Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это непроизвольное забрасывание желудочного или желудочно-дуоденального содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Выделяют следующие причины, приводящие к развитию заболевания (Григорьев П.Я., 2004): · недостаточность запирательного механизма кардии; · ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления); · рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; · снижение пищеводного клиренса; · уменьшение резистентности слизистой пищевода. В случае недостаточности запирательного механизма кардии давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе 5,5-7,0. Общая продолжительность снижения в пищеводе рН менее 4 в течение суток не должна превышать 1 час (5% времени суток). Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число эпизодов рефлюксов в течение суток превышает 50, или общее время снижения внутрипищеводного рН менее 4 в течение суток составляет более 4 ч (Ивашкин В.Т., 2000). К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относятся: · нижний пищеводный сфинктер; · диафрагмально-пищеводная связка и ножки диафрагмы; · острый угол Гиса, образующий клапан Губарева; · внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера. Возникновение желудочно-пищеводного заброса – результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме кардии. Так, например, пилороспазм способен вызывать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера. К повышению внутрижелудочного давления приводят переедание, заглатывание воздуха, ожирение, ношение тугих корсетов и поясов. Относительная недостаточность кардиального затвора встречается, у 9-13 % больных с ГЭРБ (Гребенев А.Л., 1995). Гораздо чаще наблюдается абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии. Главная роль в запирательном механизме кардии отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера (НПС). У здоровых лиц давление в данной зоне составляет 20,8±3 мм рт.ст. У больных ГЭРБ эти цифры снижаются до 8,9±2,3 мм рт.ст. (Ивашкин В.Т., 2000). Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов. 1. Давление в НПС снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов; повышают давление: гастрин, мотилин, субстанция Р. 2. Депрессивное воздействие на НПС оказывают некоторые лекарственные препараты (антихолинергические вещества, В-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и др.). 3. Тонус НПС снижают некоторые продукты питания: жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также кофе, алкоголь, курение. Также может вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрально зонда, бужирование пищевода, склеродермия). Определенное значение в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса предается спонтанному расслаблению НПС. В норме релаксация НПС продолжается 5-30 секунд (Ивашкин В.Т., 2000). У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НПС, не поддающиеся адекватному контролю. Релаксации НПС могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5-10 % рефлюксных эпизодов (Калинин А.В., 2000). Их причина – нарушенная перистальтика пищевода. Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления НПС. В перспективе еще предстоит расшифровка механизмов регуляции функции НПС и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов. Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну желудка. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складка слизистой оболочки, образующая угол Гиса, плотно прилегает к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева). Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей (Михайлов А.Н., 2011). Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин. 1. Дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии. 2. Наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии. 3. Локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Хиатальная грыжа обнаруживается у 50 % обследуемых в возрасте старше 50 лет, у 63-84 % из них эндоскопически определяются признаки ГЭРБ (Wienbeck М., 1989). С другой стороны, более чем у 90% пациентов с эзофагитом определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ. Кислотный рефлюкс – повреждение слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином, является основной причиной развития симптомов ГЭРБ. Определенное значение имеет уровень секреции соляной кислоты, повышение которого отмечается в 80-95 % случаев (Лазебник Л.Б., 2007). Избыточное кислотообразование способствует, с одной стороны, выраженности клинических симптомов заболевания, а с другой стороны – значительной частоте рецидивов после прекращения лечения. Роль кислотнопептического фактора в развитии ГЭРБ подтверждается высокой лечебной эффективностью антисекреторных препаратов. Попадание водородных ионов в эпителиальные клетки приводит к повышению их концентрации в клеточной цитоплазме и нарушению насосных механизмов. Жидкость из межклеточного пространства устремляется внутрь клеток, развивается отек и впоследствии наступает гибель клеток, что позволяет проникать кислоте в более глубокие слои эпителия, вызывая дальнейшие повреждения. Щелочной рефлюкс. У 5-20 % больных ГЭРБ забрасываемое в пищевод содержимое имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденальным рефлюксом (Лазебник Л.Б., 2007). В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера, увеличению обратной диффузии ионов водорода, формированию кишечной метаплазии и энтеролизации эпителия, а при длительном воздействии – к раковому перерождению. Однако ведущую роль отводят не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода. Установлено, что повреждение слизистой оболочки пищевода развивается при определенной экспозиции агрессивного фактора. Время контакта кислоты, пепсина, желчных кислот и других детергентов со слизистой оболочкой зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости. Клиренс и резистентность слизистой пишевода. Пищевод снабжен весьма эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги интраэзофагеальной рН в кислую сторону. Данный защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость очищения от химического раздражителя полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. При этом эзофагеальное очищение происходит прежде всего за счет активной перистальтики органа и силы тяжести, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи (химический клиренс). У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2-3 раза по сравнению со здоровыми лицами (Ивашкин В.Т., 2000). Нарушение перистальтики пищевода – один из важных патогенетических механизмов развития ГЭРБ. Пищеводные дискинезии у больных ГЭРБ проявляются в виде ослабленной или совсем отсутствующей первичной и вторичной перистальтики пищевода. Это может сопровождаться повышением частоты неперистальтических сокращений пищевода, появлением третичной перистальтики. У 25-50 % пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ имеются выраженные двигательные расстройства пищевода. Клиренс ухудшается в горизонтальном положении, так как при этом устраняется дренаж содержимого пищевода под действием силы тяжести. Химический клиренс связан с нейтрализацией кислоты бикарбонатами, присутствующими в слюне и в пищеводном секрете. В клинических экспериментах было показано, что аспирация слюны понижает величину рН в пищеводе до уровня менее 4,0, резко увеличивая время контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым рефлюксата (Калинин А.В., 2000). Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами. Преэпителиальная защита – муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, которые вырабатываются слюнными железами и железами подслизистой оболочки пищевода. Эпителиальная защита включает особенности строения и функционирования клеточных структур (клеточные мембраны, межклеточные соединения, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы), клеточная пролиферация и дифференцировка. Постэпителиальная защита – должный кровоток, обеспечивающий нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Образованию небольших поверхностных изъязвлений противостоит увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Эффективным постэпителиальным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой, обеспечивающее нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс. В последние годы оживленно дискутируется вопрос о роли хеликобактерной инфекции в развитии ГЭРБ. В литературе имеются сообщения о том, что эрадикация Н. pylori у больных язвенной болезнью приводит к существенному учащению тяжелых форм РЭ (Лазебник Л.Б., 2005). Другие авторы, анализируя эти публикации, пришли к выводу, что это не истинное увеличение ГЭРБ, а недооценка изменений пищевода, существовавших до проведения эрадикации (Троян В.В., 2004). До настоящего времени вопрос этот остается не решенным. Принято выделять ряд факторов, предрасполагающих к его развитию: 1. Старший школьный и молодой возраст. 2. Мужской пол. 3. Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ. 4. Органическая патология гастродуоденальной зоны. 5. Вегетативная дисрегуляция. 6. Глистно-паразитарная инвазия. 7. Очаги хронической инфекции. 8. Ожирение. 9. Мезенхимальная недостаточность. 10. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д. Провоцирующие факторы развития ГЭРБ: 1. Нарушение режима и качества питания. 2. Состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.). 3. Стрессорные факторы. 4. Курение, употребление алкоголя. 5. Прием некоторых лекарственных препаратов и т. д.
|
