Студопедия — О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ






1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________

____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая,

____________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший _______________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес ведомственная и отраслевая

____________________________________________________________________________

принадлежность ОКОНХ основного вида деятельности)

 

фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения ______________________________________

____________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

____________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

пол (мужской, женский) _______________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________

профессиональный статус _____________________________________________________

профессия (должность) ________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ______________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

-------------------------------------------------------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г.

____________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

20_ г. по "__" ___________ 20_ г. _____________________________________________

(если не проводилось указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_______________________________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

_____________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения ______________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

_____________________________________________________________________________

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________

(указать основу и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

__________________________________________________________

___________________________________________________________

 

___________________________________________________________

 

__________________________________________________________

 

 

Приложение 4

УТВЕРЖДАЮ

Директор_____________

«___» ___________20__г.

Печать

 

 

АКТ N ____







Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 308. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

Общая и профессиональная культура педагога: сущность, специфика, взаимосвязь Педагогическая культура- часть общечеловеческих культуры, в которой запечатлил духовные и материальные ценности образования и воспитания, осуществляя образовательно-воспитательный процесс...

Устройство рабочих органов мясорубки Независимо от марки мясорубки и её технических характеристик, все они имеют принципиально одинаковые устройства...

Ведение учета результатов боевой подготовки в роте и во взводе Содержание журнала учета боевой подготовки во взводе. Учет результатов боевой подготовки - есть отражение количественных и качественных показателей выполнения планов подготовки соединений...

Меры безопасности при обращении с оружием и боеприпасами 64. Получение (сдача) оружия и боеприпасов для проведения стрельб осуществляется в установленном порядке[1]. 65. Безопасность при проведении стрельб обеспечивается...

Весы настольные циферблатные Весы настольные циферблатные РН-10Ц13 (рис.3.1) выпускаются с наибольшими пределами взвешивания 2...

Хронометражно-табличная методика определения суточного расхода энергии студента Цель: познакомиться с хронометражно-табличным методом опреде­ления суточного расхода энергии...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия