В этой главе наше внимание будет сосредоточено на тесных связях между нарциссическим и антисоциальным расстройствами личности. Главное мое предположение состоит в том, что все пациенты с антисоциальным расстройством личности проявляют черты, типичные для нарциссического расстройства личности, плюс специфическую патологию интернализованной моральной системы (функций Супер-Эго) и особую испорченность мира их интернализованных объектных отношений. Единственным важным исключением из этого правила является относительно редкий и прогностически неблагоприятный клинический синдром "псевдопсихопатической шизофрении", обычно наблюдаемый у хронических больных шизофренией с периодическими улучшениями (при наличии лечения или его отсутствии) и антисоциальным поведением в периоды этих "улучшений", которое исчезает, только если пациент вновь становится психотиком. Существует также группа пациентов, находящихся между нарциссическим и антисоциальным расстройствами личности, которых характеризует то, что я назвал синдромом злокачественного нарциссизма. Этот синдром определяется сочетанием 1) нарциссического расстройства личности, 2) антисоциального поведения, 3) Эго-синтонной агрессии или садизма, направленных против окружающих или выражающихся в специфическом типе торжествующего самоповреждения или попытках суицида и 4) сильной параноидной ориентации.
Таким образом, я описываю измерение антисоциального поведения, связывающее нарциссическое расстройство личности с антисоциальным расстройством личности и со злокачественным нарциссизмом. Характерологическое измерение, связывающее три эти расстройства, напоминает другие характерологические измерения, объединяющие друг с другом иные расстройства личности, например, измерения, связывающие шизоидное и шизотипальное расстройства личности или истерическое расстройство личности и сценические (или истероидное, или инфантильное) и пограничное расстройство личности.
Мой интерес к теме антисоциальных расстройств личности исходит из того, что я считаю недостатком описания данного расстройства в ДСМ-III-П (Диагностический и статистический справочник ментальных расстройств, Американская психиатрическая ассоциация, издание третье, пересмотренное, 1987). Критерии, используемые в Руководстве (ДСМ-lll-П), конечно, достаточно широки, чтобы включить практически все антисоциальные расстройства личности, при которых проявляются преимущественно агрессивный паттерн взаимоотношений и криминальное поведение. Делая ударение на детских предвестниках, ДСМ-III-П адекватно адресует клинициста к детским источникам этой патологии характера. К сожалению, акцентируясь на криминальном аспекте, оно включает правонарушителей с очень различным личностным обликом и смазывает разницу между социокультурными и экономическими детерминантами делинквентности, с одной стороны, и психопатологией личности, с другой. Таким образом, критерии ДСМ вносят вклад в то, что Раттер и Гиллер называют сваливанием в одну кучу всякого делинквентного поведения, что, по их мнению препятствует усилиям по нахождению специфических предрасполагающих факторов для этого особого расстройства личности. Критерии ДСМ-III-П также игнорируют неагрессивный, пассивный тип антисоциального расстройства личности, при котором преобладает скорее хронически паразитическое или эксплуататорское поведение, нежели агрессивное. Но наиболее разочаровывающим в описании антисоциального расстройства личности в ДСМ-III-П я нахожу отсутствие внимания к чертам личности в противоположность вниманию к антисоциальному поведению, в этом я согласен с критикой, высказанной Миллоном десятилетие назад.
Диагноз антисоциального расстройства личности еще более усложняется благодаря используемой терминологии. В 1952 г. ДСМ-l (Американская психиатрическая ассоциация, 1952) отошло от традиционного термина социопатическая личность, подчеркивающего социально дезадаптивные стороны этих пациентов и взаимодействие личностных и социальных детерминант, к социопатическому нарушению личности. Оно также дифференцировало антисоциальную реакцию, относящуюся к психопатам, как их классически определили в англоязычной литературе, от диссоциальной реакции, относящейся к пациентам, нарушающим социальные нормы, выросшим в аномальной социальной среде, но все же способным к проявлению сильных личных привязанностей.
"Маска психической нормальности" Клекли остается, на мой взгляд, базовым текстом, описывающим то, что мы сейчас называем антисоциальным расстройством личности. В попытке очертить диагноз психопатии, ДСМ-ll (Американская психиатрическая ассоциация, 1968) заменило этот термин на антисоциальную личность и предложило узкое определение, в своих главных чертах восходящее к работам Гендерсона и Клекли.
"Этот термин относится к индивидам, в своей основе не социализированным, чьи поведенческие паттерны приводят их к постоянному конфликту с обществом. Они не способны к существенной привязанности к индивидам, группам или социальным ценностям. Они в основном эгоистичны, черствы, безответственны, импульсивны и не способны чувствовать вину или учиться на опыте и наказаниях. Толерантность к фрустрации у них низка. Они склонны обвинять других или давать благовидные рационализации своего поведения. Простое наличие истории повторных нарушений закона или социальных норм недостаточно для подтверждения этого диагноза."
С клинической точки зрения, это блестяще точное и умное определение; будучи коротким, оно включает ссылки на нарциссические черты личности таких пациентов. После этого ДСМ-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980) сохранило термин антисоциальная личность, добавив в конце расстройство, но перешло к более широкому взгляду, ориентированному на криминальное поведение. Эпидемиологические исследования, выполненные О'Нилом с коллегами, Гузом и особенно Робинсом стали основой данного подхода.
Мне кажется, что психоанализ внес свой вклад как в запутывание диагностических вопросов, так и в прояснение структурных характеристик антисоциальной личности. Александер выдвинул концепцию "невротического характера" по отношению к патологии характера с антисоциальными чертами; таким образом, он снивелировал различия между антисоциальным расстройством личности как таковым и другими расстройствами личности. Эйслер, применив термин аллопластические защиты в противоположность аутопастическим защитам, также внес вклад в гомогенизацию подхода к патологиям характера, что размывало дифференциальный диагноз антисоциальной личности. Акцент, который делала психоаналитическая литература 1940-х и 1950-х гг. на описанных Фрейдом "преступниках из (бессознательного) чувства вины", приводил к интерпретации антисоциального поведения (наивной, как я теперь думаю) как реактивного образования против бессознательной вины, а не как проявления дефицита в развитии Супер-Эго.
Только после Джонсона и Шурека, описавших пробелы в Супер-Эго, психоаналитическое мышление стало обращать внимание на структурные, а не на динамические аспекты антисоциальных личностей. Их сравнительно простая формула быстро сменилась более сложным описанием выраженной патологии Супер-Эго, связанной с нарциссической личностью, которое сделали Розенфельд и Якобсон, чьи работы оказали влияние на мои собственные взгляды.
"Преступность несовершеннолетних: тенденции и перспективы" Раттера и Гиллера дает полный обзор эпидемиологических исследований, изучавших связь между преступным поведением несовершеннолетних и аномальным функционированием их личности в процессе переоценки современного нам знания об этиологии этих состояний. С точки зрения продолжающихся дебатов относительно биологических, психологических и социологических факторов, влияющих на развитие антисоциального поведения, они указывают на четкую связь между специфическими констелляциями раннего детского развития в семье и последующей степенью социального послушания индивида, но утверждают, что механизмы, с помощью которых происходит связывание семейных факторов с преступностью, по-прежнему неясны. Они также указывают на связь между социальными переменами и ростом преступности, вновь подчеркивая недостаточность знаний относительно механизмов этой связи. Они приходят к заключению, что для преступности несовершеннолетних существуют множественные причины, включая влияние групп сверстников, социального контроля и социального научения, биологических факторов, влияющих на крайние типы асоциального поведения и ситуационных факторов. С их точки зрения, абсурдно искать единственное объяснение преступности несовершеннолетних, и, подводя итоги, они подчеркивают, что не может быть четкой стратегии профилактики.
Льюис и ее коллеги в исследовании ранней детской истории людей, совершивших впоследствии убийство, указывают на распространенность психотических симптомов, сильных неврологических нарушений, психозов среди ближайших родственников, их собственное присутствие в качестве свидетеля актов насилия в детском возрасте и тяжелое физическое насилие над ними, таким образом придавая значение как биологическим, так и психосоциальным факторам.
Дикс исследовал наследственность и развитие личности у ряда массовых убийц из германских СС до и после их работы в концентрационных лагерях. Он получил драматические доказательства того, что эти преступники, хотя и страдали тяжелыми расстройствами личности при преобладании нарциссических, параноидных и антисоциальных черт с самого детства, вступили на путь отвратительного преступного поведения, только когда обучение в СС и лагеря смерти придали социальное обоснование их поведению, а затем вернулись к своему прежнему, не преступному личностному функционированию во время тюремного заключения и после него. Это исследование вносит вклад в эмпирическое изучение социальных фактов, способствующих облегчению преступности. (Очевидно, что и склонность к поджогам у средневековых преступников здесь также следует принимать во внимание).
В идеале антисоциальное поведение следует определять в терминах его психологического значения, а не в поведенческих или юридических терминах. Например, "по крайней мере двукратный побег ночью из родительского дома или дома людей, заменяющих родителей (или однократный побег без возвращения)" - один из критериев антисоциального расстройства личности, по ДСМ-III-П, - это чисто описательная фраза, неспособная различить, бежит ли ребенок из дома, где невозможно жить, где родители физически издеваются над ним, или из хорошего дома. Далее, "...никогда не мог поддерживать полностью моногамные отношения более чем один год", - другой критерий ДСМ-III-П также подходит к большому числу юношей и молодых взрослых, чье любовное поведение может находиться под влиянием разнообразных невротических торможений, культурально обусловленных паттернов и практически любого из расстройств личности. Сексуальный промискуитет имеет различное значение в зависимости от социальной среды и личностной структуры, при которых он проявляется. Использование промискуитета в качестве критерия опять смещает диагностический фокус на поведение, вместо сосредоточения его на том, что определяет это поведение.
Классификация и дифференциальный диагноз
Ниже приводится классификация расстройств личности в соответствии с их тяжестью, при которых антисоциальные черты занимают важное место. У всех пациентов, демонстрирующих антисоциальное поведение, полезно вначале проверить наличие диагноза антисоциальной личности как таковой. По этой причине я систематически исследую потенциальную представленность антисоциального поведения у всех пациентов с нарциссическим расстройством личности.
