РЕЧЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОДРОСТКОВ

Данные о характере распространения дефектов речи в подростковом возрасте практически отсутствуют. Это свя­зано с тем, что авторы, изучавшие распространенность речевых расстройств, чаще всего не выделяли подростко­вый период в качестве самостоятельного.

В подростковом возрасте обычно встречаются те же на­рушения, что и у дошкольников и младших школьников, по их удельный вес различен. Если в дошкольном и млад­шем школьном возрасте основное место среди дефектов речи занимают алалия, дизартрия, алексия и другие гру­бые нарушения, то в подростковом возрасте чаще всего встречается заикание — симптом разных в клиниче­ском и этиопатогенетическом отношении заболеваний, про­являющийся в судорожном нарушении плавности речи. Однако заикание почти никогда не выступает в самостоя­тельном виде, оно всегда так или иначе соседствует с дру­гими нервно-психическими расстройствами. Поэтому преж­де чем логопед примется за педагогическую коррекцию заикания, он должен проконсультировать пациента у дет­ского психиатра или детского невропатолога по поводу тех психоневрологических расстройств, которые сопутству­ют заиканию и без снятия которых ликвидировать заика­ние вряд ли удастся.

В зависимости от того, в рамках какого расстройства встречается заикание, выделяют различные его клиниче­ские варианты. В связи с этим мы бы хотели отметить сле­дующее. В последние годы деление заикания лишь на тоническое, клоническое и тоно-клоническое уже не удов­летворяет специалистов. Понятно, что выделение разно­видностей заикания на основании какого-то одного, да к тому же неспецифического признака (допустим, преобла­дания того или иного вида судорог) неправомерно. Заи­кание следует рассматривать не изолированно от иных клинических проявлений, а только в комплексе сними. По­этому разграничение форм речевой патологии может быть продуктивным лишь исходя из клинических представлений.

М. И. Буянов и Б. 3. Драпкин (1973) предложили диф­ференцировать заикание на невротическое, неврозоподоб-ное и смешанное. Клиническая и этиопатогенетическая обоснованность подобного разграничения была заложена в работах Н. М. Асатиани, Л. И. Беляковой, Н. А. Власо­вой, В. В. Ковалева, В. С. Кочергиной и других отечест­венных исследователей речевых нарушений.

ЛОГОНЕВРОЗ

Под логоневрозом понимается психогенное забо­левание с преимущественным поражением речевой функ­ции. Логоневроз отвечает трем критериям психогенных расстройств (К. Ясперс, 1913): 1) он вызывается психиче­ской травмой; 2) содержание психической травмы отража­ется в картине заболевания; 3) по мере того как удлиня­ется период после психической травмы, психогенное расстройство постепенно ликвидируется (время лечит). В клинической картине логоневроза сочетаются общенев­ротические проявления и симптомы невротического нару­шения речевой функции. К общеневротическим проявле­ниям относятся пониженное настроение, чувство неполно­ценности, тревожное ожидание чего-то неприятного, сон, не приносящий чувства отдыха, с обильными сновидения­ми (обычно устрашающего содержания), медленное засы­пание, частое просыпание, сниженный аппетит, вегетатив­ные расстройства в виде повышенной потливости, чувства жара во всем теле и т. д. На фоне общеневротических на­рушений выступают признаки невротического поражения речи, среди которых часто встречается логофобия (на­вязчивый страх речи). Она заключается в том, что после психической травмы возникает напряженное ожидание не­возможности произнести звук, слово, фразу, предложение. Ожидание своей несостоятельности приводит к выражен­ному страху речи, при котором у больного как бы парали­зуется механизм звукопроизнесения. Логофобия всегда непостоянна: в психотравмирующей ситуации она более бросается в глаза, в знакомой и нетравмирующей — мо­жет отсутствовать.

Выраженность логофобии порой бывает столь замет­ной, что пациент не способен вообще что-либо сказать. Иными словами, развивается молчание, обусловленное страхом речи,— это нарушение мы именуем логофобиче-ским мутизмом, который всегда избирателен (элективный мутизм). Логофобический мутизм проявляется лишь в психотравмирующнх ситуациях, поэтому он очень непо­стоянен.

Логофобия, как один из главнейших и распространен-нейших патогенетических механизмов логоневроза, приво­дит не только к мутнзму, но и к невротическому заика­нию. Невротическое заикание обнаруживается лишь в пси­хотравмирующей ситуации, оно усиливается вследствие фиксации внимания пациента на своем речевом дефекте,

при отвлечении же внимания нарушение плавности речи резко уменьшается или вообще пропадает.

