Эффективность психоаналитической терапии

Проблема оценки эффективности психоанализа в качестве тера­певтической системы традиционно не являлась фокусом исследо­ваний, в то время как жанр описания индивидуальных случаев, на­против, исконно традиционен. Более того, именно практика обсуж­дения единичных индивидуальных случаев в немалой степени спо­собствовала рождению новых теоретических концептов (как это произошло с понятиями «трансфера-контртрансфера», например) или приводила к модификациям психотерапевтических методов и систем. Такое положение вещей неслучайно для психоанализа с его пристальным вниманием к феноменологии и качественному анали­зу, хотя именно этой позиции психоанализ обязан обструктивизму со стороны позитивистски настроенных представителей сциентиз­ма (см., например, почти 50-летнюю критику психоанализа со сто­роны Г.Ю.Айзенка).

Интересно в этой связи высказывание Фрейда, относящееся к началу оформления психоанализа как нового метода психотерапии в котором он, по сути дела, предвосхитил последующую позицию противников открытого им метода научного мышления. В «Очер­ках по истории истерии» он с некоторым удивлением признается: «...Мне самому кажется странным, что истории болезни, которые я пишу, читаются как новеллы и что они не поддаются оценке с точ­ки зрения строгой научности. Меня утешает лишь то, что к этому меня привела скорее природа объекта исследования, чем моя соб­ственная склонность» [13]. Современный психоанализ сближает подобный способ научного анализа с герменевтикой и понимаю­щей психологией (как считают Х.Томэ и X. Кэхеле) [10], а также со своеобразной психоаналитической археологией, воссоздающей ис­торию целых эпох по их «обломкам». «Способность реконструиро­вать опыт другого, - пишут авторы, - является одной из предпосы­лок, из которой надо исходить, если проводится психоаналитиче­ское лечение» [10. - Т. 1. - С. 51]. Стоит заметить, что даже с учетом очевидных ограничений case study в качестве метода познания все­общих закономерностей, на которые претендует классическая на­учная парадигма, современная психиатрия и клиническая психоло­гия накопили столь блистательный архив изучения индивидуаль­ных случаев К. Ясперсом и Р. Лэнгом, Э. Фроммом и Д. В. Винни­коттом (ряд имен великих может быть продолжен), что правомер­ность подобного метода познания «по прецеденту» вряд ли стоит оспаривать. Вместе с тем в последние два десятилетия утверждает­ся и другая научная парадигма, связанная, с одной стороны, с ульм­ским направлением во главе с Томэ и Кэхеле, активно поддержива­ющими изучение психоаналитического процесса и его переменных, собравшими целую научную библиотеку из дословных записей (транскриптов) психоаналитических случаев, а с другой - с направ­лением североамериканских психоаналитиков во главе с Л. Любор­ским, М.Хоровицем, Л.Бенджамин, разрабатывающими когнитив­но-психодинамическую модель исследования и специальный мето­дический инструментарий анализа текстов на основе более сциен­тистской исследовательской парадигмы. Не стоит исключать из все­го пространства исследований научную дискуссию и постоянную ревизию теории психоанализа, его объяснительных построений, основополагающих концептов (метапсихологию). Горячими дискус­сиями сопровождается обсуждение прагматических вопросов о по­казаниях и противопоказаниях к психоанализу, о возможности ин­теграции психоанализа с другими психотерапевтическими процедурами и соответственно изменении традиционных форм психо­аналитического сеттинга. Конечно, одним из ключевых вопросов остается оценка эффективности психоанализа, впрочем, вопрос трудноразрешимый в отношении пока всех существующих психо­терапевтических систем в силу недостаточной разработанности са­мой методологии научных исследований в области психотерапии, ее междисциплинарного положения в науке и несоответствия в зна­чительной мере гуманитарного понятийного аппарата с естествен­но-научными принципами эмпирического исследования.

Общий объем эмпирических исследований с использованием спе­циально разработанных процедур оценки переменных терапевтичес­кого процесса, включая характер психопатологии, стадиальность те­рапии как процесса, роль трансфера и контртрансфера, пока невелик.

В своем обзоре современных психотерапевтических систем Дж. Про-хаска и Дж.Норкросс (1994) дают панораму эмпирического изуче­ния эффективности психоанализа, ссылаясь на работы, выполнен­ные по преимуществу в позитивистском ключе. Опираясь на пуб­ликацию этих авторов, опишем некоторые из них, Р.Найт (1941) провел сравнение предполагаемого прогноза в отношении пациен­тов, находящихся на обследовании не менее шести месяцев, с оцен­кой его результатов. Данные включали предварительные гипотезы аналитиков, что пациент «очевидно, вылечится»; его состояние «зна­чительно улучшится», «не изменится» или «ухудшится» к моменту окончания анализа. Это исследование проводилось как кросскуль-турное, включало данные о пациентах, наблюдаемых в психоанали­тических институтах Берлина, Лондона, Чикаго и Топека. Разделив пациентов в соответствии с клиническим диагнозом, Найт получил следующие результаты (табл. 2). В среднем приблизительно половина пациентов, завершающих психоанализ, вылечились или их со­стояние значительно улучшилось.

 

 

Таблица 2

Раннее исследование эффективности психоанализа в зависимости от диагноза у пациента (Р.Найт, 1941)

 

Диагностическая категория	Число пациентов	Излечение или значительное улучшение, %	Без изменений или ухудшение, %
Неврозы
Сексуальные расстройства			5 1
Расстройство характера
Неврозы органов и ор ганиче-ски обусловленные (колиты, язвы)
Психозы
Особые симптомы (мигрень, эпилепсия, алкоголизм, заика­ние)

 

Исследование Р. Найта включало только субъективные данные ( суждениятерапевтов о результатах лечения их собственных паци­ентов), нооно явилось отправной точкой для проведения более кон­тролируемых экспериментов. Далее приводятся краткие описания репрезентативных данных сравнительных исследований.

Первое сравнительное исследование было представлено в 1953 г. Р.Хайне, сопоставившим эффективность психоаналитической пси­хотерапии с адлерианской ироджерианской. Восемь пациентов по каждой из трех форм терапии оценивали себя со стороны 60 благо­приятных и60 неблагоприятных изменений. Хотя статистический анализ данных самоотчетов не проводился, Хайне пришел к выво­ду, что пациенты ощущали улучшение при всех формах терапии. По его заключению, изменения пациентов, прошедших одну из форм терапии, не более благоприятны, чем при других формах терапии.

В 1965 г. П.Мей и А.Тума сопоставили эффективность лечения больных шизофренией следующими методами: только психоанали­тическая терапия; психоаналитическая плюс медикаментозная, элек­трошоковая; обычный госпитальный уход без особого лечения. Больные шизофренией прошли предварительное обследование груп­пой психоаналитиков и были квалифицированы как пациенты с прогнозом средней тяжести, лечение которых могло привести к су­щественным изменениям. Каждая группа состояла из 20 пациентов, впервые обратившихся в больницу. Психотерапия длилась один год, проводилась психиатрами при супервизии психоаналитиков. В ка­честве критериев эффективности терапии анализировали следую­щие показатели: повторность госпитализации в течение первых двух лет после выписки, общее число дней в больнице в течение трех лет после первого обращения, постлечебный статус по Меннингерской шкале болезнь-здоровье (Menninger Health-Sickness Rating Scale), изученные восемью психоаналитиками на основании дополнитель­ного интервью с пациентами и оценки поведения пациентов персо­налом. Значительных различий между группами психоаналитичес­кой терапии и опекунской заботы обнаружено не было.

