Контрперенос - главный метод понимания метакоммуникативного требования, передаваемого посредством проективной идентификации

Среди современных исследователей феномена контрпереноса (0. Кернберг, Дж. Мастерсон, X. Мейерс, Т. Огден, С. Кашдан, X. То­мэ, Х.Кэхеле, П.Кейсмент, М.Кан, П.Хайманн и др.) достаточно широкое распространение получила классификация контрперенос­ных чувств, представленная в работе М.Кана (1997). Резюмируя по­зиции, представленные в литературе, М.Кан предлагает различать четыре вида контрпереносных чувств:

1) являющиеся результатом реалистических, свободных от кон­фликта реакций терапевта на чувства и поведение пациента внутри и вне сессии;

2) являющиеся результатом реалистических реакций терапевта на собственные превратности судьбы;

3) являющиеся результатом стимуляции пациентом неразрешен­ных конфликтов в терапевте;

4) являющиеся результатом интенсивных, примитивных, регрес­сивных перенесений пациента и представляющих собой следствие примитивных защит пациента в переносе.

К последнему виду относятся и контрпереносные чувства, «вкла­дываемые» пациентом в терапевта в процессе проективной иденти­фикации. Вслед за П.Хайманн (1950), утверждавшей, что такие контрпереносные чувства создаются пациентом и являются частью личности пациента, большинство авторов склонны видеть в них «ин­струмент исследования бессознательного пациента». При этом во-первых, привлекается внимание к проблеме распознавания та­кого вида контрпереносных чувств, к необходимости супервизии либо «внутренней супервизии» для прояснения их природы. Во-вто­рых, обсуждаются вопросы повышения эффективности использо­вания «вложенных» контрпереносных чувств в диагностических и терапевтических целях. В-третьих, рассматриваются особо интен­сивные контрпереносные чувства, возникающие в процессе взаи­модействия с пациентом с личностным расстройством.

Если в своей ранней работе П.Хайманн (1950), опираясь на кляй-нианскую концепцию проективной и интроективной идентифика­ции, утверждала, что все контрпереносные чувства созданы паци­ентом, то позднее она стала говорить о необходимости различения контрпереноса как эмоциональной ответной реакции на перенос пациента и «переноса аналитика», связанного с непроработанны-ми бессознательными конфликтами. Вначале основной задачей П. Хайманн являлось привлечение внимания к «положительной цен­ности контрпереноса» [16. - Т. 2. - С. 135], к возможности исполь­зования контрпереноса в качестве инструмента исследования бес­сознательного. Она подчеркивала: «Наше основное положение зак­лючается в том, что бессознательное аналитика понимает бессоз­нательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает анали­тик в реакции на своего пациента, в своем "контрпереносе". Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает созна­ния аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем благода­ря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наи­более ценными средствами для проверки того, понял ли он или не смог понять пациента» [16. - Т. 2. - С. 138].

Таким образом, эмпатия терапевта к собственным чувствам и способность к «самосупервизии» в терапевтической ситуации по­зволяют различать и использовать контрпереносные чувства для углубленного понимания трудновыразимых в словах смутных чувств и неясных неоформленных переживаний пациента.

О важности различения контрпереносных чувств и распознава­ния тех, которые являются «ключом» к пониманию метакоммуникативного замысла пациента, пишут разные авторы. Так, П.Кинг (1978) в своей статье «Аффективная реакция - ответ аналитика на коммуникацию пациента» подчеркивает: «Самое важное - разли­чать контрперенос как патологическое явление и аффективную ре­акцию-ответ аналитика на коммуникацию пациента» (Цит. по: [7. -С. 113]). При этом акцентируется необходимость супервизии и «внут­ренней супервизии» для понимания природы контрпереносных чувств, с тем чтобы повысить эффективность их использования в диагностических и терапевтических целях.

Эффективность использования «вложенных» контрпереносных чувств в качестве «инструмента исследования бессознательного пациента» (а значит, и «психотерапевтического» инструмента) за­висит, прямо или косвенно, от целого ряда факторов. К наиболее значимым можно отнести следующие:

восприимчивость психотерапевта к воздействию, оказываемому на него пациентом в процессе проективной идентификации;

способность психотерапевта к адекватному «обращению» с «вло­женной» частью Я пациента; умение психотерапевта реконструи­ровать, «расшифровывать» метакоммуникативное послание-требо­вание.

