Студопедия — Запрос о предоставлении информации о Стандартах и периодичности диагностики
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Запрос о предоставлении информации о Стандартах и периодичности диагностики






(образец № 11)

 

 

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

или Комитет по здравоохранению по ЛО г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

Страховая компания по ОМС

Адрес

Территориальный фонд ОМС по СПБ

196084, СПб, Московский пр., 120

или Территориальный фонд ОСМ ЛО

197110, СПб, Крестовский пр., 18/а

 

От ФИО гражданина

Адрес для ответа:

АДРЕС

 

ЗАПРОС

 

Я, ФИО, обслуживаюсь в вашей страховой компании. Я имею заболевание: УКАЖИТЕ, КАКОЕ ИМЕННО. Состою на диспансерном учете в ГП №.

 

Прошу сообщить мне:

ü какая диагностика согласно Стандартам оказания медицинской помощи должна проводиться по заболеванию (УКАЗАТЬ ДИАГНОЗ);

ü Какова периодичность (частота) проведения этой диагностики.

 

Прошу дать ответ по существу обращения в установленный законом срок.

 

ДАТА ФИО и подпись

 

Заявление о постановке на диспансерный учет и выдаче заверенной

Копии карты диспансерного наблюдения

(образец № 12)

 

Главному врачу ДПО №___ или ГП № ___ Санкт-Петербурга,

(адрес поликлиники)

Копии (без приложений):

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

или Комитет по здравоохранению Лен. обл.

191024, г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

 

Отдел по здравоохранению ________________ района

(почтовый адрес)

 

Медицинская страховая компания,

в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, (ФИО пациента год рождения ) ставлю Вас в известность, что имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.

Я обследован в (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации).

Я нуждается в лечении и наблюдении по месту жительства.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

Прошу:

1) поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать специалиста);

2) оформить и выдать заверенную надлежащим образом копию формы-30 (карты диспансерного наблюдения);

3) письменный ответ выдать на руки или (отправить по вышеуказанному адресу).

 

Напоминаю, что, в соответствии с ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.

 

Приложения на___листах:

 

 

Дата Подпись (пациента или представителя по доверенности)

Запрос о выдаче заверенной копии истории болезни

(образец № 13)

Главному врачу БОЛЬНИЦЫ №___

Санкт-Петербурга или ЛО

(адрес больницы)

Копия:

Отдел по здравоохранению Вашего

(указать район) района

(почтовый адрес)

 

От ФИО пациента

Адрес для ответа:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (ФИО юноши год рождения) был обследован (наблюдался, указать № истории болезни и период наблюдения) в (название медицинского учреждения).

На основании п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,

ПРОШУ Вас:

1. Предоставить возможность ознакомиться с историей болезни № (ФИО и дата рождения гр.);

2. Выдать надлежащим образом заверенную копию истории болезни № (медицинской карты) на руки мне;

3. Ответить на данный запрос по существу в установленный законом срок.

 

 

Дата

 

Подпись пациента

 

 

Лист уточненного диагноза

(образец № 14)

 

Лист уточненного диагноза







Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 472. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Примеры задач для самостоятельного решения. 1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P   1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P...

Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений...

Педагогическая структура процесса социализации Характеризуя социализацию как педагогический процессе, следует рассмотреть ее основные компоненты: цель, содержание, средства, функции субъекта и объекта...

Тема 5. Организационная структура управления гостиницей 1. Виды организационно – управленческих структур. 2. Организационно – управленческая структура современного ТГК...

Методы прогнозирования национальной экономики, их особенности, классификация В настоящее время по оценке специалистов насчитывается свыше 150 различных методов прогнозирования, но на практике, в качестве основных используется около 20 методов...

Методы анализа финансово-хозяйственной деятельности предприятия   Содержанием анализа финансово-хозяйственной деятельности предприятия является глубокое и всестороннее изучение экономической информации о функционировании анализируемого субъекта хозяйствования с целью принятия оптимальных управленческих...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия