Новые тенденции в психотерапии личностных расстройств

Личностные расстройства, как известно, составляют группу наи­более грубых и резистентных к любому виду лечения психических нарушений, сравнительно недавно ставших фокусом интенсивных исследований. Специальный интерес привлекают так называемые нарциссические и пограничные личностные расстройства. С 1988 г грандиозный междисциплинарный и кросскультурный проект объ­единяет 11 стран, среди которых США, Германия, Англия, Кения Япония, Нидерланды, ради научного обеспечения клинико-психо­логической диагностики пограничных расстройств, поощрения ис­следовательских программ, интеграции клинических и исследова­тельских подходов, а также данных психотерапии. Термины «по­граничные {borderline) расстройства личности» (DSM), «погранич­ная личностная организация» (О. Кернберг) постепенно завоевыва­ют популярность, отчасти даже становятся модными, обрастая по­литическими, экономическими и культурологическими коннотами, в то время как придерживающиеся классических традиций клини­цисты стараются их избегать и по весьма веским резонам. Дело в том, что феноменология ПРЛ чрезвычайно полиморфна, высока коморбидность с другими диагнозами, прежде всего с аффектив­ной патологией, аддикциями - пищевой, алкогольной, наркотиче­ской; тревожно-фобическими расстройствами и расстройствами личности нарциссического и шизотипального круга, что существен­но затрудняет дифференциальную диагностику и терапию, как ме­дикаментозную, так и психотерапевтическую. Кроме того, к став­шим уже традиционной визитной карточкой ПРЛ многократным суицидальным попыткам и парасуицидальному поведению (Дж. Ган­дерсон, 1985; Е.Т.Соколова, Ю. А.Сотникова, 2006) сегодня добав­ляется новый диагностический критерий - высокая корреляция с насилием и инцестом в детстве и отрочестве. По некоторым дан­ным, процент сексуального абьюса у пограничных пациентов со­ставляет от 67 до 86% в сравнении с 22% у депрессивных больных и 26% у пациентов с иными психиатрическими диагнозами, что за­ставляет нас всерьез изучать вопрос о вкладе долговременных и от­сроченных последствий насилия в этиологию и патогенез ПРЛ. Уместно упомянуть здесь, что проблематика личностных рас­стройств давно находится в центре наших научных интересов. Так, начиная с 1980-х гг. под нашим руководством выполнены циклы экспериментально-психологических исследований, посвященных изучению особенностей личности при расстройствах широкого спек­тра, включая аффективную патологию, ипохондрические расстрой­ства, пищевые нарушения и разные формы невротического разви­тия (Е.О.Федотова, А.Н.Дорожевец, И.М.Кадыров, Н.С.Бурла­кова, Е.П.Чечельницкая, О.В.Рычкова, Е. Е. Рахманкина, Лэонтиу

фотула и др.). На основании большого массива эмпирических дан­ных удалось построить модель описания структуры пограничной личности, центральные ядерные нарушения которой сосредоточе­ны на синдроме нестабильности и недифференцированности само­идентичности (включая ее телесный уровень), недифференцирован­ности и проницаемости границ отношений Я-Другой, а также выде­лить и дать типологию вторично-компенсаторных образований в виде искажения познавательных процессов, внутриличностных и интерперсональных манипулятивных стратегий защиты, что позво­ляет обосновать психологические критерии диагностики личност­ных расстройств на дотерапевтическом этапе и сами психотерапев­тические стратегии [Е.Т.Соколова, 3, 4, 5, 6]. Следует признать, та­ким образом, что количество остро дискуссионных вопросов в об­ласти клиники, медикаментозного лечения, психологических иссле­дований и психотерапии личностных расстройств с годами не только не уменьшается, но, напротив, резко возрастает, о чем свидетель­ствуют обзорные публикации последних лет. Так, А.Тьютек и М. Линехан в обзорной статье 1993 г. указывают, что за 13 лет, что прошли после выделения этой группы заболеваний в специальную категорию (согласно DSM), ежегодно более 40% публикаций в ан­гло-американской периодике приходится на проблемы эпидемио­логии, этиологии и диагностики ЛР; значительно меньшее место за­нимают теоретические модели личностных расстройств психодина­мической ориентации; ничтожно мало число собственно эмпириче­ских исследований; почти отсутствуют публикации, удовлетворяю­щие традиционным сциентистским требованиям; среди новейших тен­денций отмечается появление интегративных моделей, когнитивно-динамических, в частности рост публикаций, посвященных анализу отдельных терапевтических случаев. Принимая во внимание тот факт, что ряд дискутируемых проблем относится к области психотерапии в целом, однако недостаточно осмыслен в связи со специальными аспектами психотерапии личностных расстройств, мы видим акту­альность обсуждения, по крайней мере, некоторых из них.