Заикание, обусловленное логофобней, обычно сочетает­ся с невротическими тиками и невротическими синкинезия-ми (сопутствующими движениями), которые имеют ту же динамику, что и все расстройства, вытекающие из лого-фобии.

Помимо преимущественно логофобического варианта невроза можно выделить еще и преимущественно истериче­ский механизм логоневроза, при котором вследствие пси­хической травмы шокового или субшокового характера парализуются центральные механизмы речи, т. е. включа­ется древний способ самозащиты, названный Э. Кречме-ром «мнимой смертью» (1921). Больной не испытывает страха речи — ведь он не может говорить только потому, что у него полностью отключилась речь (не голос — тог­да это именуется истерической афонией). Возникает исте­рический мутизм,как правило, тотальный: больной молчит не только в психотравмирующей ситуации, но и в любой обстановке. Практически всегда тотальный истерический мутизм возникает как острая кратковременная невротиче­ская реакция, исчезающая через несколько часов или дней. В редких случаях истерический мутизм длится неде­лями и месяцами.

После исчезновения истерического мутизма нередко на­ступает истерическое заикание, при котором страх речи не выражен; под влиянием психотравмирующих пережива­ний вновь парализуется речевая функция (но не в такой выраженной степени, как при истерическом мутизме), по­этому появляется заикание. Как и логофобическое заика­ние, этот вид невротического заикания непостоянен, зави­сит от психотравмирующих воздействий и соответствует критериям психогенных расстройств.

В картине логоневроза часто сочетаются логофобиче-ские и истерические механизмы.

Таким образом, логоневроз — это сугубо психогенное расстройство, имеющее три механизма: логофобический, истерический и смешанный. Картина логоневроза не ис­черпывается заиканием, теоретически логоневроз может протекать и без заикания (как, например, в случае исте­рического мутизма), однако в практике логоневроз без заикания чрезвычайно редкое явление.

Как было отмечено, одним из расстройств, которое ча­сто возникает на тех или иных этапах логоневроза, явля­ется мутизм.

В сознании многих специалистов сложилось мнение, буд­то логоневроз и заикание — это синонимы. Поэтому мы специально останавливаемся на описании разных видов мутизма, чтобы читателю было ясно, что невротическим заиканием ни в коей мере не исчерпывается картина лого-невроза. Однако не следует думать, что все или почти все варианты мутизма относятся к логоневрозу. Нет, встречаются разные виды мутизма, они требуют отграни­чения от невротических. Кратко опишем основные призна­ки неневротических форм мутизма, хотя это частично и выходит за пределы тематики книги.

Кроме невротических форм мутизма (логофобического, истерического и истеро-фобического) мы выделяем и другие его виды '.

Наиболее часто среди неневротических типов мутизма встречается психогенное поражение речи, называемое па-тохарактерологическим мутизмом (М. И. Буянов, 1976), в основе которого лежат сверхценные переживания, проявляющиеся в виде реакции пассивного протеста. Осо­бенно распространен этот вид мутизма в дошкольном воз­расте, у подростков он встречается относительно редко.

Четырехлетняя девочка — робкая, чрезмерно привязанная к мате­ри и к своему дому, была насильно помещена в детский сад, который вызывал у нее лишь антипатию. Пока девочка находилась в детском саду, к матери переселился ее фактический муж, который не смог найти с девочкой общий язык. Через некоторое время воспитатели пожаловались матери, что в детском саду девочка молчит или гово­рит едва слышным шепотом. Мать, в свою очередь, отметила также, что и дома девочка стала говорить очень мало и очень тихо. Если девочка оставалась вдвоем с матерью, она говорила нормально. Стои­ло ее отвести в детский сад, или если приходил домой ее отчим — речь затихала или исчезала вообще. Мать предположила, что девочка так ведет себя назло отчиму и назло воспитателям; несколько раз она принималась ее бить и ругать, но чем больше она это делала, тем хуже говорила дочь. По совету врача мать перевела девочку в другой дет­ский сад, там у девочки речь стала абсолютно правильной. В присут­ствии же отчима она по-прежнему говорила очень тихо, никогда не улыбалась, капризничала, сторонилась его, не вступала с ним в кон­такт.

С 7 лет девочка пошла в школу, там говорила хорошо, никаких жалоб на нее не поступало. Когда девочке было 9 лет, отчим покинул семью, и мать стала жить вдвоем с девочкой. Узнав об уходе отчима,

¹ См.: Буянов М. И. Мутизм: классификация, психотерапия, прогноз, личность при мутизме//Дефектология. — 1985.— № 2.— С. 31—35; Буянов М. И., Каганская Л. А., Кириченко Е. И. Мутизм в детском возрасте (история изучения и современное состоя­ние проблемы)//Жури, невропатологии и психиатрии им. С. С. Корса­кова.—1978.—№ 10.—С. 1576—1581.

девочка стала веселой, разговорчивой и в дальнейшем ничем не отли­чалась от своих здоровых сверстниц.

Когда ей было 13 лет, мать еще раз вышла замуж, и у девочки, которая давно уже была здоровой, вновь появилось прежнее заболе­вание: в присутствии отчима она либо вообще молчала, либо произ­носила слова едва слышным шепотом. Матери она много раз предъ­являла решительное требование, чтобы та «выгнала» отчима. Шли годы, больной было уже 15 лет, она продолжала молчать в присут­ствии отчима, а во всех остальных ситуациях вела себя безукоризнен­но. Никакие уговоры родных и близких, никакие беседы и увещевания не могли изменить ее стойкого нежелания признавать отчима. В знак протеста против присутствия отчима она молчала; стала дерзить ма­тери, не выполняла ее просьб, часто делала ей назло, старалась про­водить время вне дома. Потом девочка поступила в техникум, пере­селилась в общежитие и там уже ничем не отличалась от своих свер­стниц. Мать навещала редко. Мутизм прекратился, но характер девушки, как говорили ее однокурсницы, был «не мед»: обидчивая, прямолинейная, упрямая, неотходчивая, злопамятная, мнительная, она с трудом сближалась с людьми, так как предъявляла к ним повышен­ные требования, не умела прощать.

Таким образом, у пациентки были признаки патохарак-терологического формирования личности псевдошизоидно­го типа, в качестве одного из механизмов которого высту­пали пассивные реакции протеста в виде избирательного мутизма. Данный вид мутизма является психогенным, но по своим механизмам никак не связан с неврозом.

У личностей с чрезмерной замкнутостью, молчаливостью, отгороженностью, малой контактностью и другими шизоид­ными чертами характера нередко имеет место аутистиче-ский мутизм (М. И. Буянов, 1985)', возникающий, как правило, без объективно существующей заметной психи­ческой травмы. Психотравмирующие воздействия в этом случае могут быть расценены в качестве таковых лишь исходя из особенностей личности пациента.

15-летний подросток с раннего детства отличался повышенной мол­чаливостью, отгороженностью, причудливостью эмоциональных реак­ций. Он наблюдался у психиатра по поводу шизоидной психопатии. Временами он становился еще более, чем обычно, замкнутым. Однаж­ды он случайно испортил коллекционную марку, которую когда-то достал с большим трудом и приобретением которой очень гордился. От досады он очень расстроился, стал молчаливым, ни с кем не раз­говаривал, а если и разговаривал, то настолько односложно и лако­нично, что, как считала его мать, «порой в сутки и двух слов не гово­рил». Через несколько недель он немного успокоился, стал больше говорить, хотя и в дальнейшем отличался своими прежними чертами. Родители замечали, что стоит их сыну на кого-то обидеться, с кем-

' См.: Буянов М. И. Мутизм: классификация, психотерапия, прогноз, личность при мутизме//Дефектология. — 1985. — № 2.— О. 31—35.

Ю

то поссориться, как он на несколько дней замолкал, «ходил как не­мой». Обычно причина такой реакции была, с точки зрения общепри­нятых представлений, незначительной, но самому пациенту, исходя из его личностной системы ценностей, она казалась чуть ли не катастро­фической.

Помимо невротического, патохарактерологического и аутистического мутизма в подростковом возрасте встреча­ется также и мутизм в рамках кататонического синдрома и мутизм вследствие галлюцинаторно-бредовых рас­стройств, т. е. мутизм как симптом процессуальных психи­ческих расстройств,а не психогенных нарушений.

Дифференциация указанных нарушений имеет общеме­тодическое и диагностическое значение, а также необхо­дима при назначении адекватного лечения.

НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Внешне похожие на невроз, эти расстройства имеют не­психогенное происхождение (в рамках шизо­френии, эпилепсии, разных видов олигофрении, вследствие органического поражения центральной нервной системы). Чаще всего неврозоподобный синдром вызывается органи­ческим поражением центральной нервной системы в ран­нем возрасте. После ушибов головы, сотрясений мозга, менингоэнцефалитов, после травматического родового ак­та нередко определяется неспецифический комплекс оста­точных явлений подобного поражения головного мозга. В этом комплексе сочетаются универсальные общемозго­вые синдромы и признаки поражения той или иной функ­циональной системы.

