КлассификацияПародонтальные карманы, дно которых расположено апикальнее гребня альвеолярной кости, называют внутрикостными. Образование подобных карманов происходит в результате потери кости апикальнее альвеолярного гребня. Классификацию внутрикостных дефектов проводят по количеству имеющихся костных стенок. • Трехстеночный дефект. Трехстеночные внутрикостные дефекты наиболее часто встречаются в межзубных участках. Остаются вестибулярная, оральная и проксимальная костные стенки. Трехстеночные дефекты могут образовываться с вестибулярной или оральной стороны в виде желоба. Иногда, трехстеночный дефект может охватывать зуб и вовлекать две или более прилегающих поверхности корня. Такие дефекты называют циркулярными. В дополнение к количеству костных стенок при описании трехстеночных дефектов можно использовать и другие характеристики, такие как, узкий или широкий, мелкий или глубокий. Например, трехстеночный дефект можно назвать «глубокий и узкий трехстеночный внутрикостный дефект». • Двухстеночный дефект. Наиболее часто встречающийся костный дефект. Обычно бывает в форме кратера или межзубного кратера. Двухстеночный дефект в межзубном участке имеет вестибулярную и оральную стенки. Однако двумя стенками могут быть вестибулярная и проксимальная (или оральная и проксимальная). • Одностеночный дефект. Одностеночный дефект чаще всего встречается в межзубном промежутке. Если оставшейся стенкой является проксимальная, то такой дефект называют гемисепта (полуперегородка). Кроме того, стенка может быть с вестибулярной или оральной стороны. • Комбинированный дефект. Большое количество костных повреждений имеют вид комбинации одностеночного, двухстеночного и трехстеночного дефектов. При определении подхода к лечению большое значение имеют многие факторы, к которым относятся глубина, ширина, топография, количество имеющихся костных стенок и конфигурация прилегающих корней.
Задачи При выполнении костной хирургии перед стоматологом стоят четыре задачи: • Создание контуров, позволяющих пациентам соблюдать адекватную самостоятельную гигиену. • Создание контуров кости, параллельных желаемым контурам десны после заживления. • Создание условий для заживления первичным натяжением. • Создание условий для адекватного протезирования посредством высвобождения дополнительных структур зуба (увеличение клинической коронки или удлинение коронковой части зуба).
Для устранения костных дефектов стоматолог может использовать пять основных вариантов лечения. • Устранение дефекта посредством иссечения или реконтурировки кости не участвующей в поддержке зуба (остеопластика) или иссечения поддерживающей кости (остеоэктомии). Использование двух методик одновременно называется резекционной костной хирургией. • Создание условий для регенерации кости. При выполнении этой методики часто используют подсадку костных материалов. • В случае вовлечения в патологический процесс межкорневой перегородки для устранения дефекта может быть проведена ампутация корней или гемисекция зуба (возможно с удалением одной из половин). При выполнении этих методик для адекватной коррекции костного дефекта в небольшом объеме проводят резекционную костную хирургию. • Попытка устранения карманов и костных дефектов посредством частого проведения процедур снятия отложений, сглаживания поверхностей корней, антибактериальной терапии или комбинацией вышеперечисленных методов с другими. • Экстракция зуба. В настоящей главе из пяти указанных вариантов устранения костных дефектов проводится обсуждение только методов резекционной костной хирургии.
Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте. Современные технологии хирургического лечения заболеваний пародонта позволяют приостановить деструкцию опорного аппарата зуба и добиться не только репарации, но и определенной регенерации утраченных структур и, как правило, включают применение остеопластических материалов и мембран для направленной регенерации тканей (НРТ). В качестве трансплантатов в пародонтологии используют различные биологические материалы: аутокость, аллокость, брефокость, ксеногенную кость, коллагеновые препараты и др. Основные качества, которыми должен обладать материал, имплантируемый в кость: 1) Хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций. 2) Пористость - обеспечивает прорастание кости. 3) Биодеградация - во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости. 4) Возможность стерилизации без изменения качества. 5) Доступность и низкая цена. Все материалы для восстановления тканей пародонта по происхождению делятся на: 1) аугогенные (донором является сам пациент); 2) аллогенные (донором является другой человек); 3) ксеногенные (донором является животное); 4) аллопластические (синтетические, в том числе полученные из природных минералов, кораллов). Согласно другой известной классификации, составленной на основе выраженности индуктивного потенциала, все материалы для замещения костной ткани можно разделить на: • остеоиндуктивные; • остеонейтральные; • материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации (НТР). 1. Остеоиндуктивные имплантанты. Остеоиндукция - это способность материала вызывать: а) остеогенез, b) цементогенез, с) рост пародонтальной связки. А. Аутотрансплантаты: 1. Внеротовой - подвздошная кость, ребро: а) свежий, б) замороженный. 2. Внутриротовой: а) костный сгусток - костная смесь, б) бугры, в) зоны экстракции, г) область подбородка, д) тело - ветвь нижней челюсти. Б. Аллоимплантаты: 1. Аллоимплантат деминерализованной мумифицированной кости (АДЛК). 