По сути, решающее значение восприимчивости психотерапевта как фактору, обеспечивающему «продвижение» лечения, придавал уже З.Фрейд (1910), когда подчеркивал, что ни один психоанали­тик не продвинется дальше, чем позволяют его собственные комп­лексы и внутренние сопротивления. Иными словами, акценти­ровалось, что если психотерапевт «полон» внутренних комплексов, то не остается места для части Я пациента; что внутреннее сопро­тивление не позволяет воспринять чувства пациента во всей полноте.

Восприимчивость психотерапевта к бессознательной коммуни­кации пациента проявляется, с точки зрения П.Кейсмента (1995), в его резонансе на интерактивное давление. Подобная реакция воз­никает в результате совпадения того, что относится к личности пси­хотерапевта, и материала, исходящего от пациента. Для того что­бы стать более восприимчивым к пациентам, психотерапевту необ­ходимо получить доступ к бессознательным резонансам в пределах как можно более широкого диапазона чувств. Каждый человек об­ладает потенциальной способностью резонировать на любые пере­живания, но пока сохраняются неразрешенные сферы подавления или длительного неблагоприятного воздействия, продолжают ос­таваться и такие чувственные уровни и зоны, которые омертвели и неспособны к реакции-ответу. Поэтому психотерапевту следует стремиться к расширению диапазона эмпатического резонанса и особенно к открытию «инаковости» другого человека. Чем более свободно, по мнению П. Кейсмента, резонирует психотерапевт на незнакомые «ключи» - или диссонирующие «гармонии» - других, тем сильнее это будет повышать чувствительность к тому, что бессознаательно передается пациентом в процессе проективной иден­тификации.

Когда психотерапевт, в силу открытости воздействию, смог вос­принять, «вместить в себя» передаваемое содержание, перед ним встают новые задачи. Нужно быть способным к адекватному «об­ращению» с контрпереносными чувствами и уметь расшифровать метакоммуникативное требование, навязываемое пациентом. Аде­кватное «обращение» с контрпереносными чувствами предпола­гает, что, с одной стороны, они не отреагируются вовне, а с дру­гой - могут выражаться, если это способствует прогрессу в лече­нии. Бывают случаи, когда аналитику особенно необходимо улав­ливать проявления контрпереноса и возможность их открытого выражения через включение в интерпретацию. П.Хайманн (1978) в статье «О необходимости аналитику быть естественным со сво­им пациентом» описывает случай, когда ее самосупервизия не смог­ла предложить ей ничего лучшего, чем прямое сообщение пациен­тке о своих чувствах, проясняя тем самым пациентке, как та воз­действует на объект. П.Кейсмент (1995) подчеркивает, что психо­терапевту следует избегать сообщений о своих переживаниях до тех пор, пока не станет окончательно ясно, что имеет место бес­сознательная коммуникация, так же как необходимо воздерживать­ся от отреагирования вовне, «вкладываемых» пациентом чувств. Х.Томэ и X. Кэхеле (1996) обращают внимание на тот существен­ный, по их мнению, момент, когда сообщения о чувствах следует давать с точки зрения комплиментарности, т. е. с позиции наблю­дения и реалистического опыта, доступной терапевту, но недоста­ющей пациенту. В этом смысле в психоанализе говорят о допол­нительной роли, которую терапевт разыгрывает в альянсе с паци­ентом (Дж.Сандлер).

По сути, разными авторами подчеркивается, что решение о вы­ражении либо невыражении контрпереносных чувств во многом оп­ределяется характером метакоммуникативного требования. Рас­шифровка, реконструкция метакоммуникативного требования, «ключом» к пониманию которого становятся контрпереносные чув­ства, предполагает ряд шагов. Х.Томэ и X. Кэхеле описывают их в рамках процесса, начинающегося с признания «вложенного» харак­тера контрпереносных чувств и заканчивающегося выяснением, что является целью проекции: «Первым шагом аналитика должно быть признание того, что некоторое определенное переживание в контр­переносе было в действительности вызвано пациентом. Затем он должен обнаружить доступ к предполагаемым фантазиям пациен­та и соотнести их со средствами (выражения, жесты, поведенческие паттерны и т.д.), которые пациент использует в ходе взаимодей­ствия для того, чтобы вызвать у аналитика соответствующее пере­живание. И, наконец, аналитик должен выяснить, что является це­лью проекции: напасть на связь пациента с аналитиком и лишить аналитика способности мыслить или передать внутреннее состоя­ние, не выраженное вербально» [16. - Т. 2. - С. 213].

В качестве одного из этапов реконструкции метакоммуникатив­ного требования разные авторы описывают процесс выдвижения гипотезы о комплиментарном либо конкордантном характере контрпереносных чувств.

Само понятие «комплиментарная позиция» было введено в упо­требление Э.Дейч (1926); различать же комплиментарные (допол­нительные) и конкордантные (согласующиеся) контрпереносные чувства предложил Дж. Ракер (1957), основываясь при этом на кляй­нианских представлениях о проективной и интроективной иденти­фикации. О.Кернберг (1989) подчеркивает, что конкордантная иден­тификация помогает тонкому эмпатическому пониманию пациен­та а комплиментарная - значимого Другого.

В то же время, отмечает О. Кернберг, конкордантная идентифи­кация несет в себе риск сверхидентификации, а комплиментарная -снижения эмпатии к текущему центральному переживанию паци­ента. Такие риски следует учитывать при реконструкции метаком­муникативного требования с опорой на контрпереносные чувства. Одной из попыток «расшифровки» метакоммуникативных требо­ваний является их формулирование на языке ролевой теории. Дж. Санд-лер (1977) констатирует, что важную часть отношений с объектом составляют манипуляции, с помощью которых пациент старается заставить аналитика вести себя определенным образом, «быть в роли». Он отмечает, что осознавание навязываемой роли позволя­ет проследить взаимодействие до интрапсихических ролевых отно­шений. По существу, в терминах ролей обсуждается, от кого к кому адресовано метакоммуникативное требование. Как уже отмечалось, способности психотерапевта к адекватному «обращению» с контр­переносными чувствами и к расшифровке метакоммуникативного требования проверяются во взаимодействии с пациентом, страда­ющим личностным расстройством. Особенности контрпереноса на пациента, страдающего личностным расстройством, обсуждаются в работах О.Кернберга (1989), Р.Урсано и др. (1992), Р.Чессика (1993), В. Мейсснера (1993) и других авторов, привлекающих вни­мание к интенсивности, некоторой хаотичности контрпереносных чувств и необходимости их «утилизации». Для такого пациента ти­пично использование примитивных защитных механизмов, в том числе проективной идентификации. О.Кернберг (1975; 1984; 1989) считает, что в процессе проективной идентификации на психотера­певта проецируется часть Я, от которой следует защищаться (вину за «плохость» которой пациент стремится разделить с терапевтом). Пациент при этом выискивает в Другом признаки поведения, под­тверждающие, что тот находится под влиянием спроецированной части. Пациент бессознательно пытается спровоцировать терапев­та на воплощение патологических проекций. В этих условиях тера певту следует быть особенно внимательным, не допуская ни отри­цания. ни отреагирования вовне «вложенной» в него «плохости» О. Кернберг придает решающее значение супервизии, в процессе которой становится возможным использовать контрпереносные чувства для лучшего понимания пациента, в том числе и его мета­коммуникативных требований. Он особо подчеркивает, что стпем­ление уйти от профессиональной экспертизы, отказ от записей и обсуждения случая следует рассматривать в качестве признаков выраженного контртрансфера. В целом О.Кернберг считает, что контрпереносные чувства являются «окнами» во внутренний опыт пациента. Аналогичной точки зрения придерживаются большин­ство современных исследователей контрпереносных чувств, пола­гая, что последние выполняют «критическую сигнальную функцию»

Исходя из отечественной традиции, мною развивается сходная идея: «Специфика контакта с пограничными пациентами в силу не­доразвития или несформированности отношений привязанности со значимым Другим и образовавшейся в Я "дыры", "пустоты" состо­ит в целенаправленном систематическом использовании контрпе­реносных чувств как главной терапевтической альтернативы сверх­зависимости. Благодаря эмоциональному отклику терапевта... вос­станавливается одновременно оборванная связь со значимым Дру­гим (в роли которого выступает терапевт) и прямая непосредствен­ная связь с актуальными нуждами, потребностями и чувствами» [14.-С. 202].