На сегодняшний день психодинамическая ориентация сохраня­ет лидерство в концептуальной и методически разработанной сис­теме психотерапевтического лечения личностных, в первую очередь пограничных расстройств, в двух наиболее известных и фундамен­тально разработанных версиях - экспрессивной терапии О.Керн­берга и восстановительной терапии Х.Кохута. Несомненный инте­рес в этой связи вызывает исследовательский проект Меннингер­ской клиники (США), известной своим давним и стабильным инте­ресом к развитию и модернизации классического психоанализа и проективного диагностического инструментария. В рамках данно­го проекта, объединившего клиницистов и исследователей» была осуществлена программа сравнительного изучения процесса и ре­зультатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нар­циссического и пограничного типов. Согласно докладу руководи­теля проекта Р. Валлерстейна, по механизмам терапевтического воз­действия поддерживающая и экспрессивная терапия имеют гораз­до больше общего, чем провозглашается их сторонниками в тео­рии, в реальном терапевтическом процессе границы между ними легко стираются. Удалось выделить и описать шесть видов поддер­живающих механизмов, главным из которых, посредством чего до­стигается лечебный эффект, является восстановление и упрочение позитивной трансферентной привязанности, неинтерпретируемой ради поддержания позитивного переноса, в контексте которой воз­растают готовность и способность пациента достигать терапевти­ческих целей и изменять поведение, симптомы и сам образ жизни в угоду терапевту ради сохранения трансферентной привязанности и зависимости. Среди других процессов, содействующих позитивным изменениям на разных этапах терапии, называют идентификацию с терапевтом и последующий перенос трансферентной привязанно­сти на человека из реального социального окружения или его сме­щение на имеющиеся вне терапий формы социального интереса; поддержка антипереноса ради содействия росту автономии и само­утверждения через трансферентную борьбу, т.е. авторы говорят о механизмах своего рода торговли переносом, смещения переноса. Предполагалось и постулировалось теорией, что изменения, дос­тигнутые в рамках такого рода терапии, могут носить по преиму­ществу временный характер и затрагивают исключительно поведен­ческий уровень. В противоположность этому экспрессивная тера­пия, опираясь прежде всего на вскрывающие и развенчивающие перенос методы, достигает глубинных изменений на структурном уровне личности (защитных механизмов, познавательных процес­сов тестирования реальности, аффекта и его контроля, силы и ста­бильности Я), тем самым создавая предпосылки для продолжитель­ных и устойчивых изменений. Имплицитно предполагается, что только личностное раскрытие и реконструкция, осуществляемая посредством вскрывающих интерпретаций, инсайтов и структур­ных личностных изменений, способна привести к изменениям бо­лее глубоким и продолжительным, чем редукция симптомов и по­веденческие изменения. Результаты проведенных исследований ока­зались в определенной степени неожиданными. Изменения, достиг­нутые в поддерживающей терапии, нередко оказывались структур­ными и были продолжительными и стойкими; в свою очередь, ожи­даемые в экспрессивной терапии изменения, затрагивающие интра-психические конфликты и их разрешение посредством интерпрета­ций, проработки и инсайтов происходили гораздо реже, чем предпо­лагалось и постулировалось в теории. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит бо­лее поддерживающих элементов, чем предполагалось априори» и этими поддерживающими элементами объясняется существенно больше позитивных изменений, чем постулируется теорией и пла­нируется в практике. Реально различия между двумя терапевтичес­кими системами не так велики, как подчеркивается в теории, в то время как к структурным изменениям, если таковые происходят» может вести и поддерживающая, и экспрессивная терапии.

Полученные выводы не кажутся нам совсем неожиданными, если учесть, какое сильное воздействие оказали на классический психо­анализ идеи гуманистической психологии с ее подчеркиванием цен­ности эмпатической поддержки и отражения; генетические иссле­дования Д. Боулби и Д. Винникотта, раскрывающие механизмы от­ношений привязанности и их роль в развитии зрелой самоидентич­ности, истинного или фальшивого Я, представления, породившие принципиально новое понимание природы, места и функций мате­ринского и отцовского типов трансфера для незрелых пациентов с глубокими расстройствами Я. Стоит хотя бы упомянуть в этой свя­зи терапевтические модели Дж. Мастерсона и Д. Ринсли, в которых терапевту, по сути дела, приходится восполнять дефекты плохого родителя, на начальных этапах терапии предоставляющего себя в распоряжение пациента, поддерживая его до тех пор, пока тот пе­рестанет испытывать страх быть брошенным или поглощенным зна­чимым Другим, проводя его через рифы процесса сепарации и ин­дивидуации, в зависимости от стадии терапии переходя с материн­ской позиции на отцовскую. Только обеспечив пациента максиму­мом безопасности и стабильности, терапевт получает возможность конфронтировать с патологическими защитами и манипуляциями. Иными словами, поддерживающие и вскрывающие элементы тера­пии вовсе не обязательно рассматривать в качестве взаимоисклю­чающих стратегий; их противопоставление снимается в моделях те­рапии, в которых ее этапы рассматриваются по аналогии с фазами развития Я.