В. Райс (1967) проверял гипотезу, согласно которой психоанали­тическая психотерапия способствует росту профессиональной эф­фективности и продуктивности. Терапевты, наблюдавшие 414 па­циентов, работающих полную рабочую неделю, получили инфор­мацию от них относительно их еженедельного дохода до и после лечения. Для сравнения информация о доходах была получена от 145 пациентов, ожидающих лечения, по образовательному и про­фессиональному уровню соотносимых с экспериментальными груп­пами. Средний доход в экспериментальных группах был 80 долла­ров до лечения и 112 - после лечения. В среднем длительность лече­ния состояла из 57 терапевтических сессий. Не было различий между начальными доходами в экспериментальных и контрольных груп­пах, но после лечения средний доход пациентов терапевтической группы стал на 22 доллара выше, чем средний доход в контрольных группах. Статистика Департамента труда показала увеличение опла­ты на 6 долларов в неделю пациентам, проходящим профессиональ­ное обучение. К сожалению, статистического анализа и сравнения с группами плацебо и другого лечения не проводилось.

В 1973 г. О.Кернберг представил доклад по Меннингерскому проекту исследования психотерапии (Menninger Foundation's psychotherapy Research Project). Этот проект начался в 1959 г. и про­должался в течение 20 лет. Исследование включало 42 взрослых пациента (и амбулаторных, и стационарных), проходивших психо­анализ или психоаналитическую психотерапию. Психоанализ длил­ся в среднем 835 часов; психотерапия - 289 часов. Большинство па­циентов достигли улучшения (по показателям HSRS-Меннингер-ской шкалы психологического здоровья), не было различий между прошедшими психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Прямые сравнения двух лечебных методов, однако, сделать труд­но, поскольку пациенты получали то или другое лечение не стихий­но, а по различиям между двумя группами пациентов. Другим огра­ничением, для того чтобы делать выводы об эффективности двух видов терапий, было отсутствие для обеих групп сравнения с пла­цебо-эффектом на фоне лечения и без лечения.

В своей книге «42 судьбы в лечении» руководитель проекта Р. Валлерштейн ссылается на материал, накопленный более чем за 30 лет лечения, а также наблюдения за последующими жизненны­ми переменами 42 пациентов, участвовавших в исследовательской программе. Параллельно с отчетом О. Кернберга (1973) Валлер­штейн делает следующие выводы:

традиционное различие между «структурным изменением» и «поведенческим изменением» ставится под сомнение;

разрешение интрапсихического конфликта не всегда является необходимым условием изменения;

поддерживающая психоаналитическая психотерапия приводит к большему, чем прогнозируется, успеху;

классический психоанализ приводит к меньшему, чем ожидает­ся, успеху.

Лечебные результаты имеют тенденцию больше к конвергенции, чем к дивергенции. Независимо от типа терапии высокий уровень силы Эго и особенно качество межличностных отношений обнару­живают значимую корреляцию с позитивными изменениями.

Д.Малан обобщил результаты серии исследований, проделан­ных им с коллегами в Тавистокской клинике в Лондоне с целью обнаружить, является ли краткосрочное лечение с применением тех же интерпретаций, что и при полном анализе, эффективным для пациентов, различавшихся по степени тяжести расстройства. Дан-

нные собирались через 5-6 лет после окончания лечения, с тем чтобы повысить устойчи-вость эффектов непродолжительной терапии. Факторы, наиболее соотносимые с отсрочен-ными эффектами психотерапии в обоих исследованиях, были следующими: использование техники интерпретации, фокусировка на отношениях перенесения и на силе мотивации к из-менениям. Позитивные результаты коррелировали с успешным динамическим взаимодейст-вием, определяемым как взаимодействие терапевта с таким типом пациента, который стре-мится достичь инсайта и принимает интерпретацию терапевта, особенно интерпретации, ка-сающиеся связи ранних взаимоотношений в детстве с текущими поведенческими паттернами. Так же как и в Меннингерском проекте, в этих исследованиях отсутствовало сравнение ре-зультатов с данными групп плацебо-эффекта и не получавших лечения, что накладывает ог-раничения на выводы.

В одном из блестяще задуманных исследований Р. Слоан, Ф. Стэпплз, А. Кристол, Н. Йоркстоун и К. Уиппл (1975) сравнивали эффективность краткосрочной психоаналитической психотерапии с краткосрочной поведенческой терапией. По 30 пациентов были отобраны в каждую группу, 34 ожидающих лечения составили контрольную группу. Пациенты находи-лись на лечении в университетской амбулаторной клинике, у двух третей пациентов были ди-агностированные неврозы, у остальных - личностные расстройства. Каждый пациент вначале оценивался одним из трех опытных психиатров-экспертов, не связанных с исследованием. Пациент совместно с оценивающим выделял три главных симптома по 5-балльной шкале. Лечение длилось 4 месяца, в среднем проводилось 15 сессий. Бихевиоральные терапевты могли свободно выбирать техники, которые, по их убеждению, должны были оказаться наи-более полезными. Главный эксперт использовал только техники контробусловливания, вто-рой по уровню компетентности терапевт выделял когнитивное реструктурирование, третий эксперт не имел предпочтений. Психоаналитические терапевты прослеживали роль терапев-тических отношений, способности пациента к самоисследованию, выражению чувств и ин-сайту. Среди применяемых терапевтических методов присутствовали анализ свободных ас-социаций, сновидений и интерпретация защит.

Наиболее поражающими находками исследования было то, что обе лечебные группы по-казали значительное улучшение по сравнению с группой, не проходившей психотерапевтиче-ского лечения, и ни одна форма лечения не была самой эффективной. По рейтингу симпто-мов 80% пациентов в каждой терапевтической группе достигли улучшения или вылечились (по сравнению с 49% в контрольной группе). По оценке общей саморегуляции 93% в бихе-виориальной группе достигли улучшения в сравнении с 77% в психоаналитической психоте-рапевтической группе (среди ожидающих лечения - 47%). После четырех месяцев терапии все пациенты были свободны в выборе продолжения или начала терапии, поэтому последующие данные трудны для оценки. Год спустя после начала терапии было обнаружено, что первоначальные данные остались теми же во всех группах. Через два года не было различий в показателях улучшения по группам, но к тому времени ожидающие лечения получали тера­пию в таком же объеме, как и экспериментальная лечебная группа.

Было обнаружено несколько значимых различий между типами пациентов, достигших улучшения по каждому виду терапии. Наи­более поражающим различием было то, что у пациентов с наивыс­шими показателями истерии и психопатии по MMPI было ухудше­ние на фоне психоаналитической психотерапии, тогда как пациен­ты с высокими показателями истерии достигли улучшения на фоне бихевиориальной терапии. Выявилась тенденция полезности бихе­виориальной терапии для широкого круга пациентов.

В 1980-е гг. Х.Страпп и его коллеги опубликовали результаты серии исследований по Вандербилт-I-Проекту, которые противо­поставляли опыт лечения группы невротических пациентов профес­сорами колледжа (нетерапевтами по профессии), специально выб­ранными как понимающие и сердечные, со сравнительной группой пациентов, чье лечение осуществляли опытные, психодинамически ориентированные психотерапевты. Это исследование было не про­сто тестом на эффективность психодинамической психотерапии; про­исходил поиск, каким образом можно разделить эффекты неспеци­фических (общих) факторов, представленных теплотой и понимани­ем профессоров колледжа, и специфических факторов, представлен­ных особыми техниками, используемыми профессиональными тера­певтами. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 17 до 24 лет, с пиками по 2, 7, 0 шкалам по MMPI (депрессия - психастения - соци­альная интраверсия). В обеих лечебных группах результаты были выше, чем в контрольных группах без лечения. Однако первоначаль­ный групповой анализ полученных данных не демонстрировал бо­лее высоких результатов в группе, где лечение проводилось профес­сиональными терапевтами; последующий анализ обнаружил только как тенденцию для профессионалов быть более эффективными в ра­боте со здоровыми пациентами. Ни в одной из групп терапевты не были более эффективными при лечении пациентов с более выражен­ными характерологическими проблемами. Очевидно, что поддерж­ка и сердечность оказываются неспецифическими терапевтическими факторами, независимо от того, обеспечивается помощь профессио­нальными терапевтами или специальными техническими приемами. Кроме того, позитивные эффекты психотерапии будут более выра­жены при менее серьезной глубине расстройства.

В 1979 г. и затем в 1984 г. Дж. Прохаска опубликовал обзоры ис­следований по психоанализу, в которых был сделан вывод, что эф­фективность не была тестирована адекватно. С уверенностью можно утверждать, что психоанализ дает более высокие результаты, чем при отсутствии лечения вообще Но нельзя сделать заключение, что психоанализ также доказал свою эффективность по сравнению с за­служивающей доверия плацебо-терапией. Фактически, по данным этих обзоров, ни в одном исследовании не обнаружено, что психо­анализ или психоаналитическая психотерапия более эффективны, чем другие формы психотерапии.

Проблеме эффективности психоанализа и психодинамических психотерапий были посвящены недавние исследования методом мета-анализа, статистической техники, количественно комбинируй ющей результаты многих исследований. Мета-анализ был приме­нен М. Смитом, Дж. Глассом и Т. Миллером (1980), а также М. Сми­том и Дж. Глассом (1977) для изучения эффективности психотера­пии по результатам 475 исследований. Приблизительно 29 исследо­ваний относились к психодинамическим формам лечения и 28 ис­следований проводились в отношении психодинамически эклекти­ческих форм лечения. При оценке сравнительной эффективности с другими формами психотерапии психодинамические формы тера­пии были оценены как более эффективные и лишь в незначитель­ной степени менее эффективные в зависимости от интерпретации данных. Попытавшись повторить исследование М.Смита и Дж.Гласса в улучшенном варианте, Д.А.Шапиро и Д.Шапиро (1982) исключили те исследования, в которых были, по крайней мере, две лечебные и одна контрольная группы. В большинстве из этих 143 исследований применялись бихевиориальные формы терапии. Авторы пришли к выводу, что их более строгое исследование при­водит в основном к тем же результатам, что и более ранний мета-анализ М. Смита и Дж. Гласса. В других работах были продемонст­рированы некоторые различия в эффективности применяемых форм лечения. Так, обнаружилось незначительное превосходство бихе-виориальных и когнитивных методов и соответственно относитель­но меньшая эффективность динамических форм терапии. Различие показателей было незначительным; в большей степени результат лечения мог быть соотносим лишь с типом проблем, подлежащих лечению, чем с самим типом лечения. В обзоре 19 исследований М.Свартберг и Т.Стайлз (1991) подтвердили, что краткосрочная психодинамическая психотерапия по результатам превосходит слу­чаи отсутствия лечения, но уступает альтернативным формам пси­хотерапии как в период сразу после лечения, так и через год.

Идет дискуссия о значении этих различий, обнаруженных мето­дом мета-анализа проведенных исследований. Различия в оценке сравнительной эффективности терапевтических систем, возможно, следует приписать влиянию многих факторов, включая теоретичес­кую ориентацию исследователей, валидность используемых для измерения переменных, индивидуальных особенностей личности изучаемых пациентов и типа расстройств. Поскольку большинство сравнительных исследований проводи­лось когнитивными и бихевиориальными психотерапевтами, в за­мысле исследования они могли сознательно и бессознательно ис­пользовать переменные, благоприятные с точки зрения предпочи­таемой ими терапии. Относительно незначительное статистическое преимущество в таких исследованиях не означает, что когнитив­ные и поведенческие модели обладают неоспоримым преимуще­ством перед другими формами терапии.