Эндоскопическая характеристика, ассоциация морфологических изменений в слизистой оболочке с жалобами пациентов

Для визуализации структурных изменений чаще всего используется фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). О целесообразности широкого использования ФЭГДС мнения авторов расходятся. Одни считают, что эндоскопия необоснованно часто применяется для диагностики рефлюксной болезни, что ФЭГДС с обязательной биопсией слизистой пищевода и последующим морфологическим исследованием биоптата необходимо применять лишь при устойчивости симптомов к проводимому эмпирическому лечению, внепищеводных проявлениях болезни, подозрении на осложнения заболевания, атипичных клинических симптомах, иммуносупрессии (Рычагов Г.П., 2008). По мнению других авторов, ФЭГДС не позволяет сделать достоверное заключение о наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, так как рефлюксы, выявляемые при ФЭГДС, могут быть спровоцированны исследованием (Валитова Э.Р., 2010). Большинство авторов придерживаются мнения, что ФЭГДС необходимо использовать в качестве скринингового исследования, так как это безопасный, высокоинформативный, малоинвазивный, недорогой диагностический метод (Капралов Н.В., 2008).

Эндоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики ГЭРБ, т.к. позволяет определить уровень расположения Z- линии и состояние слизистой оболочки ПЖП, провести уточняющие методики (хромоскопию, флюоресцентную, ZOOM – эндоскопию, режим NBI).

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести – с 1-й по 4-ю стадии – в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.

Для определения изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите было предложено много классификаций, но наиболее распространенными являются: классификация M. Savary and G. Miller (1978) (табл. 2) и классификация, которая впервые была предложена на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 году (Armstrong D., 1996), разработанная Международной рабочей группой экспертов (табл. 1).

Помимо этого могут отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

Во многих случаях тяжесть клинической симптоматики заболевания не коррелирует с эндоскопическими и морфологическими изменениями, характерными для эрозивного эзофагита (неэрозивная форма заболевания, НЭРБ). Так, выраженность изжоги при неэрозивном варианте заболевания может быть столь же сильной, как при множественных эрозиях пищевода (Бондаренко О.Ю., 2013).

Прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям.

1. При расхождении между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях.

2. При атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита.

3. При подозрении на метапластический процесс в пищеводе (пищевод Баррета).

4. При папилломатозе пищевода.

5. При подозрении на малигнизацию опухоли пищевода.

Биопсия проводится в основном для подтверждения наличия пищевода Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верификация данного диагноза возможна только по результатам гистологии. Выявление тонкокишечного цилиндрического эпителия (как результата метаплазии) свидетельствует о высоком риске развития аденокарциномы. Выбору места биопсии помогает хромографическое исследование. После введения в пищевод красителя (толуидиновый синий, индиго кармин, метилиновый синий) метаплазированная слизистая оболочка окрашивается красителем, а неизмененная – нет.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода выявляются выраженные в той или иной степени дистрофические, некротические, острые и хронические воспалительные изменения. При простом (катаральном) эзофагите пласт неороговевающего многослойного эпителия может сохранять обычную толщину (это бывает только при длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет). Чаще выявляют его атрофию, но изредка, наряду с атрофией, обнаруживают участки гиперплазии, в частности, базального слоя, занимающего до 10-15 % толщины эпителиального пласта. Характерны выраженные в разной степени межклеточный отек, дистрофия и очаги некроза, особенно в поверхностных слоях, эпителиоцитов (кератиноцитов). Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев не изменена, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована. В результате некроза различных по площади участков многослойного плоского эпителия формируются эрозии (эрозивный эзофагит), а при более глубоких поражениях, вплоть до мышечной оболочки и даже глубже – язвы (язвенный эзофагит).

Наряду с дистрофически-некротическими изменениями эпителия в слизистой оболочке отмечаются нарушения микроциркуляции с гиперемией сосудов. Характерно увеличение числа и изменение длины сосудисто-стромальных сосочков. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфо-плазмоклеточные инфильтраты с примесью нейтрофильных лейкоцитов и единичных эозинофилов. Существенное увеличение количества эозинофильных лейкоцитов, тем более, интраэпителиальные эозинофильноклеточные микроабсцессы в сочетании с субэпителиальным склерозом собственной пластинки слизистой оболочки служат критериями диагноза эозинофильного эзофагита. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют признаки выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза. Воспалительные, некротические или гиперпластические изменения могут распространяться и на пищеводные железы. В небольшом проценте случаев признаков активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз), как и в дне персистирующих эрозий и язв.

