Коагулограма
VІ. Пункція і біопсія ЛВ. Пункція ЛВ з цитологічним дослідженням пунктату іноді дозволяє точно встановити діагноз. Біопсія ЛВ виконується шляхом хірургічного видалення ЛВ з подальшим його гістологічним дослідженням. Для дослідження необхідно видаляти 2 – 3 ЛВ, оскільки ступінь змін в них може бути різною. VІІ. Пункція кісткового мозку. Пунктат кісткового мозку можна отримати з тіла грудини, великогомілкової або здухвинної кістки. Зменшення клітин еритроїдного ряду спостерігається при гіпо- і апластичних анеміях. Збільшення клітин еритроїдного ряду характеризує високу регенерацію і зустрічається при постгеморагічних чи гемолітичних анеміях. Серед клітин мієлоїдного ряду має значення співвідношення зрілих і незрілих клітин. Значне збільшення незрілих клітин (лімфобласти, мієлобласти) спостерігається при лейкозах. При цьому спостерігається пригнічення еритроїдного ряду кровотворення. Мієлограма
VІІІ. УЗО ЛВ і селезінки. Дозволяє виявити розміри ЛВ та їх структуру. ІХ. Рентгенографія дозволяє виявити збільшення медіастінальних лімфовузлів, що характерно для лімфогранулематозу, гострого лейкозу, лімфосаркоматозу.
СЕМІОТИКА ОСНОВНИХ СИНДРОМІВ ТА ЗАХВОРЮВАНЬ І. Анемія передбачає зниження кількості гемоглобіну (Hb) менше 110 г/л або/і кількості еритроцитів менше 4х1012/л. При анемії, як правило, виявляють неправильну формі еритроцитів – пойкілоцитоз і різну їх величину – анізоцитоз. Ступені анемії: Легка – Hb 110 – 91 г/л Середня - Hb 90 – 71 г/л Важка - Hb 70 – 51 г/л Надважка - Hb 50 г/л і менше. 1. Дефіцитні анемії. Основним клінічним проявом цих анемій є блідість шкіри і слизових. Вислуховується систолічний шум над ділянкою серця. Етіологія: ● Недостатній початковий рівень заліза в організмі – порушення плацентарного кровообігу, фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності, недоношеність, глибокий і тривалий дефіцит заліза вагітної. ● Підвищена потреба в залізі – недоношені, діти з великою вагою при народженні, діти другого півріччя життя. ● Недостатній вміст заліза в їжі – раннє штучне вигодовування коров’ячим чи козячим молоком; мучною, молочною або молочно-вегетаріанською їжею. ● Збільшені втрати заліза внаслідок порушеного кишкового всмоктування, синдрому мальабсорбції. ● Недостатня резорбція заліза в ШКТ – пострезекційні стани. ● Порушення транспорту і утилізації заліза – гіпо-, атрансферинемія, ензимопатія, аутоімунні захворювання. ● Порушення обміну заліза в організмі – пре- і пубертатний гормональний дисбаланс. А. Постгеморагічна. Виникає внаслідок явних чи скритих кровотеч (шлунково-кишкові, ниркові, маткові; інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини). Діти скаржаться на головокружіння, шум у вухах. Б. Аліментарна. Спостерігається у дітей, які мають нераціональне вигодовування і режим дня, мало бувають на свіжому повітрі. В. Постінфекційна. Пов’язана з перенесеним дитиною захворюванням вірусно-бактеріальної етіології. В основі патогенезу лежить зниження процесів засвоєння заліза в кишківнику. Це пов’язано з тим, що для життя патогенних мікроорганізмів залізо є необхідним і знижена кількість заліза порушує процеси життєдіяльності патогенів. У дітей з дефіцитними анеміями необхідно визначати кількість ретикулоцитів, які свідчать про регенераторну функцію кісткового мозку. Ретикулоцитоз завжди вказує на задовільну регенерацію, в той час як низькі цифри ретикулоцитів в периферичній крові можуть бути однією з ознак гіпопластичних анемій. Лабораторні критерії дефіцитних анемій: · Загальний аналіз крові: рівень Hb, еритроцитів, ретикулоцитів; морфологічні зміни еритроцитів; кольоровий показник; середній діаметр еритроцитів; середня концентрація гемоглобіну в еритроциті; середній об’єм еритроцитів. · Аналіз сироватки крові: концентрація заліза та феритину; загальна залізозв’язуюча здатність крові; латентна залізозв’зуюча здатність крові з розрахунком коефіцієнта насичення залізом трансферину. 2. Гіпопластична анемія – зумовлена гіпоплазією кісткового мозку, що веде до зменшеного утворення всіх форменних елементів крові. Успадковується генетично (сімейний характер) 3. Гемолітичні анемії. Можуть бути вродженими та набутими. Клінічно гемоліз спостерігається підвищенням температури, блідістю і різним ступенем жовтяниці, гепато- спленомегалією. При набутих гемолітичних анеміях (токсичного генезу) форма еритроцитів не порушена. Ø При анемії Мінковського-Шоффара спостерігається мікросфероцитоз. Ø Еритроцитопатії зумовлені зниженням ферментів в еритроцитах. Ø Гемоглобінопатії – вроджене порушення структури глобінової частини гемоглобіну Ø Гемолітична хвороба новонароджених – антигенна несумісність еритроцитів матері і плода по резус-фактору або системі АВО. ІІ. Лейкоцитоз – збільшення кількості лейкоцитів понад верхню межу норми. Важливо знати за рахунок яких форменних елементів білої крові відбувається збільшення числа лейкоцитів (нейтрофілів, лімфоцитів, рідше – еозинофілів, моноцитів). Нейтрофільний лейкоцитоз властивий для септичних і гнійно-запальних захворювань – сепсис, пневмонія, гнійний менінгіт, остеомієліт, апендицит, холецистит, пієлонефрит. Як правило, нейтрофільний лейкоцитоз при перелічених захворюваннях супроводжується зсувом лейкоцитарної формули вліво до паличкоядерних, юних, мієлоцитів. При злоякісних захворюваннях крові – лейкозах – спостерігається особливо високий лейкоцитоз, коли кількість лейкоцитів сягає декількох сотень тисяч. Характерним є присутність в периферичній крові незрілих елементів або всіх перехідних форм лейкоцитів. При гострому лейкозі в формулі крові спостерігається hiatus leicemicus (лейкемічний провал), коли на фоні великої кількості незрілих клітин в периферичній крові в невеликій кількості присутні зрілі (сегментоядерні нейтрофіли) без перехідних форм. Лімфоцитарний лейкоцитоз властивий безсимптомному інфекційному лімфоцитозу (деколи вище 100х109/л), кашлюку (20 - 30х109/л), інфекційному мононуклеозі. Лімфоцитоз за рахунок незрілих клітин лімфобластів характерний для лімфоїдного лейкозу. Відносний лімфоцитоз спостерігається при вірусних захворюваннях (ГРЗ, грип, кір, краснуха). Еозинофільні лейкемоїдні реакції (зміна складу периферичної крові, пов’язана зі зміною реактивності організму) характерні для алергічних захворювань (бронхіальна астма, кропив’янка), глистних і протозойних інвазій. Моноцитарні лейкемоїдні реакії спостерігаються при краснусі, малярії, лейшманіозі, дифтерії, ангіні Венсана-Сімановського, епідемічному паротиті. ІІІ. Лейкопенія – зниження кількості лейкоцитів менше 4х109/л, в основному за рахунок нейтрофілів. Нейтропенія – зниження нейтрофілів на 30 % від вікової норми. Можуть бути вродженими (прояв ПІД, при гіпопластичних анеміях) і набутими - після прийому цитостатиків, сульфаніламідів, в періоді висипань при краснусі, малярії. Відносна і абсолютна лімфопенія спостерігається при ПІД. Виникає через декілька місяців після появи клінічних проявів. ІV. Геморрагічний синдром - підвищена кровоточивість судин. Типи геморагічного синдрому. 1. Гематомний тип спостерігається при гемофілії А і В (дефіцит VІІІ і ІХ факторів). Характеризується обширними гематомами в підшкірну клітковину, під апоневрози, в серозні оболонки, м’язи, суглоби з розвитком деформуючих артрозів, контрактур, патологічних переломів. Спостерігаються спонтанні кровотечі, профузні посттравматичні або поопераційні кровотечі. Можливі кровотечі через декілька годин після травми. 2. Петехіально-плямистий або мікроциркуляторний тип характеризується петехіями, екхімозами на шкірі і слизових; носовими, нирковими, матковими кровотечами чи кровоточивістю ясен, які виникають спонтанно або внаслідок мікротравм. Петехіальний тип спостерігається при тромбоцитопеніях і тромбоцитопатіях, при гіпо- і дисфібриногеміях, дефіциті Х, V і ІІ факторів. Гематоми виникають рідко, опорно-руховий апарат не страждає. Післяопераційні кровотечі не спостерігаються, за винятком після тонзилектомії. Найбільш небезпечним є крововилив в мозок, якому передує петехіальний висип. 