2. Аллоимплантат лиофилизированной кости (АЛК). II. Остеокондуктивные имплантаты. Остеокондукция - способность материала играть роль пассивного матрикса для новой кости. А. Аллогенные имплантаты: 1. Органический матрикс: а. Аллоимплантат лиофилизированной кости (АЛК). b. Аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости(АДЛК). 2. Неорганический матрикс: а. Пористый гидроксианитит (остеомин). b. Аллопластические материалы: непористый гидроксиапатит (остеограф/LD, Перма Ридж, Интерпор); пористый гидроксиапатит (остеограф/LD, Алгипор). 3. Биологически активное стекло (Перио Глас, Био Гран). 4. НТR-полимер. 5. Сульфат кальция (Капсет). Ксеноимплантаты: Пористый гидроксиапатит (Остеограф/N, Био-Осс). III. Остеонейтральные имплантаты. Абсолютно инертные имплантаты, которые используются только для заполнения пространства: Аллопластические материалы: 1. Рассасывающиеся - бета-3 кальций фосфат. 2. Нерассасывающийся - дурапатит, непористый гидроксиапатит (Интерпор, Перма Ридж, Остеограф/Д), НТR-полимер. 3. Металлические - дентальные имплантаты, фиксирующие винты и пластины, применяемые в челюстно-лицевой хирургии. IV. Направленная тканевая регенерация. Данное деление материалов по способности к остеоиндукции является весьма условным. Поиск лишенных отрицательных свойств заменителей биологических трансплантатов привел к использованию кальцийфосфатных материалов - гидроксилапатита и?-трикальцийфосфата. Биоактивные керамические материалы используют в пародонтологии в виде гранул и порошка, а также в составе композиций. Наиболее известные зарубежные названия гидроксиапатита - Calcitte, Durapatite, Interроrе 200, PepGen Р-15 и др. Одним из современных остеоиндуктивных материалов, используемых в пародонтальной хирургии, является Emdogain - белок матрицы эмали. Emdogain упакован в двух пробирках - изотонический раствор хлорида натрия или антисептический раствор и высушенные замораживанием белки матрицы эмали (amelogenin фракция). Перед использованием фракции смешивают до получения вязкого и удобного геля, которым быстро заполняют костный дефект во время операции. На кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова совместно с Санкт-Петербургским государственным технологическим университетом разработана композиция «Остеосит». Она создана на базе природного полимера - альгиновой кислоты и материала класса стеклокерамики «Биоситалл М-31». В композицию для повышения противовоспалительных свойств введен диоксидин, являющийся антисептиком широкого спектра действия. «Остеосит» имеет удобную пастообразную форму для плотного заполнения костного дефекта (смешивают в операционной перед использованием). Композиция удобна для использования и экономически выгодна по сравнению с зарубежными аналогами. За счет микропористой структуры и плотного контакта с костной тканью снижается новообразование соединительной ткани и формируются костные структуры. Благодаря введенным значимым концентрациям микро- и макроэлементов композиция может выступать в роли абиогенного индуктора этапов репаративного остеогенеза. Наиболее выраженными остеоиндуктивными свойствами обладают: «Bio-Oss» («Geist1ich») и «Биоматрикс» (000 «Конектбиофарм»), а также «КоллапАн» («Интермедапатит»). «НТR-полимер» относят к разряду остеонейтральных препаратов. При их применении отмечается улучшение состояния слизистой и зубодесневой связки оперированного участка. В случаях горизонтальной резорбции альвеолярного края отмечается стабилизация процесса, в случаях, когда преобладает вертикальная резорбция, степень регенерации зависела от ряда причин. В ситуациях, когда сохранены три стенки дефекта (I класс), ввиду высокого остеобластического потенциала регенерация пародонтальных структур более высокой независимо от качества имплантируемого материала. Напротив, в случаях одностеночных дефектов (IV класс) степень регенерации наименьшая, поэтому используются материалы, сочетающие в себе остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства. Например, «Биоматрикс»(000 «Конектбиофарм», Россия), Bio-Oss («Geistlich», Швейцария). Говоря об эффективности использования различных остеопластических материалов, необходимо иметь в виду массу общих и местных факторов, обусловливающих регенераторный потенциал тканей. Это в том числе тщательное проведение нехирургического этапа лечения до операции. Причем тщательное не только в смысле приложенных усилий и старательности врача, но и с точки зрения выбора необходимого инструмента и правильного выполнения иммобилизации и депульпирования зубов, снятия отложений и кюретажа, сглаживания поверхности корня и т. д. Результат лечения главным образом зависит от регенераторного потенциала тканей и других местных условий. 10.Ситуационные задачи:
11.Задание на дом: 1.Инструментарии для хирургических манипуляции 2.Виды хирургических операций и остеопластических препаратов. 3.Правила подготовки к устранению костных дефектов пародонта. 4.Преимущества и недостатки операций и остеопластических препаратов. 5.Проработать литературу по данной теме. 12.Литература: Обязательная: 1. Курс лекций. 2. Г.М.Барер. «Терапевтическая стоматология. Ч.2-Болезни пародонта».2009. 3.В.Р. Гольдбрайх, Х.Х. Мухаев, Ю.В. Ефимов. Хирургия зубов и органов полости рта. Москва, 2006. 4. А.И. Николаев, Л.М. Цепов. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. Москва, 2005. 5. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. 6.А.И.Грудянов «Инструментальная обработка корней зубов».2005. 7.А.И.Николаев, Л.М.Цепов. «Практическая стоматология».2013 Дополнительная: 1. А.И.Грудянов. «Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта».2010. 2. А.И.Грудянов. «Заболевания пародонта».2009. 3. А.И.Грудянов «Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта».2009. 4. Л.Ю.Орехова. «Заболевания пародонта».2004.
|
