Заполнение экстренного извещения15. Приказ МЗ № 916 от 04.08.83 г. «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц». 16. СанПиН 2.2. /А.1.1.1031-01 Санитарно-эпидемиологические правила и нормы «Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений и иных объектов». 17. СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды центральных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества». 18. СанПиН 2.2.4.54896. «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений». 19. Методические рекомендации по повышению надежности стерилизационных мероприятий в ЛПУ по системе «Чистый инструмент» (1994 г.). 20. Приказ № 90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии». 21. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». 22. Приказ МЗ России от 10.11.02 г. № 344 «О государственной регистрации дезинфицирующих и дезинсекционных и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей». 23. СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами». 24. Инструкция № 154.021.98 ИП по применению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля параметров режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов. 25. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях. СП 3.1.1275-03», 2 апреля 2003 г. 26. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1. 2343-08 «Профилактика полиомиелита в постсертификационный период», утвержденные Постановлением Правительства 05.03.2008 № 16 и введены в действие с 01.06. 2008. 27. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1. 2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В» (приложение), утвержденные Постановлением Правительства 28.02.2008 № 14 и введены в действие с 01.06.2008. 28. Руководство Р 3.1.683-98 по «Использованию ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях». МЗ России, Москва, 1998 г. и другие. 29. Приказ Министерства здравоохранения СССР № 254 от 03.09.1991 г. «О развитии дезинфекционного дела в стране» с изменениями и дополнениями (письмо МЗ РФ 23-02/733 и ГКСЭН от 29.07.92 № 01-20/104-11). За невыполнение данных официальных нормативных документов медицинский персонал несет юридическую ответственность.
Список сокращений. УЗ – учреждение здравоохранения. АД – артериальное давление. САД – систолическое артериальное давление. ДАД – диастолическое артериальное давление. ЧДД – частота дыхательных движений. ЦГиЭ – Центр гигиены и эпидемиологии. ЦНС - центральная нервная система. Документация приемного отделения. Определение массы тела и роста пациента. План. 1. Документация приемного отделения 2. Определение массы тела пациента. 3. Определение роста пациента.
Вопросы по теме. 1. Устройство приемного отделения стационара. 2. Функции приемного отделения стационара 3. Пути госпитализации пациентов в стационар. 4. Методы субъективного обследования.
Всю медицинскую документацию оформляет сестра приёмного отделения после осмотра пациента врачом и решения о госпитализации пациента в УЗ или амбулаторного приёма. Медицинская документация отражает всю работу медицинского персонала. Она служит для связи между врачами и медицинскими сестрами, обслуживающими пациентов. На основании медицинской документации осуществляется контроль за дельностью медицинских работников УЗ, а также всего здравоохранения в целом. Медицинская документация имеет государственное, научное и практическое значение. Основным (первичным) медицинским документом стационара является «Медицинская карта стационарного больного», которая составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Медицинская сестра несет юридическую ответственность за наличие истории болезни. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные «Медицинской карты стационарного больного» позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении пациента в УЗ записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования пациента в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Если пациент подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти пациента указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти пациента указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Во время пребывания пациента в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении пациента; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание и т.д. При выписке (смерти) пациента лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии пациента при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму пациента (если они необходимы). «Медицинская карта стационарного больного» подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. «Медицинская карта стационарного больного» (уч. ф. ООЗ/у). МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____ стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________________________________________ Дата и время выписки ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Отделение _______________________________________ палата № __________________________________ Переведен в отделение ________________________________________________________________________ Проведено койко-дней ________________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия _____________________________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________ ________________________________________ 2. Пол _______________________________________________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, _____________________________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и № телефона 5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; _____________________________________________________________________________________________ для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной ______________________________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________
На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), одновременно с записью эпикриза и является статистическим документом, после чего карта сдается в архив учреждения. В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения пациента в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета. На основании «Карты выбывшего из стационара» заполняются разделы отчета: состав поступивших пациентов и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь). При переводе пациента из одного отделения в другие той же больницы «Карта выбывшего из стационара» заполняется в отделении, из которого выбыл пациент. В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболевания, в отчете пациент относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации. «Карта выбывшего из стационара» должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на пациентов, переведенных в другие стационары. В карте, если пациент госпитализирован по поводу несчастного случая, отравления или травмы, должна быть сделана пометка.
Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации (форма № 001/у) Журнал служит для регистрации пациентов, поступающих в УЗ. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших пациентах, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении УЗ, один на всю больницу. Инфекционные отделения УЗ должны вести самостоятельные «Журналы приема больных и отказов в госпитализации». В журнал записывается каждый пациент, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы 4-7 заполняются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного», если пациент направлен поликлиническим отделением данного УЗ, или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если пациент направлен другим УЗ. Графы 11-12 заполняются на основании «Медицинской карты стационарного больного» при выписке или в случае смерти пациента. Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на пациентов, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. На пациентов, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда пациент, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если пациенту по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.
Ф. N 001/у продолжение
Заполнение экстренного извещения Экстренное извещение составляется врачами и средним медицинским персоналом УЗ в случае выявления у пациента педикулеза, инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре на секции и т.д. Служит для информации Центр гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ) по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер. Алгоритм заполнения 1.Четко и аккуратно заполнить паспортную часть извещения. 2.Диагноз без изменений и искажений переписать из первичного документа, т.е. медицинской карты. 3.Экстренное извещение должно быть доставлено в ЦГиЭ по данной территории в течение 12 часов с момента установления диагноза. При получении экстренного извещения ЦГ и Э организует проведение дезинфекции по месту жительства и работы заболевшего. Извещение о выявлении инфекционного заболевания (ф. N 058/у)
1. Диагноз __________________________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________ 3. Пол ________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ___________________________________ 5. Адрес, населенный пункт _______________________________ район _____________ ______________ улица _____________________________ дом № _________ кв. № ____ индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _________________ ____________________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания___________________________________________________________________ первичного обращения (выявления) __________________________________________ установления диагноза _____________________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы ________________________ госпитализации ____________________________________________________________ 8. Место госпитализации ______________________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _______ _____________________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения _____________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ____________________ __________________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ____________________________________________________ Кто принял сообщение ____________________________________________________ 12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________ Подпись пославшего извещение __________________________________________ Регистрационный № __________________________ в журнале ф. № _____санэпидстанции. Подпись получившего извещение ______________________________________________
«Журнал учета инфекционных заболеваний» (ф. N 060/у) Журнал ведется во всех УЗ, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в ЦГиЭ. Служит для персонального учета пациентов с инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между УЗи ЦГиЭ. ф. № 060/у
разворот ф. № 060/у
|