3. Змішаний (мікроциркуляторно-гематомний тип) характеризується поєднанням двох попередніх форм. Однак існують певні особливості. Переважає мікроциркуляторний тип, гематомний тип виражений незначно (крововиливи можливі лише в підшкірну клітковину), крововиливи в суглоби є рідкістю. Викликаний поєднанням дефіциту коагуляційної активності факторів плазми (VІІ, VІІІ, VІІІ+ V, ІХ, ХІІІ) з дисфункцією тромбоцитів. Спостерігається при хворобі Віллєбранда, ДВЗ, передозуванні антикоагулянтів. 4. Васкулітно-пурпурний тип обумовлений імуно-алергічними або інфекційно-токсичними порушеннями, які викликають ексудативно-запальні зміни в судинах мікроциркуляторного русла. Захворюванням цього типу є геморагічний васкуліт або хвороба Шенлейна-Геноха. Геморагічний висип є симетричним, розташований в основному на кінцівках, в ділянках великих суглобів. Елементи (папули, пухирці) чітко відмежовані від здорової шкіри, виступають над її поверхнею, можуть супроводжуватись некрозом шкіри. Елементи «цвітуть» - зміна кольору від багряного до жовтого з наступним дрібним шелушінням шкіри. Характер захворювання – хвилеподібний. В залежності від форми захворювання можливі кровотечі з ШКТ, мікро- і макрогематурія. 5. Ангіоматозний тип характерний для різноманітних форм телеангіектазій. Відсутні крововиливи, спонтанні і посттравматичні кровотечі. Спостерігаються кровотечі з ділянок ангіоматозно змінених судин – носові, кишкові, легеневі, гематурія. Характерний для хвороби Рандю-Ослера. V. Лімфопроліферативний синдром – збільшення розмірів ЛВ. ЛВ вузли можуть збільшуватись при різноманітних інфекціях, захворюваннях крові, пухлинах. Гостре збільшення однієї групи ЛВ (реґіонарне), яке супроводжується гіперемію, набряком, болючістю виникає при піодермії, фурункульозі, ангіні, отиті, інфікуванні рани, екземі, гінгівіті, стоматиті. Іноді ЛВ можуть нагноюватись, що супроводжується підвищенням температури тіла. Туберкульоз периферичних ЛВ обмежується шийною групою. Вакцинація БЦЖ може супроводжуватись реакцією пахвинного лімфовузла – бецежит. При десимінованому туберкульозі спостерігається генералізоване збільшення ЛВ. Генералізованим збільшенням ЛВ характеризуються бруцельоз, токсоплазмоз, кандидомікоз, інфекційний мононуклеоз, хвороба «кошачої царапини», ретикулoгістіоцитоз.
Тема 20. Анатомо-фізіологічні особливості імунної системи, методика дослідження, семіотика уражень. ОРГАНИ ІМУННОЇ СИСТЕМИ Кровотворення розпочинається на 2 – 3 тижні ембріогенезу в стінці жовточного мішка. Стовбурові клітини утворюються інтраваскулярно з клітин мезенхіми. В подальшому з кожної стовбурової клітини в процесі поділу утворюються дві клітини: диференційована клітина і клітина, яка залишається джерелом утворення наступних поколінь диференційованих клітин. Після редукції жовточного мішка, на 6 – 8 тижні внутрішньоутробного розвитку, функцію кровотворення перебирає печінка. Кровотворення в печінці продовжується до кінця ембріонального періоду. Перші лімфоцити, що мають фенотип природних NK-клітин, виявляються в печінці на 6 тижні гестації, а попередники Т- і В-лімфоцитів можна виявити на 7 – 8 тижні гестації. З 12 тижня ембріонального розвитку починається кровотворення в кістковому мозку, яке залишається основним до кінця ембріонального періоду. Закладка тимусу відбувається на 4 – 5 тижні внутрішньоутробного розвитку з зачатків третьої та четвертої зябрових дуг. З цих же зябрових дуг утворюються серце, паращитовидні залози, ротоглотка. Тому первинні імунодефіцити, зумовлені гіпоплазією тимусу, можуть поєднуватись з вродженими вадами серця, відсутністю паращитовидних залоз. На 6 тижні розвитку з мезодерми, утворюються правий і лівий яремні лімфатичні мішки, трохи пізніше розвиваються підключкові лімфатичні мішки і грудна лімфатична протока. Лімфатичні вузли утворюються за ходом лімфатичних судин. Зовнішня стінка лімфатичної судини дає початок капсулі лімфатичного вузла, а просвіт судини перетворюється в крайовий синус. Кровотворення в селезінці починається з 3 місяця і завершується до 5 місяця внутрішньоутробного розвитку. Органи імунної системи поділяють на: ● центральні або первинні (антигеннезалежне утворення лімфоцитів). ● периферичні або вторинні (антигензалежне утворення лімфоцитів). До