При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к развитию цилиндрического (железистого) эпителия с железами кардиального или фундального (желудочного) типов. Слизистая оболочка кардиального типа обычно имеет ворсинчатую поверхность, часто отличается короткими ямочными углублениями без правильно сформированных желез (фовеолярный тип), хотя последние могут быть полностью сформированы (железистый тип), но всегда представлены только слизистыми клетками, не содержит париетальных или бокаловидных клеток. Слизистая оболочка фундального (желудочного) типа отличается наличием в железах кислотопродуцирующих париетальных, а также главных клеток, а покровный эпителий формирует иногда типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием. При этом железы чаще немногочисленны, "сдавлены" разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоклеточным, с примесью нейтрофильных лейкоцитов инфильтратом.

При метаплазии слизистой оболочки пищевода кардиального или фундального типов, риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению т.н. специализированного эпителия, как называют железистый эпителий кишечного типа, риск озлокачествления становится явным. Специализированный эпителий представляет собой неполную тонкокишечную метаплазию железистого эпителия, причем главным критерием его гистологической диагностики является появление бокаловидных клеток (хотя бы одной в пределах биоптата).

Морфологическим субстратом ГЭРБ можно считать расширение (отек) межклеточных пространств, особенно в базальном слое эпителия, которое отчетливо определяется при электронно-микроскопическом исследовании.

Дифференциальная диагностика ГЭРБ проводится с инфекционным или лекарственным (или вызванного действием различных раздражающих веществ) эзофагита, язвенной болезнью, диспепсией, желчной коликой, ишемической болезнью сердца и нарушением моторики пищевода.

Особенно важно на первом этапе при наличии соответствующих жалоб исключить наличие у больного ишемической болезни сердца, так как ее осложнения могут привести к летальному исходу, и это заболевание требует немедленного начала лечения (Хавкин А.И., 2003).

Пациентам с желудочно-кишечными симптомами, сопровождающимися необъяснимой болью в груди, необходимо проведение ЭКГ, велоэргометрии, коронарографии перед тем как проводить исследование желудочно-кишечного тракта (Симонов Ю.В., 2008). Кроме того, такие методы исследования должны использоваться в первую очередь у тех пациентов, которые даже не жалуются на боль в груди, у которых присутствуют только симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, но сопровождающиеся наличием одышки, потливости, слабости, или у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии (Ситникова У.Б., 2010).

Дифференцировать эзофагит при ГЭРБ от инфекционного или лекарственного эзофагита помогает эндоскопическое исследование. Кроме того, инфекционный или лекарственный эзофагит обычно сопровождается одинофагией, что бывает редко при ГЭРБ.

Язвы, возникшие на почве рефлюкс-эзофагита, следует дифференцировать с опухолевыми изъязвлениями. При язвах не бывает ригидности стенок пищевода, неровности и нечеткости контуров пищевода. В ряде случаев помощь может оказать компьютерно-томографическое исследование.

При дифференциальной диагностике с эндофитной формой рака следует учитывать протяженность изменений, ровность и четкость контуров, эластичность стенок пищевода, выраженность супра-стенотического расширения и т.д.

И.П. Колганова (2000), Y.R. Gupta и др. (1990) считают, что стриктуры в пищеводе, возникшие на почве ГЭРБ, обычно симметричны по характеру, с тонким ровным краем, протяженностью от 1 до 2 см. Они могут располагаться вблизи кардио-эзофагеального перехода (стриктуры Шацкого) и проксимальнее на 4–5 см (стриктуры Барретта) (Михайлов А.Н., 2011). Характерной особенностью стриктур при рефлюкс-эзофагите также является их локализация в дистальных сегментах пищевода, в отличие от ожоговых, которые чаще определяются в проксимальных сегментах. Стриктуры пищевода, возникающие после оперативных вмешательств, обычно располагаются на уровне вмешательства. Кроме вышеперечисленных изменений можно в некоторых случаях наблюдать интрамуральный псевдодивертикулез пищевода, возникающий как осложнение заболевания (Михайлов А.Н., 2011).

Заключение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к частым заболеваниям. Еще сравнительно недавно ГЭРБ у практических врачей ассоциировалась лишь с РЭ и представлялась безобидным заболеванием с наиболее часто представленным симптомом – изжогой. В последнее десятилетие к ГЭРБ привлечено повышенное внимание в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых РЭ и учащению рака дистальных отделов пищевода на фоне ПБ. Установленная связь легочных заболеваний, в частности бронхиальной астмы, с гастроэзофгеальным рефлюксом позволяет по-новому подойти к лечению бронхолегочных заболеваний.

Принятие новой классификация РЭ способствовало унификации эндоскопических заключений. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения заболевания, даже при тяжелых степенях ГЭРБ.

В то же время врачи еще нередко нерационально проводят терапию РЭ, не занимаются вторичной профилактикой заболевания. Практически не диагностируется такое серьезное осложнение, как пищевод Баррета, являющийся предраковым состоянием.