В заключение как продолжение предпринятого нами исследо­вания новых тенденций в теории и практике терапии личностных расстройств хотелось бы отметить появление и дальнейшее рас­пространение интегративных моделей. В частности, упомянем здесь модель так называемой динамической когнитивно-бихевио-риальной терапии (D-CBT), связанную с именами известных пред­ставителей конструктивизма - Р. Тёрнера, М. Мэхони и некоторых других, кто видит свою задачу в перефокусировке терапии с симп­томо-ориентированной на личностную, в экстрагировании из со­временных психоаналитических концепций и теорий развития сво­его рода недостающих звеньев. Так, D-CBT-модель вбирает в себя по крайней мере три положения психодинамического подхода: подчеркивание важности изучения уз привязанности с родитель­скими фигурами раннего детства для понимания актуальных меж­личностных проблем; признание существенной роли психотера психического альянса в эффективности терапии; утверждение ко­нечной цели терапии не столько в модификации поведенческих схем, сколько в прояснении и изменении интрапсихических моде­лей и схем, сложившихся в раннем детстве в результате воздей­ствия инвалидирующего и тотально-вредоносного окружения. Терапевтический процесс предполагает поэтапную работу по вы­явлению типичных для пациента искаженных интрапсихических схем в процессе выслушивания терапевтом его истории жизни и взаимоотношений со значимыми для него людьми (часто на осно­ве применения процедуры CCRT), обусловивших искажение по­знавательных процессов и межличностного общения. Здесь веду­щую роль играет доверительный контакт между пациентом и те­рапевтом, атмосфера доверия, побуждающая пациента к раскры­тию чувств и переживаний прошлого и настоящего. На последую­щих этапах пациент обучается опознавать, осознавать и исследо­вать свои неадаптивные схемы, а затем включается этап собствен­но поведенческого тренинга с задачей отработки альтернативных способов эмоционального реагирования, самоконтроля и управ­ления поведением.

Подобная переориентация затронула практически все основные модели терапии когнитивистской ориентации, включая классичес­кую схему А. Бека, в рамках которой терапия также начинает при­нимать во внимание не только симптомы и поведенческие наруше­ния, но и более широкий, породивший их личностный контекст, фор­мируя своего рода нео-NEW LOOK на происхождение, структуру и терапию депрессивных и тревожно-фобических расстройств.

На сегодняшний день изучение процесса, механизмов и резуль­татов терапии происходит в атмосфере зарождения и развития но­вых методологических принципов и разных исследовательских па-радигматик. Сциентизм классического позитивистского толка с его фетишизацией точного знания, гарантированного математической статистикой, начинает осознаваться на пороге третьего тысячеле­тия как очередная иллюзия человеческого разума. Это означает, в частности, более толерантное и сбалансированное отношение к гу­манитарным методам познания, признание научной ценности и до­стоверности за методами качественного феноменологического ис­следования человеческой субъективности, возрождение идеографи­ческого (наряду с осознанием достоинств и недостатков номотети­ческого) подхода к изучению личности и его легитимизация. Та­ким образом, создается реальная, а не только декларируемая, осно­ва гуманизации и интеграции наук о человеке, отвечающая эписте­мологии будущего.

Рекомендуемая литература

1. Когнитивная психотерапия расстройств личности / под ред. А. Бека, А.Фримена. - СПб., 2002.

2. Валлерстейн Р. Исследование процессов и результатов психоанализа и психоаналитической терапии // Иностранная психология. - 1996. - № 6.

3. Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии погранич­ных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М._э 1995.

4. Соколова Е. Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотера­пии Личностных расстройств // Клиническая и социальная психиатрия. - 1998.- №2.

5. Соколова Е. Т., Бурлакова Н. С. К обоснованию метода диалогическо­го анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.

6. Соколова Е. Т., Ильина С. 5. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией // Психол. жур­нал. -2000. -Т. 21. -№ 5.

7. Соколова Е. Т., Сотникова Ю.А. Проблема суицида: клинико-психо-логический ракурс // Вопросы психологии. - 2006. - № 2.

8. Кэхеле Х., Томэ Г. Современный психоанализ: исследования: пер с нем.-СПб., 2001.

9. Grencavage L. & Norcross J. Where a commonalities among the
therapeutic common factors? // Professional psychology: research and practice. -
1990.-№21.

10. Gunderson J. & Elliott G. The interface between borderline personality disorder and affective disorder. American journal of psychiatry. - 1985.

11. Herman /., Perry /. & van der Kolk B. Childhood trauma in borderline personality disorder // American journal of psychiatry. - 1989. - № 146.

12. Kernberg O., Selzer M., Koenigsberg H., Carr A., Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. - N. Y., 1989.

13. Mahony M. Cognitive and constructive psychotherapies. - N. Y., 1995.

14. Miller TV., Luborsky L., Barber /., Docherty J. Psychodynamic treatment research. - Basic book. - 1993.

15. Orlinsky D. & Howard K. Process and outcome in psychotherapy // S.Garfield & A. Bergin (Eds). Handbook of psychotherapy and behavior change. -N.Y., 1986.

16. Pekarik G. Beyond effectiveness // T.Giles (ed.). Handbook of effective psychotherapy. - N.Y., 1993.

17. Rinsley D. Borderline and other self disorders. - N.Y., 1982.

18. Tutek D. & Linehan M. Comparative treatment for borderline personality disorder // T. Giles. Ibid.