центральних органів належить вилочкова залоза – тимус, і кістковий мозок. Вилочкова залоза є місцем утворення Т-лімфоцитів, а в кістковому мозку утворюються В-лімфоцити. У центральних органах імунної системи відбувається диференціація лімфоцитів, незалежна від антигену. До периферичних органів імунної системи належать селезінка, лімфатичні вузли, мигдалики, лімфоїдна тканина, асоційована з слизовими кишківника, бронхолегеневої системи. У периферичних органах імунної системи здійснюється антигензалежна диференціація лімфоцитів (антиген - речовина, яка викликає імунну відповідь). Тому до моменту народження периферичні органи імунної системи ще практично не сформовані, оскільки не було контактів з антигенами. Периферичні органи імунної системи заселяються В- і Т-лімфоцитами, які виходять з центральних органів імунної системи. Кожна популяція лімфоцитів має в периферичних органах свої локуси (тимусзалежні – для Т-лімфоцитів і тимуснезалежні зони – для В-лімфоцитів). ТИМУС Тимус складається з двох несиметричних часток, вкритих сполучнотканинною капсулою, від якої всередину органа відходять перетинки і розділяють вилочкову залозу на дольки. Кожна долька складається з розташованої периферично темної коркової речовини і більш світлої мозкової, розташованої центрально. Коркова речовина складається з попередників Т-лімфоцитів, які знаходяться на різних стадіях розвитку. Ці лімфоцити дістали назву тимоцитів. Процес утворення Т-лімфоцитів в тимусі є складним і лише 10 % утворених клітин виходять в периферичну циркуляцію. Клітини строми тимусу виділяють тимічні фактори (мікрооточення), під дією яких і відбувається проліферація та диференціація Т-лімфоцитів з клітин-попередників. Мозкова речовина тимусу є світлою тому, що містить набагато менше лімфоцитів, ніж коркова. Тут представлені зрілі Т-лімфоцити, які залишають вилочкову залозу і включаються в периферичну циркуляцію в якості Т-кіллерів, Т-хелперів, Т-супресорів. До 10-річного віку коркова речовина тимусу переважає над мозковою. В 10 р. розміри коркової та мозкової речовини вирівнюються і в подальшому спостерігається прогресивне зменшення товщини коркової зони. У періоді статевого дозрівання починається вікова інволюція тимусу – атрофія коркового шару і заміщення паренхіми жировою тканиною, хоча проліферативна активність лімфоцитів у паренхіматозних острівцях зберігається до глибокої старості. КІСТКОВИЙ МОЗОК Кістковий мозок заповнює порожнини трубчастих і плоских кісток. Залежно від функціональної активності виділяють червоний і жовтий кістковий мозок. Жовтий кістковий мозок представлений жировою тканиною, тоді як червоний є функціонально активною частиною. У кістковому мозку відбуваються різноманітні процеси, одночасне співіснування яких в умовах обмеженого простору, можливе лише завдяки точній роботі клітин мікрооточення. 80 % усіх клітин кісткового мозку складають клітини – попередники еритроцитів, гранулоцитів, моноцитів, мегакаріоцитів; і 20 % клітин становлять лімфоцити. В кістковому мозку утворюються В-лімфоцити і тут же проходить антигензалежна стадія розвитку В-лімфоцитів. Таким чином, кістковий мозок одночасно виступає в ролі центрального і периферичного органу для системи В-лімфоцитів. Антигензалежна стадія розвитку В-лімфоцитів полягає в тому, що при повторному попаданні антигену в організм людини В-лімфоцити пам’яті активуються і мігрують в кістковий мозок, де вони перетворюються в плазматичні клітини. Основною функцією плазматичних клітин є синтез специфічних сироваткових імуноглобулінів. У немовлят червоний кістковий мозок займає всі кістково-мозкові порожнини. Перші жирові клітини з’являються в 1 – 6 місяців і до 20 – 25 рр. жовтий кістковий мозок заповнює всі діафізи трубчастих кісток. Хоча, при масивних крововтратах можливе зворотнє заміщення жовтого кісткового мозку червоним. У дітей кістковий мозок містить більше пре-В- і В-клітин, відсоток яких зменшується з віком. СЕЛЕЗІНКА Селезінка вкрита капсулою, від якої всередину відходять сполучнотканинні трабекули. Між трабекулами розташована пульпа селезінки – червона і біла. Червона пульпа представлена еритроцитами, фагоцитами, дендритними клітинами і поодинокими лімфоцитами. У білій пульпі розрізняють Т- і В-залежні зони, які представлені відповідними лімфоцитами. Коли антигени, які потрапили в організм досягають селезінки, вони розпізнаються у білій пульпі В-лімфоцитами, що веде до утворення гермінативних центрів (диференціація специфічних В-лімфоцитів). Т-залежні зони білої пульпи на 2/3 представлені СD4+ (хелпери). Основними функціями селезінки вважають:
Селезінка починає заселятись лімфоцитами в пізньому ембріональному періоді і цей процес продовжується і після народження. ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ Аналогічно до будови селезінки, кожен лімфовузол вкритий капсулою, від якої всередину відходять сполучнотканинні трабекули. У паренхімі лімфовузлів розрізняють коркову (більш темна через високу щільність клітин) речовину, паракортикальну зону і мозкову речовину. У корковій речовині розташовані В-лімфоцити, які утворюють скупчення – фолікули. Зрілі В-лімфоцити, які ще не контактували з антигеном утворюють первинні фолікули. Зрілі В-лімфоцити після контакту з антигеном створюють гермінативний центр, в якому відбувається активне розмноження В-лімфоцитів з утворенням ефекторних клітин і клітин пам’яті. Фолікули з гермінативним центром (просвітління в центрі фолікула) дістали назву вторинних. Ближче до центру від фолікулів розташована паракортикальна зона, яка є Т-залежною. Тут розташовані переважно Т-лімфоцити СD4+, які ще не зустрічались з антигеном. Мозкова речовина представлена дендритними клітинами і макрофагами. Морфологія лімфовузлів при імунодефіцитах відтворює характер порушень – відсутні В- або Т-залежні зони. ЛІМФОЇДНА ТКАНИНА СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК Лімфоїдна тканина травного тракту і дихальної системи представлена скупченнями лімфоцитів – фолікулами і поодинокими лімфоїдними клітинами. Ці лімфоїдні фолікули служать «вхідними воротами» для антигенів, а поодинокі лімфоїдні клітини є, здебільшого, ефекторними клітинами імунної системи. Антиген, потрапляючи на слизову оболонку будь-якої локалізації, проникає в фолікули і стимулює лімфоцити. Активовані лімфоцити потрапляють в кров і розносяться по всіх слизових, де перетворюються в клітини, які синтезуюють антитіла, а саме IgА. Таким чином, лімфоїдна система, асоційована зі слизовими, утворює особливу секреторну систему, у якій циркулюють клітини, які синтезують насамперед IgА. СИСТЕМА ВРОДЖЕНОГО І НАБУТОГО ІМУНІТЕТУ В залежності від особливостей походження і функції, розрізняють систему неспецифічного або вродженого імунітету і систему специфічного чи набутого імунітету. Для зручності вивчення всі фактори імунної системи поділяють на клітинні (приймають участь клітини) і гуморальні (працюють біологічно активні речовини). СИСТЕМА ВРОДЖЕНОГО ІМУНІТЕТУ Система вродженого імунітету є філогенетично найстаршою і з’явилась з виникненням паразитизму. Першим компонентом неспецифічного захисту є захисний бар’єр шкіри і слизових. Загальними властивостями вродженого імунітету є:
І. Гуморальні фактори системи вродженого імунітету. 1. Система комплементу представлена комплексом білків, які приймають участь в процесах захисту від мікроорганізмів. Білки системи комплементу позначаються С і цифрою, яка відповідає часу відкриття цього білка. Існує три шляхи активації комплементу – альтернативний (більш древній), класичний і манноза-зв’язуючий лектиновий шлях. Активація системи комплементу по альтернативному шляху відбувається при взаємодії С3 компонента комплементу з поверхнею мікроорганізму. В результаті запускається ланцюгова реакція, яка веде до формування комплексу молекул, здатних до ушкодження мембрани збудника – мембранатакуючий комплекс (МАК). Для активації класичного шляху необхідно, щоб в організмі вже існували специфічні до мікроорганізму антитіла. При цьому активується С1 компонент комплементу і запускається ланцюгова реакція з утворенням МАК. Манноза- зв’язуючий лектиновий шлях є аналогічним до класичного. Активація цього шляху відбувається за рахунок взаємодії лектину плазми крові з цукрами (манноза, глюкоза) на поверхні мікроорганізму. Цей комплекс запускає ланцюгову реакцію як при класичному шляху активації С. Крім безпосереднього знищення патогенну, комплекс мікроорганізм-МАК може зв’язуватись з поверхнею фагоцитів (фагоцитоз). В цьому випадку С виступає в ролі опсонінів – речовин, які підвищують активність фагоцитозу. Дрібні фрагменти, що утворились при розщепленні білків, одержали назву анафілатоксинів. Анафілатоксини здатні викликати дегрануляцію тучних клітин з вивільненням біологічно активних речовин, які теж негативно впливають на мікроорганізми. 2. Інтерферони – це група біологічно активних речовин, які забезпечують міжклітинну взаємодію. Залежно від властивостей і клітин, які їх продукують, інтерферони поділяють на три класи: α і ß; γ; ω. Інтерферон γ належить до системи специфічного (набутого імунітету), а інтерферон ω виявлений у плаценті тварин. Роль його ще не вивчена, але є гіпотеза, що він приймає участь у виношуванні вагітності. Інтерферони І класу (α і ß;) синтезуються будь-якими клітинами, інфікованими вірусом і виділяються в міжклітинний простір, впливаючи на навколишні клітини. Результатом дії цих інтерферонів на клітину є пригнічення синтезу білка і пригнічення життєдіяльності клітини. Таким чином вдається обмежити розмноження вірусу. 3. Білки гострої фази – СРБ, лізоцим, церулоплазмін, альфа2-макроглобулін та ін. - це речовини, які виникають як тканинні ферменти. Але важливе значення мають інгібітори виникнення білків гострої фази, які можуть пошкоджувати мікроорганізми. Білки гострої фази використовують як маркер гостроти запального процесу. ІІ. Клітинні фактори системи вродженого імунітету. 1. Нейтрофільні гранулоцити – сегментоядерні (зрілі), паличкоядерні (незрілі). Функція гранулоцитів полягає в активному поглинанні – фагоцитозі – мікроорганізмів. Зробивши декілька актів фагоцитозу, нейтрофіл гине. 2. Еозинофіли призначені для боротьби з великими паразитами, які не піддаються фагоцитозу. При контакті з паразитами відбувається дегрануляція еозинофілів з виділенням речовин, які ушкоджують капсулу паразита. Паразит з ушкодженою капсулою стає доступним для впливу інших захисних факторів макроорганізму. 3. Макрофаги виконують функцію фагоцитозу і презентують антиген Т-хелперам. Є антигени, які Т-лімфоцити можуть розпізнати лише тоді, коли вони їм будуть «представлені» іншими клітинами імунної системи. Саме цю функцію і виконують макрофаги. 4. NK-клітини (NK) - єдині лімфоцити, що належать до системи вродженого неспецифічного імунітету. NK здатні розпізнавати і знищувати клітини, що несуть на поверхні чужі ознаки (пухлинні клітини; клітини, інфіковані вірусом). СИСТЕМА НАБУТОГО ІМУНІТЕТУ Система специфічного імунітету появилась в процесі еволюції і функціонує в тісній кооперації з системою вродженого імунітету. Загальними властивостями набутого імунітету можна вважати: 1. Система набутого імунітету є специфічною – здатність розпізнавати кожен антиген і формувати спрямовану проти нього відповідь. 2. Наявність імунологічної пам’яті – при повторному контакті з антигеном імунна відповідь відбувається швидше й інтенсивніше. 3. Необхідний час для формування імунної відповіді після контакту з антигеном. Основними клітинами імунної системи є лімфоцити, які утворюються і функціонують у органах імунної системи. На поверхні всіх клітин організму людини розташована велика кількість білків, які можна виявити лабораторними методами. Вивчення поверхневих білків дозволяє ідентифікувати клітини (що особливо важливо у випадку лімфоцитів, які мають подібну морфологію), оцінити ступінь їх зрілості та функціональний стан. З метою уніфікації опису поверхневих білків прийнята міжнародна номенклатура CD. Номенклатура має вид абревіатури CD і порядкового номера. Кожна клітина має свої маркери CD, часто їх є більше, ніж один. 1. В-лімфоцити (CD19+, CD20+, CD21+) Центральним органом утворення В-лімфоцитів є кістковий мозок, периферичними – кістковий мозок, селезінка, лімфовузли. У крові людини В-лімфоцити складають 5 – 10 % всіх лімфоцитів. Основною функцією В- лімфоцитів є продукція антитіл. З кісткового мозку виходять «наївні» В-лімфоцити. Після зустрічі з антигеном, до якого вони специфічні, ці В-лімфоцити дають початок В-лімфоцитам пам’яті, плазматичним клітинам. «Наївні» В-лімфоцити, які не зустрілись з антигеном піддаються апоптозу (регульована клітинна загибель). В-лімфоцити пам’яті живуть дуже довго. Синтез антитіл і перетворення В-лімфоцитів в плазматичні клітини відбувається не відокремлено, а завдяки кооперації з Т-лімфоцитами. Т-лімфоцити продукують цитокіни (біологічно активні речовини), які сприяють диференціації В-лімфоцита в плазматичну клітину. Плазматичні клітини живуть коротко (2-3 дні) і функція їх теж полягає в синтезі антитіл. Антитіла – Імуноглобуліни Антитіла – це білки, які синтезуються під впливом антигену і специфічно з ним реагують. Антитіла при електрофорезі білків сироватки крові відносяться до фракції γ-глобулінів, тому їх ще називають імуноглобулінами. Молекули імуноглобулінів можуть існувати в крові у вигляді вільних антитіл, а можуть бути прикріпленими до поверхні В-лімфоцитів, виконуючи роль рецепторів. Розрізняють Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, Ig D. Ig M з’являються першими в ході імунної відповіді. Виявлення Ig M до конкретного збудника вказує на гостроту інфекційного процесу, викликаного цим збудником. Це правило стосується всіх інфекцій, за винятком персистуючих, оскільки Ig M не проникає через плаценту. Тому в новонародженої дитини Ig M відсутні. Виявлення в пуповинній крові високих рівнів Ig M вказує на можливе внутрішньоутробне інфікування. Ig G є основними сироватковими імуноглобулінами. Вони з’являються в завершальній фазі первинної імунної відповіді. При вторинній відповіді їхні титри наростають відразу. Ig G поникають через плаценту і формують антиінфекційний імунітет у немовлят, який захищає дітей перших місяців життя. Ig A відіграє основну роль в захисті слизових оболонок. Серед всіх класів імуноглобулінів вміст Ig A в організмі людини є найбільшим. Це пов’язано з тим, що площа всіх слизових оболонок рівна площі футбольного поля. Ig A існує в сироватковій (визначається в крові) і секреторній формі (визначається в секретах організму). При зв’язуванні секреторного Ig A з антигеном не відбувається запуск реакції запалення і антиген виводиться з організму. Ig A є в грудному молоці, що забезпечує ефективний захист новонародженого від збудників кишкових інфекцій. Ig E забезпечує захист від паразитів і відіграє основну роль в алергічних реакціях. Коли більше як дві молекули Ig E зв’язуються з антигеном на поверхні тучної клітини, відбувається її дегрануляція. Таким чином, Ig E відіграє роль рецептора тучної клітини. Тому рівні Ig E є значно підвищені в пацієнтів з алергічними захворюваннями. Ig D є найменш вивчений клас імуноглобулінів. Це зумовлено дуже малими концентраціями цього імуноглобуліну в сироватці крові. 2. Т-лімфоцити (CD3+) Т-лімфоцити становлять 70 – 90 % усіх циркулюючих лімфоцитів і виконують найважливішу функцію регуляторів усієї імунної системи, а також захищають наш організм від внутрішньоклітинних патогенів, в тому числі вірусів і найпростіших. Тому Т-лімфоцити можна поділити на клітини пам’яті і ефекторні клітини. Для того, щоб Т-лімфоцит розпізнав антиген необхідно, щоб цей антиген був представлений на поверхні клітинної мембрани разом з білками головного комплексу гістосумісності (МНС). Антигени МНС І класу розташовані практично на всіх клітинах організму. Антигени МНС ІІ класу розташовані на антигенпрезентуючих клітинах – макрофагах, дендритних клітинах, В-лімфоцитах. Всі Т-лімфоцити поділяють на Т-хелпери, Т-цитотоксичні лімфоцити, Т-супресори. Цитотоксичні Т-лімфоцити взаємодіють з антигенами МНС І класу, що веде до активації цих лімфоцитів і знищення чужеродних внутрішньоклітинних пептидів, зв’язаних з МНС І класу. Розпізнавання МНС ІІ класу, зв’язаних з чужими пептидами активує Т-хелпери, які формують імунну відповідь проти розпізнаного збудника. Т-хелпери (CD3+ CD4+) – регуляторні клітини імунної