Использование контрпереносных чувств становится главным терапевтическим методом восстановления эмоциональной связи в диаде Я -Другой на этапе «актуализации базовой структуры внут­реннего диалога» (Е.Т.Соколова, Н. С.Бурлакова, 1986). Контрпе­реносные функции на этом продвинутом этапе психотерапии:

1) дают тонкое, дифференцированное понимание «пустоты» в па­циенте, области внутренней жизни пациента, которая дефицитарна или отсутствует; а также понимание скрытых манипуляций паци­ента, его защитных стратегий;

2) являются катализатором, эмоционально вовлекающим паци­ента в психотерапию, отчасти ускоряющим ее течение. В этом смыс­ле контрпереносные чувства способствуют организации выражения чувств;

3) помогают выбрать точную позицию себя как психотерапевта с опорой на свой личный опыт, на свои сильные стороны;

4) в виду того, что исток душевных расстройств пациента сдви­гается к нарушенным отношениям с матерью на самых ранних эта­пах онтогенеза, контрпереносные чувства, используемые в качестве инструмента в психотерапии, отвечают довербальному эмоциональ­ному характеру нарушений;

5) дают право психотерапевту не только формально, но и по сути показать изнаночную, «метакоммуникативную» природу манипуляций в силу того, что психотерапевт сам испытал их воздействие на себе.

Теоретический анализ проблемы метакоммуникации показыва­ет что этот феномен, по-разному называясь, в течение многих деся­тилетий находится в центре исследовательского интереса. Особен­ностью большинства исследований метакоммуникации является то, что исследователь (он же психотерапевт) вовлечен в исследуемый процесс двояко: он позволяет своему Я оказываться в раздвоенной позиции: эмоционально включенной и исследовательски нейтраль­ной' при этом каждой из позиций предписано выполнять свою те­рапевтическую функцию. «Включенная позиция» исследователя может как препятствовать, так и способствовать развитию пред­ставлений о метакоммуникации. Когда исследователь оказывается «сверхвовлеченным», ему не удается избежать строгой этической оценки манипулятивных действий, и такая оценка становится пре­пятствием на пути их научного исследования. Когда исследователь пытается полностью абстрагироваться от своей включенности в про­цесс метакоммуникации, он описывает этот процесс максимально формально. С одной стороны, это способствует развитию представ­лений о возможных стадиях (этапах) процесса метакоммуникации, с другой - значительно затрудняет формирование гуманистической установки у «реципиента» по отношению к «проектанту». Наибо­лее оптимальным является осознанное использование исследовате­лем своей «включенной позиции» для получения ценной информа­ции о переживаниях пациента. Тогда становится возможным и су­щественно расширить теоретические представления о генезе, струк­туре и функциях метакоммуникации, и выбрать адекватную страте­гию психотерапии. Рефлексия коитрпереносных чувств способству­ет лучшему пониманию нужд пациента, лежащих в основе метаком­муникации [15].

Сравнительный анализ существующих в литературе точек зре­ния на жизненно важные потребности как способы психологичес­кого выживания, дефицит удовлетворения которых приводит к раз­витию жесткой системы метакоммуникации, показывает следующее. Большинство авторов прямо или косвенно подчеркивают, что для младенца имеет жизненно важное значение удовлетворение мате­рью таких потребностей, как потребность в признании, утвержда­ющем существование Я, и потребность в разделении с Другим «не­выносимых» переживаний, угрожающих разрушить Я изнутри. По сути, описываются две формы отзывчивости Другого как неотъем­лемые составляющие «достаточно хорошего материнства»: «отзер­каливание» и «контейниирование». Младенец требует постоянно­го «отзеркаливания» своего существования, ему необходимо «быть замеченным», «быть увиденным» любящей, неравнодушной мате­рью; в противном случае он переживает ужас аннигиляции. В те Моменты, когда младенца переполняют невыносимые, неконтроли-

руемые переживания, угрожающие разрушить Я изнутри, он требу­ет, чтобы мать обеспечила «контейниирование» и метаболизацию пугающих переживаний, разделила страх и «напитала» покоем. При дефиците каждой из этих форм отзывчивости со стороны матери возникает необходимость в манипуляциях, становящихся ведущи­ми способами интрапсихической и интерперсональной коммуни­кации.

