синдром малохарактерен, больших отеков не бывает. Состояние чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования – имеются признаки поражения, нередко мочекаменная болезнь.

 

“Маршевая” протеинурия наблюдается у здоровых лиц после бега и марш-броска на длинные дистанции. Белок в моче может появиться также после интенсивных физических нагрузок. “Маршевая” протеинурия и появление протеинурии после физических нагрузок связаны с распадом белка мышц (“миолизом”), что резко увеличивает содержание белка в крови и проникновение его в мочу. После прекращения ходьбы или физической нагрузки, после ночного отдыха протеинурия исчезает.

 

Туберкулез почки: указание в анамнезе на перенесенный туберкулез легких, периферических лимфоузлов, костей, суставов. В моче определяются микобактерии туберкулеза бактериоскопическими, бактериологическими и биологическими методами. Использование провокационного туберкулинового теста – подкожное введение туберкулина с последующей оценкой общей и местной реакции. Обнаружение характерных рентгенологических признаков на экскреторной пиелограмме (удлинение, укорочение, сужение или расширение, деформация, ампутация чашечек; обнаружение каверн). Обнаружение при цистоскопии специфических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (туберкулезные бугорки, язвы).

 

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения, нефротический синдром, ХПН 1 по Н.А. Лопаткину.

 

Сопутствующий: Артериальная гипертония, II стадия, степень 3, риск 4. ХСН IIа.

 

Обоснование диагноза: Основной диагноз выставлен на основании жалоб наобщую слабость, периодические отеки на ногах, тяжесть в поясничной области. На основании анамнеза заболевания: считает себя больным с 19 марта 2004 года, когда со слов больного после перенесенного ларингита (7 марта 2004 года) появились отеки на ногах, ухудшилось самочувствие больного, моча при мочеиспускании приобрела темный цвет, позднее отеки распространились выше, появился асцит, присоединилась одышка, возникли тянущие боли в пояснице сначала справа, в дальнейшем с обеих сторон, поправился с 86 кг до 110 кг. С этими жалобами обратился к терапевту по месту жительства, где сразу же был госпитализирован в стационар. В больнице провели курс лечения мочегонными препаратами, без эффекта. С диагнозом: Острый гломерулонефрит? В апреле 2004 года был направлен в отделение нефрологии ОКБ №1 для обследования и лечения. В отделении находился на стационарном лечении 2 месяца. Эффект от лечения положительный, отеки исчезли, улучшилось самочувствие больного. Был направлен на МСЭК, где получил II группу инвалидности. В 2004 году было 5 госпитализаций в стационар по поводу основного заболевания. С 2005 года начало подниматься артериальное давление, максимальные цифры составляли 190/130 мм рт. ст. Артериальную гипертензию корригировал эналаприлом, коринфаром-ретардом. В 2005 году госпитализировался в стационар 6 раз. С 27 марта 2006 года каждый месяц госпитализируется в отделение нефрологии ОКБ №1 для лечения и контроля пульс-терапии цитостатиком циклофосфаном 800 мг внутривенно на физрастворе однократно.

Поступил 4 сентября 2006 года в плановом порядке для проведения пульс-терапии циклофосфана. За период проведения в стационаре общая слабость и тяжесть в поясничной области исчезли, уменьшились отеки на ногах, цифры артериального давления на уровне 120-130/80 мм рт. ст. На основании анамнеза жизни: длительность заболевания 2 года. Основании объективного статуса: При осмотре выявляется пастозность голеней. Данных лабораторных методов исследования: В общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи цвет мутный, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

За смешанную форму хронического гломерулонефрита говорит наличие мочевого синдрома, артериальной гипертензии и отеки на нижних конечностях.

Нефротический синдром выставлен на основании данных пробы по Нечипоренко: значительная эритроцитурия – 35500 в 1 мл; гипопротеинемии и гиперхолестеринемии в биохимическом анализе крови; диспротеинемии в протеинограмме.

Артериальная гипертензия выставлена на основании жалоб на нестабильность цифр артериального давления; анамнеза заболевания – максимальные цифры АД до 190/130 мм рт. ст.; электрокардиографии – в заключении признаки гипертрофии левого желудочка.

