Бытовые отравленияОтравления – заболевания, вызываемые поступающими в организм извне токсическими веществами. В окружающей человека среде присутствуют токсические химические вещества, ядовитые растения и животные. Ежегодно синтезируется несколько тысяч и вводится в практику несколько сотен новых химических средств. Многие из них в результате нарушения условий техники безопасности при производстве, использовании и хранении могут стать причиной острых и хронических отравлений. Классификации отравлений: • по причине и месту возникновения отравлений: производственные, бытовые, преднамеренные; • по способу поступления яда в организм отравлений: пероральные, ингаляционные, перкутанные, инъекционные; • по клинике: острые отравления (возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами), хронические отравления (развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах). Бытовые отравления возникают при передозировке лекарственных средств (при самолечении), алкогольной интоксикации, при приеме внутрь больших доз этилового алкоголя и его суррогатов, ошибочного приема внутрь какого-либо химического вещества вместо лекарства или алкогольного напитка и др. Их доля в структуре отравлений – более 90%. Преднамеренные отравления протекают тяжело, т.к. в этих случаях обычно принимается яд в заведомо больших дозах, рассчитанных на убийство или самоубийство. Среди отравлений наибольшее число случаев составляют отравления этиловым спиртом и его суррогатами (около 50%) – значительную долю пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста (около 57%). Отравления лекарственными препаратами занимают в структуре отравлений около 20%. Наибольшую долю пострадавших в этой группе составляют дети до 14 лет (около 32%) и женщины (около 47%). К обстоятельствам, которые привели к отравлению медикаментами, у детей в 80% случаев относится их ошибочный прием; у женщин это в 88% случаев суицидальная попытка. Отравления окисью углерода, регистрируемые при пожарах и в быту, при несоблюдении правил эксплуатации печей составляют около 10%. Данные отравления характеризуются значительной тяжестью и, как следствие, высокой летальностью – 70%. Отравления уксусной кислотой в общей структуре отравлений химической этиологии составляют 6%. Отравления едкими кислотами чаще всего связаны с суицидальной попыткой (40%) или ошибочным их приемом (55%). Отравления наркотическими веществами составляют около 1%. В патогенетическом аспекте целесообразно рассматривать отравления как химическую травму, развивающуюся вследствие внедрения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества со специфическим действием, нарушающим определенные функции. Токсикогенный эффект проявляется в самой ранней клинической стадии отравления – токсикогенной, когда токсический агент находится в организме в токсической дозе. Одновременно включаются и развиваются процессы адаптационного характера. Клинические проявления отравлений в токсикогенной стадии определяются в основном специфическими свойствами ядов. Компенсаторные реакции и восстановительные процессы наряду с признаками нарушений структуры и функций различных органов и систем организма составляют содержание второй клинической стадии отравления – соматогенной, продолжающейся от момента удаления или разрушения токсического вещества до полного восстановления функций или гибели организма.
Распределение токсических веществ в организме зависит от трех основных факторов: пространственного, временного, концентрационного. Пространственный фактор включает пути поступления, выведения и распространения яда, что связано с кровоснабжением органов и тканей. Количество яда, поступающее к органу, зависит от его объемного кровотока, отнесенного к единице массы. Соответственно этому можно выделить органы, в ткани которых обычно попадает наибольшее количество яда в единицу времени: легкие, почки, печень, сердце, головной мозг. При ингаляционных отравлениях основная часть яда поступает в почки, а при пероральных – в печень. Активность токсического процесса определяется не только концентрацией яда в тканях, но и степенью их чувствительности к нему – избирательной токсичностью. Особенно опасны в этом отношении токсические вещества, вызывающие необратимые поражения клеточных структур (напр. кислоты, щелочи). Временной фактор характеризует скорость поступления яда в организм, его разрушения и выведения, т.е. он отражает связь между временем действия яда и его токсическим эффектом. Концентрационный фактор, т.е. концентрация яда в биологических средах, в частности в крови, считается основным в клинической токсикологии. Оценка этого фактора позволяет различить токсикогенную стадию отравления от соматогенной, прогностически охарактеризовать пороговый, критический или смертельный уровень содержания ядов в крови и оценить эффективность детоксикационных мероприятий. Психоневрологические расстройства развиваются вследствие сочетания прямого воздействия яда на различные структуры центральной и периферической нервной системы в токсикогенной стадии отравления (экзогенный токсикоз) и под влиянием эндогенных токсинов в соматогенной стадии при поражении выделительных систем организма, преимущественно печени и почек (эндогенный токсикоз). Судорожный синдром, наблюдающийся при отравлении разными ядами, может быть результатом прямого токсического влияния некоторых ядов (стрихнина, производных изониазида и др.) на функцию ЦНС, а также проявлением гипоксии или отека мозга. Нарушения дыхания могут развиться вследствие расстройства газообмена и транспорта кислорода с развитием различных видов гипоксии. Нередкой причиной дыхательных нарушений является механическая асфиксия за счет обтурации бронхов секретом или аспирированными массами из полости рта и нарушения дренажной функции бронхов. При некоторых острых отравлениях в основе асфиксии лежит бронхорея – повышенное выделение бронхиального секрета в связи с патологическим возбуждением парасимпатической нервной системы и отек слизистой оболочки бронхов. В патогенезе пневмонии, которая служит одной из частых причин гибели больных в соматогенной стадии отравления, имеют значение два основных фактора – длительное коматозное состояние и ожоги верхних дыхательных путей прижигающими веществами или желудочным содержимым с низким рН. Циркуляторные нарушения обусловлены поражением как механизмов регуляции кровообращения, так и самой сердечно-сосудистой системы (например, при отравлениях сердечными гликозидами, кардиотропными ядами). В токсикогенной стадии отравления развивается так называемый первичный токсикогенный коллапс, наблюдаемый в 1-5% случаев смертельных отравлений. Если в ответ на химическую травму успевают включиться компенсаторные механизмы повышения периферического сосудистого сопротивления и централизация кровообращения, то развивается другой клинический синдром – экзотоксический шок. В патогенезе нарушений функций печени и почек выделяют два основных пути развития: специфический, связанный с их выделительной и обезвреживающей функциями, и неспецифический, зависящий от участия этих органов в поддержании гомеостаза. В первом случае наблюдается прямое, повреждающее паренхиму, воздействие гепатотоксических и нефротоксических ядов. Во втором случае первичным является регионарное нарушение кровообращения (например, при экзотоксическом шоке), ведущее к ишемическому повреждению этих органов. Диагноз отравления ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра, клинических проявлений, лабораторных и функциональных показателей. У врача всегда должна быть токсикологическая настороженность. При сборе анамнезаобращают внимание на время, место отравления, основной путь и количество поступившего яда. Важно выяснить, была ли рвота, дефекация, через какое время после отравления, оказывалась ли медицинская помощь. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесенные заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и назначение лечения. К анамнезу следует относиться критически, особенно у больных с нарушением сознания и в случаях суицидных отравлений. При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под напитков, упаковка от химикатов и лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс). Арсенал средств, которые могут явиться причиной острого отравления, весьма широк, и на догоспитальном этапе выявление причины не всегда возможно. Поэтому на первый план при оказании первой помощи пострадавшим с острым отравлением выступают мероприятия неспецифического характера. Особенность оказания помощи пораженным ОВ состоит в последовательном осуществлении следующих мероприятий: 1) Прекращение дальнейшего поступления яда в организм. При парентеральных отравлениях – немедленное прекращение дальнейшего введения яда, иммобилизация, местно холод. При ингаляционном отравлении надевают на пораженных противогазы, осуществляют проветривание закрытых помещений, вынос пораженных на свежий воздух, проводят санитарную обработку и меняют одежду. При перкутанном поражении осуществляют механическое удаление яда, надевание средств защиты кожи и эвакуацию из зоны поражения. При воздействии стойких веществ проводят санитарную обработку и меняют одежду.
Для ускорения выведения из ЖКТ не всосавшегося яда на догоспитальном этапе существует стимуляция рвоты и промывание желудка. Стимуляция рвоты осуществляется у пострадавших, находящихся в полном сознании. Её вызывают искусственно, так называемым «ресторанным» способом. Для этого необходимо надавить указательным и средним пальцем на корень языка. Также можно стимулировать рвоту, приняв теплый раствор поваренной соли (1 столовая ложка на стакан воды). Промывание желудка является главной мерой выведения токсического вещества и должно проводиться как можно раньше. Существует беззондовое промывание желудка и промывание с помощью зонда. Методика беззондового промывания желудка: 1. Приготовить 10 литров воды комнатной температуры. 2. Посадить больного на стул, перед ним поставить ведро. 3. Нажимая на корень языка, промывать желудок порциями 300-500 мл. до «чистой воды». При наступлении рвоты поддерживать больного за лоб и следить за профилактикой попадания рвотных масс в дыхательные пути. При наступлении рвоты поддерживать больного за лоб и следить за профилактикой аспирации рвотных масс, т.е. попадания их в дыхательные пути. Запрещено беззондовое промывание при потере сознания и судорогах из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья; при отравлении концентрированными кислотами и щелочами, т.к. при их попадании в дыхательные пути развивается химический ожог, представляющий иногда большую опасность для больного, чем само отравление. Противопоказаний к промыванию желудка с помощью зонда при острых отравлениях практически не существует.
