Дифференциальная диагностика ОКИ у детей
Неотложные состояния при ОКИ у детей. Диагностика и лечение
Ситуационные задачи
№
(НП) Ребенок в возрасте 8 месяцев с массой тела 8 кг, поступил в ДИБ в тяжелом состоянии. Отмечались: гипертермия до 40°С, возбуждение, конечности холодные на ощупь, рвота до 3 раз во время осмотра, жидкий обильный водянистый стул типа «болотной тины», кратковременные тонико-клонические судороги.
Вопросы:
1. Какое неотложное состояние развилось у данного больного?
2.Окажите неотложную помощь.
Ребенок в возрасте 3-х мес., заболел остро, повысилась температура тела до 39,5°С, появились боли в животе, повторная рвота, жидкий стул со слизью, 3 раза. Состояние при поступлении в клинику тяжелое, выражена бледность кожных покровов. Над легкими выслушивается жесткое дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные, пульс 135 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, немного втянут. Отчетливо пропальпировать отделы кишечника и определить размеры печени и селезенки не удалось. Анус зияет. Сфинктерит. Стул жидкий со слизью и зеленью, скудный. Менингеальные знаки отрицательные.
Результаты лабораторного обследования:
а) Бактериологический посев кала дал рост Shigella sonnei тип 2a
Чувствительность к левомицетину, тетрациклину, амикацину, цефтриаксону
б) копроцитограмма
Макроскопия:
Цвет – коричнево-зеленый
Консистенция – жидкая
Слизь – ++++
Кровь – +++
Микроскопия: Лейкоциты – 30-40 в поле зрения. Эритроциты – 10-12 в поле зрения. Эпителий плоский – много. Растительная клетчатка – непереваренная +++. Жир – много жирных кислот. Крахмал – единичные включения.
Яйца глистов – не обнаружены
Вопросы:
1.Оцените результат бактериологического исследования; о чем он свидетельствует?
2.Дайте интерпретацию копрологического исследования. Укажите уровень поражения кишечника и тип диареи.
3.Поставьте окончательный диагноз.
4.Назначьте дезинтоксикационную, этиотропную терапию с указанием антибиотиков (доза, курс).
Ребенок Саша, возраст 3,5 года. Заболевание началось с постепенного повышения температуры тела, появления упорной рвоты и жидкого стула с частотой 3-5 раз в сутки, обильного, непереваренного, зловонного со слизью, темно-зеленого цвета. На 3-й день появились умеренно выраженные симптомы эксикоза. Язык густо обложен. Живот вздут, при пальпации болезненный. На 4-й день болезни выявлена гепатомегалия. Накануне был контакт с больным диареей. Поступил в больницу на 5-й день болезни. На момент поступления в клинику дефицит массы составил 4%.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените данные серологического исследования крови:
Наименование исследования
Т и т р
Реакция Видаля с агностикумом сальмонеллы фимуриум
1:100
1:200
1:400
1:800
+++
+++
+++
++
3. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом клинических и лабораторных данных. Укажите развившееся осложнение.
4.Назначьте регидратационную терапию.
Ребенок 4-х мес., поступил в клинику на 4-й день болезни с диагнозом ОКИ. Родился в срок с массой тела 3000 г., с 2-хмесячного возраста находится на искусственном вскармливании. Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,2°С и появления жидкого стула со слизью, 6-7 раз в сутки. При поступлении в стационар состояние больного оценено средней тяжести, температура 37,3°С, вялый. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки полости рта сухие. В легких выслушивается пуэрильное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот мягкий, умеренно вздут. Частота стула 7 раз в сутки, жидкий, водянистый, обильный, «брызжущий».
Результаты проведенного лабораторного исследования:
а) Копроцитограмма
Макроскопия:
Цвет – желтый
Консистенция – жидкая, водянистая
Слизь – +
Кровь – нет
Микроскопия: Лейкоциты – 10-12 в п/зр. Эритроциты – 0 в п/зр. Эпителий плоский – умеренное количество. Растительная клетчатка – непереваренная, небольшое количество. Жир –жирные кислоты, мыла – умеренное количество. Крахмал – единичные включения.
Яйца глист – не обнаружены
б) Общий анализ крови на 5-й день болезни: Ле – 8,0 х109/л, п – 12%, с- 21, л – 62%,
м – 4%, э – 1%, СОЭ – 18 мм/час.
в) Бактериологический посев кала дал рост энтеропатогенной эшерихии (ЭПЭ) серотипа О55.
Вопросы:
1. Оцените данные лабораторных методов исследований, укажите уровень поражения кишечника и тип диареи.
2. Поставьте диагноз.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Какое этиотропное лечение показано в данном случае.
(НП)Состояние 8 месячного ребенка к концу первых суток заболевания резко ухудшилось: гипертермия до 39,9°С, адинамичный, кожные покровы резко бледные с «мраморным» рисунком, конечности холодные на ощупью, цианоз носогубного треугольника, слизистых губ, ногтевых пластинок; АД 40/20 и прогрессивно снижается, ЧСС 90 в минуту, стул обильный водянистый типа «болотной тины». При бактериологическом исследовании кала выделена сальмонелла тифимуриум.
Вопросы:
1.Какое неотложное состояние развилось у больного? Поставьте развернутый диагноз.
2.Определите врачебную тактику и окажите экстренную медицинскую помощь.
У матери недоношенного новорожденного был однократный жидкий стул. Через три дня ребенок стал вялым, сонливым, отказывался от груди. К вечеру повысилась температура до 38,7°С, отмечался двукратный, жидкий, желто-зеленого цвета стул. Через два дня - вновь подъем температуры до 39°С, рвота 2 раза, вялость, бледность, мраморный рисунок кожи, холодные конечности, снижение АД. Большой родничок выбухает, пульсирует. Ригидность мышц затылка и симптом Лессажа – положительные. Одышка. При выслушивании в легких – крепитирующие влажные хрипы, перкуторное укорочение легочного звука. Стул до 7-ми раз в сутки со слизью и зеленью.
ЦСЖ (цереброспинальная жидкость): цитоз – 1600 клеток (нейтрофилы – 78%, лимфоциты 22%); белок – 1,4 г/л, глюкоза – 2,8 ммоль/л, лимфоциты – 22%.
Рентгенография органов грудной клетки – с обеих сторон определяются очаговые инфильтративные тени, синусы свободны. Сердце без особенностей.
Посев кала дал рост Salmonella typhimurium.
Посев крови на гемокультуру – рост Salmonella typhimurium.
Биохимическое исследование крови: АЛТ – 4,3 млмоль/л
АЛТ – 3,5 млмоль/л
Вопросы:
1.Оцените данные лабораторных исследований.
2.Поставьте диагноз.
Ребенок 7 мес., заболел остро с повышения температуры тела до 37,3°С, появление однократной рвоты, жидкого стула до 5 раз в сутки. Со второго дня болезни – стул 2-3 раза в сутки, жидкий, скудный, появилось большое количество мутной слизи, примесь зелени. В момент дефекации ребенок беспокоен, кричит, сучит ножками, лицо краснеет. Лечение не проводилось. На восьмой день болезни состояние ухудшилось – стал вялым, повторилась рвота, стул участился до 12 раз за сутки, водянистый со слизью. Кожа бледная, сухая, тургор тканей умеренно снижен. Черты лица заострены. Выражена жажда.
Биохимическое исследование крови: Ht – 0,62, Na+ - 159 ммоль/л, К+ - 4,7 ммоль/л,
Общий белок – 48 г/л
Общий анализ крови: Эр. – 3,1х1012/л; Нв – 87 г/л; Ле – 18х109/л; э – 0%; п – 26%;
с – 45%; л – 23%; м – 6%, СОЭ – 15 мм/час.
Посев кала дал рост шигеллы Зоне, тип 2а.
Вопросы:
1.Оцените результаты лабораторного исследования.
2. Сформулируйте диагноз с учетом развившихся осложнений.
(НП)У 3 месячного ребенка массой 5 кг, повысилась температура тела до 38,0°С, появился частый, до 8 раз в сутки, жидкий обильный водянистый стул. К концу первых суток заболевания у ребенка отмечается умеренная жажда, потеря массы тела 4%. При осмотре ребенок беспокоен, кожные покровы бледные, большой родничок слегка запавший, эластичность кожи и тургор тканей не изменены. Диурез сохранен.
Вопросы:
1.Какое неотложное состояние развилось у больного? Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Определите врачебную тактику и окажите экстренную медицинскую помощь.
(НП)У 4-х месячного ребенка массой 6 кг повысилась температура тела до 39,2°С, появились неукротимая рвота, частый жидкий стул до 15 раз, обильный, пенистый, водянистый. Через 8 часов ребенок не ест, не пьет, адинамичен. Черты лица заострены, цианоз лица, эластичность кожи резко нарушена. Потеря массы тела 12%. Тоны сердца глухие. Через 1,5 часа – стула нет. Живот вздут, недоступен глубокой пальпации, газы не отходят.
Вопросы:
1.Какое неотложное состояние развилось у больного? Поставьте развернутый клинический диагноз.