 

11. План лечения:

1) Режим общий;

 

2) Диета № 10, Употребление соли не более 2-5 г/сут, белка 1г/кг;

 

3) Патогенетическое лечение:

- Глюкокортикоид преднизолон 15 мг/сут

- Пульс-терапия цитостатиком циклофосфаном 800 мг внутривенно на физ.растворе 0,9% 1 раз в 4 недели.

- Антикоагулянт гепарин 15 тысяч МЕ подкожно через 8 часов 6 недель

- Антиагрегант курантил 75 мг 2 р/сут. N 10 дней.

 

4) Симптоматическая терапия:

- Ингибитор АПФ – эналаприл 0,5 х 2 раза в день;

- Ингибитор кальциевых каналов – коринфар 10 мг х 3 раза в день

 

5) Мембраностабилизаторы:

- Витамин Е 0,1 г 1р/сут N 30 дней;

- Аскорутин по 1 таб. 3 раза в день N 30 дней

 

 

12. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:

Больной ХХХ, 50 лет находится на лечении в отделение нефрологии ОКБ №1 г. Тюмени с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения, нефротический синдром, ХПН 1 по Н.А. Лопаткину. Артериальная гипертония, II ст., ст.3, риск 4. Поступил в плановом порядке 4.09.2006 года для лечения и контроля пульс-терапии цитостатиком циклофосфаном. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, периодические отеки на ногах, тяжесть в поясничной области, нестабильность цифр артериального давления. В отделении проведены обследования: Общий анализ крови от 5.09.2006г: Эр. – 4,41 х 10¹²л, Лейкоциты – 12,6 х 10⁹/л, Hb – 133 г/л, Ht – 40,7%, П – 5%, С – 54%, Л – 29%, М – 5%, СОЭ – 19 мм/ч.

Общий анализ мочи от 5.09.2006г: Цвет мутный, реакция кислая, УВ – 1015, Белок – 2,96 г/л, Сахар – отр., Кетоны – отр., Лейкоциты – 1-2 в п/зр, Эр. – 8-10 в п/зр, Гиалиновые цилиндры – 0-10 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко от 5.09.2006г: Эр. – 35.500 в 1 мл,

Лейкоциты – 2.000 в 1 мл, Гиалиновые цилиндры - 0,5 х 10⁶/л. Биохимический анализ крови от 5.09.2006г: Общий белок - 50 г/л, Глюкоза - 4,4 ммоль/л, Мочевина - 5,3 ммоль/л, Креатинин - 73 ммоль/л, Мочевая кислота - 344 ммоль/л, Холестерин - 9,13 ммоль/л, АСТ – 16, АЛТ – 15, Натрий - 134 ммоль/л, Калий - 4 ммоль/л, Хлор - 103,7 ммоль/л, Кальций - 2,5 ммоль/л. Протеинограмма от 5.09.06 г: Альбумины - 28,55 г/л,

α 1 - глобулины - 1,75 г/л, α 2 – глобулины - 6,0 г/л, β – глобулины - 8,05 г/л,

γ – глобулины - 5,70 г/л, А/Г = 1,33. Электрокардиография от 5.09.2006г: Заключение: Ритм синусовый, ЧСС = 78 ударов в 1 минуту, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка. Лечение: 1) Режим общий; 2) Диета № 10, Употребление соли не более 2-5 г/сут, белка 1г/кг; 3) Патогенетическое лечение: преднизолон 15 мг/сут, циклофосфан

800 мг внутривенно на физ.растворе 0,9% 1 раз в 4 недели, гепарин 15 тысяч МЕ подкожно через 8 часов 6 недель, курантил 75 мг 2 р/сут. N 10 дней.

4) Симптоматическая терапия: эналаприл 0,5 х 2 раза в день; коринфар 10 мг х 3 раза в день, 5) Мембраностабилизаторы: Витамин Е 0,1 г 1р/сут N 30 дней, Аскорутин по 1 таб. 3 раза в день N 30 дней. В ходе лечения состояние больного улучшилось, исчезли отеки на ногах. Рекомендовано продолжить курс лечения гипотензивными препаратами, соблюдение диеты, ограничить потребление соли и белка, контроль общего анализа крови и мочи 1 раз в месяц, наблюдение у участкового терапевта по месту жительства.

 

13. ПРОГНОЗ:

Для жизни – благоприятный при соблюдении режима, диеты и лечения.

Для выздоровления – неблагоприятный.

Для труда – неблагоприятный, инвалид II группы.

 

 

 

6.09.2006 с/о