Таблица 5 Объём жидкости для одномоментного введения в желудок ребенка
Для детоксикации (мероприятия по удалению всосавшегося яда) проводят: • лечебную гипервентиляцию с помощью аппаратов ИВЛ или назначением аналептиков; • усиление диуреза – обильное питье до 3-5 литров с последующим введением мочегонных (проводят чаще при легких отравлениях); • форсированный диурез достигают предварительной внутривенной водной нагрузкой с последующим внутривенным введением мочегонных средств и заместительной инфузией растворов электролитов или низкомолекулярных плазмозаменителей; • методы искусственной детоксикации: гемосорбции, гемодиализ, перитонеальный диализ, операция замещения крови (при тяжелых отравлениях). 2) Применение специфических противоядий (антидотов). Антидот применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации (подтверждено лабораторно, есть флакончик, свидетели, показания больного, явная клиника), поскольку любой антидот это такое же химическое веществ, как и токсикант, против которого его применяют, несвоевременное введение, неверная доза и некорректная схема могут привести к тяжелым последствиям. Наиболее частая ошибка обусловлена попыткой усилить эффективность антидотов, повышая вводимую дозу. 3) Патогенетическая, симптоматическая терапия, профилактика осложнений. На догоспитальном этапе осуществляют восстановление и поддержание функций жизненно важных систем организма (дыхания и кровообращения): восстановление проходимости дыхательных путей – устранение западения языка; скопления слизи в дыхательных путях; ИВЛ, непрямой массаж сердца; простейшая лекарственная терапия (противоболевая и пр.). Острые отравления у детей занимают одно из первых мест среди несчастных случаев и характеризуются высоким процентом смертельных исходов. По данным ВОЗ, причиной гибели 20% детей в возрасте до 15 лет являются экзогенные интоксикации. Наиболее часто они встречаются у детей в возрасте до 3 лет. Более 80% случаев составляют отравления детей лекарственными веществами, реже встречаются отравления сельскохозяйственными, промышленными и растительными ядами, грибами, ядами змей и насекомых, препаратами бытовой химии, алкоголем, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов. Перечень химических веществ, которые вызывают отравления у детей до 3 лет, обширен и практически не предсказуем, т.к. им может оказаться любое вещество, привлекающее внимание ребенка, например красивой, яркой упаковкой. Поэтому многие случаи отравления связаны с небрежным хранением лекарств и химических веществ, их доступностью для детей. Кроме того, известны отравления грудных детей различными лекарственными веществами, полученными ребенком с молоком матери. Нередко недооценивается возможность поступления яда в организм ребенка, особенно раннего возраста, через кожу при применении раствора резорцина, борной кислоты, салицилового спирта, содержащих ртуть мазей и др. Возможны отравления губной помадой, шампунями и другими косметическими средствами. Дети очень чувствительны к газообразным ядам, поэтому возможно отравление при использовании лаков, красок, растворителей и других испаряющихся веществ. У детей старшего возраста значительное место занимают преднамеренные суицидальные и парасуицидальные отравления с целью вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие с чем-либо, протест. Их причиной могут быть ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида и др. Наиболее часто у детей развиваются нарушения ЦНС, которые проявляются вялостью, заторможенностью, сонливостью, адинамией, нарушением координации движений, неустойчивостью походки, повышенной или сниженной эмоциональной возбудимостью (неразговорчивостью, плаксивостью, негативностью, многословием и т.д.). Характерны изменение голоса, монотонная и скандированная речь, односложные ответы, затрудненное и неясное произношение. Во всех случаях наблюдаются некоторое повышение или угнетение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, неадекватная реакция на внешние раздражители. С нарастанием интоксикации возникают двигательное беспокойство, психомоторное возбуждение, у детей старшего возраста – агрессивность, галлюцинации, повышение мышечного тонуса, у детей первых лет жизни судорожное состояние. Затем наступает кома. Профилактика отравления состоит в строгом соблюдении правил применения и хранения химических средств на производстве и особенно в быту. Недопустимо хранение сильнодействующих, ядовитых веществ в посуде из-под прохладительных напитков, пищевых продуктов. Следует уделять разъяснению опасности самолечения лекарствами и приема суррогатов алкоголя. В женской консультации с женщиной проводят беседу о вредном воздействии различных лекарственных средств и химических веществ на развивающийся плод. При выписке из родильного дома и в период патронажа врач и медсестра проводят с матерью беседу о возможности отравления химическими веществами грудного ребенка при выделении их с материнским молоком. С началом самостоятельного передвижения ребенка, родители должны быть предупреждены об опасности нахождения домашней аптечки и препаратов бытовой химии в доступных для ребенка местах. Врачи дошкольных учреждений и школ проводят постоянную работу с педагогами, которые должны быть осведомлены о возможном групповом отравлении детей во время игр, при сборе дикорастущих ягод, грибов. Детям необходимо дать основные сведения о токсических свойствах различных растений, грибов, ядовитых животных и мероприятиях первой помощи при отравлениях растительными и животными ядами.
|
При пероральном поражении на догоспитальном этапе вызывают рвоту, беззондово промывают желудок, назначают слабительные, сорбирующие, вяжущие и обволакивающие средства, используют очистительные и сифонные клизмы,. В стационаре проводят зондовое промывание желудка, после которого вводят активированный уголь, вазелиновое масло (через 1-2 часа). Желудок промывают независимо от времени поражения (напр. целые таблетки сразу удалить не всегда возможно).
