Избегающее личностное расстройство

Для индивидов с избегающим личностным расстройством характерен паттерн крайней социальной заторможенности и интроверсии, ведущий к пожизненным паттернам ограниченности социальных отношений и нежелания вступать в соци­альные интеракции. Будучи гиперсензитивными к критике, испытывая чувство боязни, они не ищут чужого общества; и в то же время им хочется любви, они часто страдают от одиночества и тоски. В отличие от шизоидных лиц, одиночество их не радует; неспособность спокойно общаться с другими людьми вызывает острую тревогу и сопровождается низким самоуважением и чрезмерной застенчивостью. В связи с гиперсензитивностью, при малейших признаках отвержения или соци­ального пренебрежения они готовы видеть насмешки и оскорбления даже там, где ничего подобного не имелось в виду, как видно из следующего случая.

Разбор случая: библиотекарь с избегающим личностным расстройством. Салли, 35 лет, библиотекарь, вела сравнительно уединенную жизнь; у нее было мало знако­мых и не было близких друзей. С детских лет она боялась, что ее обидят или подвер­гнут критике, а потому была очень робкой и воздерживалась от установления тесных отношений с окружающими. За два года до начала психотерапии она отправилась на свидание с человеком, с которым познакомилась в библиотеке; они были приглаше­ны на вечеринку. К моменту, когда они прибыли на место, Салли чувствовала себя крайне неуютно, потому что была «плохо одета». Она быстро ушла и отказалась от дальнейших встреч со своим знакомым. Этот случай не давал ей покоя на протяже­нии двух лет. Именно это послужило причиной обращения Салли к психотерапевту, хотя она страшно боялась, что тот будет ее осуждать.

На первых лечебных сессиях она большую часть времени сидела молча, находя слиш­ком трудным говорить о себе. После нескольких сессий Салли прониклась доверием к терапевту и перечислила множество случаев из детства, когда бывала «опустоше­на» отвратительным поведением на людях своего отца-алкоголика. Она старалась сделать все, чтобы школьные товарищи ничего не знали об ее домашних проблемах.

Однако Салли пришлось, когда скрывать это уже стало невозможно, ограничить круг друзей, защищая себя от неловких ситуаций и критики.

Когда Салли только начала лечиться у психотерапевта, она сторонилась людей до тех пор, пока не приобретала уверенность в том, что «нравится им». По ходу терапии, которая фокусировалась на улучшении ее социальных навыков и успешности, Сал­ли достигла некоторого прогресса в сближении и общении с людьми.

Настоятельная потребность Салли избегать ситуаций, вызывающих у нее чув­ство стеснения, является главным отличительным признаком избегающей лично­сти. Жизнь полна риска, но некоторые люди не в состоянии вынести даже малей­шей опасности оказаться в неловком положении или подвергнуться критике. Они хотят гарантированного успеха, прежде чем примутся за что-либо, и, если таких гарантий нет, просто не вступают в игру.

Главное различие между нелюдимами с избега­ющим и шизоидным личностными расстройства­ми состоит в том, что избегающий индивид гиперсензитивен к критике, робок и неуверен. Шизоидный индивид холоден, равнодушен и безразличен к критике.

Из результатов некоторых исследований следует, что избегающее расстройство может быть биологически обусловленным и часто возникает в младенчестве или в детстве, подкрепляется факторами окружающей среды и далее превращается в вы­соко устойчивый и хронический поведенческий паттерн (Alden & Карр, 1988; Kagan, 1997; Kagan, Reznick & Snidman, 1988). Главное его отличие от нелюдима с шизо­идной личностью состоит в том, что избегающий индивид гиперсензитивен к кри­тике, тогда как человек с шизоидной личностью равнодушен, холоден и безразли­чен к ней (МШоп & Martinez, 1995). Избегающую личность нелегко от­личить и от зависимой. В данном случае отличием может быть то, что зависимым индивидам очень труд­но обособиться в отношениях в силу чувства собственной некомпе­тентности, тогда как избегающим лицам сложно завязывать эти отно­шения, ибо они боятся критики и от­вержения (Millon & Martinez, 1995). Кроме того, зависимая личность со­средоточена прежде всего на забот­ливом отношении к ней, тогда как избегающая — на избегании унижения и отвержения (American Psychiatric Asso­ciation, 1994). Однако следует отметить, что эти два расстройства достаточно часто сочетаются.

Еще одной серьезной проблемой является дифференцирование между избегаю­щим личностным расстройством и генерализованной социальной фобией (глава 5). В ходе многочисленных исследований было выявлено значительное сходство меж­ду этими расстройствами и сделан общий вывод, согласно которому избегающее личностное расстройство — более тяжелая форма генерализованной социальной фобии (Alpert et al., 1997; Holt, Heimberg & Hope, 1992; Noyes et al., 1995; Turner et al, 1992). Это согласуется с данными исследований, подтверждающими существова­ние генерализованной социальной фобии без избегающего личностного расстрой­ства и наличие очень немногих случаев избегающего личностного расстройства без генерализованной социальной фобии. В этом случае наблюдается совпадение с данными, где индивиды с избегающим личностным расстройством отличаются несколько более высоким уровнем дисфункции и дистресса, включая большую его устойчивость и низкое самоуважение (Millon & Martinez, 1995). Более того: оба расстройства поддаются лечению одними и теми же психофармакологическими препаратами (Gitlin, 1996; Liebowitz etal., 1992). Эти факты привели Уидигера (Widiger, 1992) к предположению, что эти два расстройства «могут быть промежу­точными состояниями между тревожными и личностными расстройствами и, по сути, подразумевающими одну и ту же психопатологию» (р. 341). Аналогичное мнение недавно было отражено в DSM-IV, где отмечается, что эти расстройства настолько близки, «что могут являть собой альтернативные представления об од­них и тех же или сходных состояниях» (pp. 663-664).