системи, які стимулюють запуск і розвиток імунних реакцій. Активуються антигенами, які асоційовані з МНС ІІ класу і представлені переважно В-лімфоцитами і макрофагами. Т-хелпери підвищують функціональну активність клітин імунної системи, індукують розмноження і диференціацію клітин інших типів. Залежно від функції та ролі в імунній системі розрізняють Т-хелпери 1 (Th1) і Т-хелпери 2 (Th2) типу. Th1 стимулюють клітинну імунну відповідь, активуючи макрофаги, NK-клітини, цитотоксичні лімфоцити (CD3+CD8+). Під впливом Th1 відбувається переключення синтезу антитіл з Ig M на Ig G і Ig A. Th1 виділяють інтерлейкіни 2, 12, γ-інтерферон. Th2 виділяють інтерлейкіни 4, 5, 6, 10, які впливають на еозинофіли, В-лімфоцити і викликають переключення синтезу з Ig M на Ig E. Дві субпопуляції Т-хелперів є антагоністами і активація однієї субпопуляції знижує стимуляцію іншої. Т-цитотоксичні лімфоцити (CD3+ CD8+) – ефекторні клітини набутого імунітету. Т-цитотоксичні лімфоцити здатні розпізнати антиген у комплексі з МНС І класу і викликати лізис цих клітин. Т-цитотоксичні лімфоцити відіграють основну роль в противірусному та протипухлинному імунітеті. Т-супресори (CD?) – є найбільш загадковими клітинами, оскільки до тепер не ідентифіковано їх поверхневого маркера. Однак, наявність супресорів в імунній системі є обов’язковою. Супресорні клітини є необхідні для завершення імунної відповіді після елімінації антигену, для запобігання розвитку аутоімунних і алергічних реакцій. Останні дослідження вказують, що супресорну функцію в імунній системі можуть виконувати різні клітини. ІМУНОДЕФІЦИТИ Імунодефіцити (ІД) – це гетерогенна група захворювань, що характеризується дисфункцією Т-, В-лімфоцитів, фагоцитозу і часто поєднується зі зниженням кількості певного виду лімфоцитів і рівнями імуноглобулінів, а також іншими вадами розвитку. Як випливає з визначення ІД не завжди характеризується лише зменшенням абсолютної кількості тих чи інших лімфоцитів, тому що основним критерієм імунодефіциту є порушення функції. Всі ІД є рідкісними, а отже, складними в діагностиці і лікуванні захворюваннями і поділяються на первинні і вторинні. Первинні ІД (ПІД) є генетичною патологією, пов’язаною з ушкодженням генів і випадінням або порушенням функції закодованих в них білків. Вторинні ІД виникають в результаті впливу екзогенних факторів: інфекції (ВІЛ, Епштейн-Бара вірусна інфекція, кір), іонізуючої радіації (надпорогові дози), хіміотерапії. Якщо клінічні прояви ПІД зумовлені недостатньою кількістю в сироватці крові будь-якого імуноглобуліну, то можна вважати це гуморальним ПІД. У більшості дітей захворювання виявляється в перші 6 місяців життя. У деяких дітей клінічні прояви можуть виникати лише у віці 10 років і старше. ПЕРВИННІ ІМУНОДЕФІЦИТИ І. Анамнез. У ході збору сімейного анамнезу уточнюють наявність відомих хвороб і причини смерті родичів. Смерть дітей раннього віку в родині пробанда повинна насторожувати на предмет ПІД. Особливо, якщо смерть наступила внаслідок інфекційних захворювань, лімфоретикулярних злоякісних новоутворів (лімфобластні лейкози, лімфогранулематоз, лімфоми), аутоімунних захворювань. Необхідно звертати увагу на родинні шлюби. Уточнюється акушерський анамнез матері, звертають увагу на попередні викидні, аналізують перебіг вагітності, захворювання матері під час вагітності. Важливим є уточнення вакцинального анамнезу. Необхідно з’ясувати в якому віці вводились вакцини і які були реакції на їх введення. Особлива увага звертається на реакції після введення живих вакцин (генералізована інфекція після БЦЖ вакцинації чи парез/параліч після введення оральної полівакцини, вакцинасоційований кір). На відміну від дітей з нормальним імунітетом, інфекції у пацієнтів з ПІД є важкими і загрозливими для життя (важка пневмонія, сепсис, менінгіт). Хоча поодинокі епізоди подібних захворювань можуть спостерігатись і в імунокомпетентних дітей, повторний епізод вказує на можливий ПІД. Характерним є також поновлення патологічного процесу після відміни антибіотиків чи, навіть, прогресування хвороби на фоні їх адекватного застосу
|
