СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

Расследование ______________________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 20_ г. в ________ час. ________мин.

_____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

_____________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа

____________________________________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -физического лица)

проведено в период с "____" ___________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

_____________________________________________________________________________

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного

_____________________________________________________________________________

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________________________

профессия (должность) _________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________

_____________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ___________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

_____________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

_____________________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж __________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой

_______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "_____" _______________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

20_ г. по "__" ___________ 20_ г. _______________________________________________

(если не проводилось -указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастном случаю, последовательное

_____________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

_____________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных травм пострадавшим (пострадавшими)

____________________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_____________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

_____________________________________________________________________________

расследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

____________________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

____________________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

_____________________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень вины в процентах)

_____________________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

____________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

_____________________________________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

_____________________________________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением

_____________________________________________________________________________________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N и указывается наименование организации

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации

_____________________________________________________________________________________________

несчастный случай)

_____________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

_____________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________________________

 

______________________________________________

 

_______________________________________________

 

_______________________________________________

 

_______________________________________________

 

_______________________________________________

 

Приложение 6