К универсальным синдромам, возникающим практически у всех, кто перенес подобное поражение, относится цере-брастеническиий синдром. Он проявляется в пло­хой переносимости жары, духоты, езды в транспорте, в повышенной истощаемости и утомляемости при более или менее заметной интеллектуальной или физической нагруз­ке. Больные церебрастенией быстро устают, поэтому их следует вызывать к доске не в конце уроков, а в начале, не на последних уроках, а на первых. Эти пациенты нуж­даются в строго дозированных нагрузках с частым чередо­ванием периодов интеллектуальной деятельности и отды­ха. Церебрастения, как правило, проходит даже без спе­циального лечения, однако, пока она имеет место, больной может основательно запустить школьный материал, рас-

сорится с одноклассниками и т. д. Наличие церебрасте-нии, с одной стороны, всегда усугубляет уже имеющуюся иную патологию головного мозга, а с другой — способст­вует возникновению различных новых нарушений. Таким образом, церебрастенический фон не является таким уж безобидным и редко проходит бесследно.

К 10—12 годам церебрастения в большей или меньшей степени редуцируется, однако в подростковом периоде с его мощной психологической и гормональной перестрой­кой она может вновь дать о себе знать.

Можно выделить пять основных клинических вариантов церебрастенического синдрома. Астено-гипердинамический вариант: ребенок устал и поэтому становится суетливым, рассеянным, слишком подвижным; астено-динамический вариант: больному хочется не двигаться, побыть в покое, в этом случае вызывать его к доске, заставлять занимать­ся не только бессмысленно, но и вредно; астено-апатиче-ский вариант: пациента полностью покидает всякое жела­ние что-то делать, и требовать от него чего-то (допустим, выполнения правил речи или полноценных ответов на за­нятиях с логопедом) абсолютно бесполезно; астено-дисти-мический вариант: пациент становится раздражительным, плаксивым, занудным, вредным, его не надо успокаивать или ругать, а следует дать ему отдохнуть; смешанный ва­риант, в проявлениях которого звучат то одни, то другие симптомы, взаимовлияющие друг на друга и тем самым меняющие внешние проявления болезни.

В целом можно сказать, что детям, больным церебра-стенией, следует строго дозировать нагрузки, часто пере­ключать их энергию на какую-нибудь иную деятельность.

Вторым наиболее распространенным признаком раннего органического поражения центральной нервной системы является синдром двигательной растормо-женности (ги п е р д и н а м ичес ки й синдром). Последний выражается в чрезмерной суетливости, непо­седливости, хаотической беготне, неспособности быть усид­чивым, целенаправленным и дисциплинированным. Па­циенты с гипердинамическим синдромом вспыльчивы и раздражительны, они нуждаются в постоянном контроле. По мере физического утомления или при соматическом заболевании двигательная расторможенность заметно воз­растает. Особенно выражена гипердинамия у больных це-ребрастенией: повышенная утомляемость уменьшает само­контроль, и ребенок становится малоуправляемым. Гипер­динамия, как и церебрастения, обычно проходит к препу-

 

 

бертатному периоду, но в подростковом возрасте у многих больных она вновь начинает давать о себе знать.

Помимо церебрастенического и гипердинамического син­дромов у детей с остаточными явлениями раннего органи­ческого повреждения головного мозга часто встречается неврозоподобный синдром. Он обычно складыва­ется из недержания мочи, тиков, заикания и т. д. Причи­нами его являются либо замедление становления той или иной функции, обусловленное наследственными фактора­ми или патологией беременности, травматичными родами и заболеваниями в первые годы жизни, либо разрушение более или менее сформировавшейся функции после сотря­сения мозга, менингоэнцефалита и других грубых органи­ческих заболеваний.

Неврозоподобное заикание может носить наследствен­ный характер. В этом случае у одних заикание прекраща­ется или уменьшается к 10—12 годам, у других в той или иной степени сохраняется всю жизнь.