 

Упражнения и вопросы Самоидентичность

Упражнение 1. «Кто Я?». Позволь себе узнать себя больше, по­зволь своей руке рисовать, каким твой образ выразится в свобод­ном рисовании, лепке. Теперь сядь напротив меня и начни гово­рить: «Когда я смотрю на свой портрет, я вижу... мне кажется, я ожидаю... я боюсь... меня радует... мне не нравится... другие люди...». Отметь, что нового ты узнаешь о том, как ты себя представляешь, о чувствах к себе?

Упражнение 2. Представь графически свое имя, как это сделал бы архитектор. Что в имени тебе твоем?

Упражнение 3. С помощью рисунка, пластилина или предметов вырази свое Я - «снаружи» и «изнутри». Как две стороны луны... и т.д.

Упражнение 4. Идентификационная ниша. Каждый из нас жела­ет чувствовать себя индивидуальностью и хочет, чтобы окружаю­щие признавали нашу уникальную самоценность. Так случается, од­нако, что с самого детства родители, братья-сестры и все близкие стремятся втиснуть нас в какую-нибудь предписанную роль. Иног­да это у них получается, иногда мы протестуем и выбираем так на­зываемую отрицательную идентификацию, например роль «бузо­тера» или «якалыцика», только бы доказать собственное отличие. Будущим психотерапевтам стоит знать, что идентификации могут мешать полноценному и равностороннему развитию нашего Я. Так, «помогателю» очень трудно признать, что он сам нуждается в по­мощи, поскольку это угрожало бы сложившемуся образу Я и стилю отношений с другими людьми. Итак, какова ваша идентификаци­онная ниша? Каковы ваши чувства к ней? Пытались ли вы изме­нить ее, боретесь с ней, принимаете со смирением и т. д.? Что вам труднее всего открыть другому в себе?

Упражнение S. «Ваш некролог». Обычно мы стесняемся говорить людям хорошее при жизни, себе в том числе. Попробуем сказать о себе хорошее в такой необычной форме. Постараемся выразить в словах все, что есть в нас хорошего, доброго, достойного любви и почитания. Не будем использовать штампы вроде кто, что, где, ког­да. Попытайтесь сказать о себе, кем вы были реально: ваши самые большие достижения, добродетели, внушающие любовь, качества, творческие способности и то, что вы всегда будете помнить о себе. В конце придумайте эпитафию, какую вы хотели бы написать на памятнике, возможно, это будут стихи...

 

Рекомендуемая литература

1 Антология современного психоанализа: В 2 т. - М., 2000. - Т. 1.

2. Винникотт Д. В. Маленькие дети и их матери. - М., 1998.

3. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа. - Новочеркасск, 1994.

4. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом. - СПб., 1997.

5. Каплан Г. И., СэддокБ.Д. Клиническая психиатрия. - М., 1994.

6. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М., 1980.

7. КейсментП. Обучаясь у пациента. - Воронеж, 1995.

8 Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психоте­рапии. - М., 2000.

9. Кляйн М. Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональ­
ной жизни ребенка // Психоанализ в развитии. - Екатеринбург, 1998.

10. Кляйн М. Зависть и благодарность. - СПб., 1977.
11. Лэнг Р. Расколотое Я.-СПб., 1995.

12. Мак-ВильямсН. Психоаналитическая диагностика. - М., 1998. 33. Московский психотерапевтический журнал: Специальный психоана­литический выпуск. - 1996. -№ 2.

14. Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при погранич­ных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.

15. СоколоваЕ. Т., ЧечелъницкаяЕ. Я. Психология нарциссизма. -М., 2001.

16. ТомэХ., КэхелеХ. Современный психоанализ: В 2 т. - М., 1996.

17. Урсано Р., Зоннеиберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. -М., 1992.

18. Фрейд 3. О нарциссизме // Я и Оно. - Тбилиси, 1991.

19. ФрейдЗ. Скорбь и меланхолия // ФрейдЗ. Художник и фантазирова­ние. -М., 1995.

20.Энциклопедия глубинной психологии: В 2 т. - М., 1998. - Т. 1.

21. Fairbairn W. R. Psychoanalytic Studies of the Personality. - L., 1966.

22. KernbergO. F. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. -N.Y., 1975.

23. Masterson J. The Narcissistic and Borderline Disorders. - N.Y., 1981.

24. KohutH The Analysis of the Self. - N.Y., 1971.

25. KohutH. The Restoration of the Self. - N.Y., 1974.