Независимо от того, что вызвало неврозоподобное заи­кание (наследственность, органические причины или их сочетание)¹, внешне оно выглядит примерно одинаково. Оно монотонно, однообразно, не зависит от ситуации, больные не переживают его, не борются с ним; если па­циента заставляют следить за своей речью, фиксируют его внимание на речевом дефекте, то заикание резко умень­шается,— всем этим неврозоподобное заикание принци­пиально отличается от невротического. Стержнем неврозо-подобного заикания, его патогенетической основой явля­ются нарушения темпа речи (тахилалия и брадилалия) и ди слали я. Косноязычие может быть выражено в той или иной степени, но почти всегда имеет место. Однако диагностика неврозоподобного заикания только на основании наличия тахилалии и дислалии недо­статочна: ведь у пациентов с психогенными нарушениями речи могут встречаться тахилалии и дислалии. Для ква­лификации характера речевого дефекта необходимо еще учитывать фактор переживания своего заболевания, отно­шение к нему со стороны пациента ². Пациенты с неврозо-подобным заиканием равнодушны к собственной речевой недостаточности, они воспринимают ее как нечто привыч-

¹ См.: Буянов М. И., Богданова Е. В. Особенности клиники
и динамики неврозоподобного заикания в подростковом возрасте//Де-
фектология.— 1976.—№ 6. — С. 13—15.

² См.: Ф рей дин Ю. Л. Клинические особенности заикания у
юношей//Дефектология.— 1979. — № 6. — С. 9—16.

ное, данное им с рождения, как, допустим, цвет глаз или черты лица. Их заикание усиливается не вследствие пере­живания своего заболевания, что свойственно больным с логоневрозом, а после двигательного или психического воз­буждения, соматической болезни или вследствие переутом­ления. Количественная выраженность заикания зависит от степени усталости, поэтому во второй половине дня оно, как правило, усиливается.

В связи с этим нужно отметить два обстоятельства. Во-первых, почти все родители больных с заиканием утверж­дают, что дефект речи у их детей возник после испуга. Полностью доверять этим показаниям не следует: память, общий кругозор, наблюдательность у всех людей различ­ны, чаще всего никакого испуга вообще не было, либо он был незначителен. К тому же пугаются миллионы детей, а заикание возникает лишь у единиц. Дело не в психиче­ской травме, а в ее значимости для человека, в отражении в картине болезни, в ее клиническом оформлении. Испуг может быть толчком для усугубления неврозоподобного заикания. Стало быть, анамнестические сведения имеют второстепенное значение, диагностика всегда базируется в первую очередь на анализе клинических данных. Это не означает, что анамнез не играет никакой роли и его надо игнорировать. Логопед обязан собирать подробные сведе­ния о болезни своего пациента, однако он не должен быть рабом анамнеза: ведь последний отражает не только реально существовавшие события, но и их трактовку теми, кто дает анамнестические сведения. Сколько раз мы стал­кивались с тем, что родители заведомо драматизировали ситуацию или, наоборот, смягчали серьезность положения. Логопеду следует разумно и взвешенно оценить любые анамнестические сведения и сопоставить их с тем, что он сам видит и слышит.

Во-вторых, большинство заикающихся утверждают, что заикание усиливается у них в результате волнений. Спе­циалист должен внимательно и подробно расспросить па­циента, что он понимает под словом «волнение». Чаще всего этим недифференцированным термином обозначают обычное психомоторное возбуждение без всякого страха, тревоги, напряженного ожидания, вегетативных реакций, т. е. без всего того, что и составляет сущность невротиче­ского волнения. Тревога, страх и т. п. усиливают логонев-роз, у лиц же с неврозоподобным заиканием — встреча­ются редко, выражены очень незначительно и как бы авто­номны от речевого расстройства.

Таблица 1 Клиническая характеристика разных форм заикания

 

Речевая активность	Невротическое заикание	Неврозоподобное заикание	Неврозоподобное заикание с невро­тическими наслое­ниями
	Резко снижена	Как правило, повышена	Высокая до по­явления невроти­ческих наслоении, затем падает
		з
Локализация судорог	Преимущест­венно дыха­тельно-во­кальные	Преимущест­венно в арти­куляционном аппарате	Во всех груп­пах мышц, свя­занных с ре­чью
Темп речи	Различный	Тахилалия	Тахилалия
Звукопроиз-ношение	Без особенно­стей	Часто дисла-лия, иногда ди­зартрия	Различное
Выразитель­ность речи	Различная	Речь невыра­зительная, мо­нотонная, глу­ховатая	Как и при нев-розоподобном заикании
Психомото­рика (включая логомотори-ку)	Без выражен­ных особенно­стей	Неуклюжесть, плохой почерк, вялая мимика, скованность и однообразие движений	Различная, но чаще похожая на ту, что бы­вает при невро-зоподобном заикании
Раздувание крыльев носа во время речи (симптом Фрешельса)	Типичен	Непостоянен	Непостоянен
Сопутствую­щие движения	Часты. Харак­тер их измен­чив	Очень часты. Стереотипны	Постоянны и чаще всего од­нообразны
Фиксация на трудных зву­ках	Выражена	Слабее, чем при невротиче­ском заикании	Более или ме­нее выражена