2.Определите врачебную тактику и окажите экстренную медицинскую помощь на догоспитальном и госпитальном этапах.
(НП)Ребенок 6-ти месячного возраста. заболел с повышения температуры тела до фебрильных цифр, появления 3-х кратной рвоты и жидкого стула до 8 раз в сутки. На 2-й день болезни стул участился до 12 раз, повторилась рвота. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Сознание сопорозное. Кожные покровы бледно-серого цвета с «мраморным» рисунком. Губы и ногтевые ложа цианотичны. Конечности холодные. АД 20/0 мм рт.ст. ЧД 58 в 1 минуту. ЧСС 172 в 1 минуту. Диурез снижен.
Вопросы:
1.Какое неотложное состояние развилось у ребенка?
2. Определите тактику и окажите экстренную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
Смысловой модуль 2
№3
Тема 5
Тема 6
Дифференциальная диагностика ОКИ у детей
Неотложные состояния при ОКИ у детей. Диагностика и лечение
№
Эталоны ответов
1. Токсическая энцефалопатия (нейротоксикоз) на фоне течения ОКИ
2. а) Госпитализация в реанимационное отделение
б) Дать увлажненый 100% кислород
в) Обеспечить доступ к вене
г) Противосудорожная терапия: сибазон 0,5 % раствор 0,3 – 0,5 мг/кг в разовой дозе в/в (4 мг данному ребенку). При отсутствии эффекта от сибазона - натрия оксибутират 20% раствор в дозе -100 -150 мг/кг (до 4 раз в сутки) в/в медленно в разведении 1:10 или непрерывной инфузией
д) Борьба с гипертермией. Анальгин 50 % 0,1- 0,2 мл на год жизни в/в (данному ребенку о,2 мл), димедрол 1% - 0,2 мл в/в данному ребенку.
ж) Инфузионная терапия проводится в объеме 100 мл/кг/сут, из них внутривенно 2/3, через рот 1/3 на основе солевых растворов и 5% глюкозы в соотношении 2:1, в состав терапии включается реосорилакт с целью дегидратации.
з) Сульфат магния 25% раствор в дозе 0,3 мл/кг каждые 6-8 часов в/в медленно или в составе инфузии
и) Контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, в/в медленно или капельно, 3 - 4 введения в сутки
к) Глюкокортикоиды: дексаметазон, преднизолон в/в, 1-2 дня при сохранении признаков энцефалопатии. Первая доза = 1/4 или 1/2 суточной, составляющей 10 мг/кг по преднизолону. При сопутствующей недостаточности кровообращения возможно введение гидрокортизона в дозе 20-30 мг/кг/сут.
л) Фуросемид 1% раствор 2 мг/кг (0,2 мл/кг), в/в струйно при углублении нарушения сознания и осутствии эксикоза
м) Этиотропная терапия – цефтриаксон 50-75 мг/кг х 1-2 раза/сут.
1.При бактериологическом исследовании кала выделена шигелла Зонне, что подтверждает диагноз шигеллез.
2.Макроскопически в фекалиях обнаружены примеси слизи, зелени, крови. Микроскопически: значительное увеличение числа лейкоцитов, эритроцитов, много эпителия и непереваренной клетчатки.
Поражение дистальных отделов толстого кишечника.
Инвазивная диарея.
3.Острый шигеллез Зонне, типичная форма, тяжелое течение.
4. Дезинтоксикационная терапия в объеме 100 мл/кг/сут, из них внутривенно 2/3, через рот 1/3; этиотропная терапия – цефтриаксон 50-75 мг/кг х 1-2 раза/сут. или амикацин 10-15 мг/кг/сут х 2-3 раза внутримышечно. Курс – 5-7 дней.
1.ОКИ с синдромами гастроэнтероколита и эксикоза.
2.При серологическом исследовании в реакции Видаля обнаружены высокие титры антител во всех разведениях, что подтверждает диагноз сальмонеллез.
3.Сальмонеллез (сальмонелла тифимуриум), типичная желудочно-кишечная форма, средней степени тяжести, эксикоз 1 степени.
4.Оральная регидратация в объеме 40-50 мл/кг в течение 6 часов и такой же объем жидкости на последующие 18 часов. Растворы: регидрон, супер-ОRS и др. Поить по 5-10 мл каждые 10-15 мин.
а) Копроцитограмма: макроскопия - водянистый стул с примесью незначительного количества слизи, без крови, зелен; микроскопия - незначительное увеличение лейкоцитов, эпителия, жиров и непереваренной клетчатки.
Поражение тонкого кишечника.
Секреторная диарея.
б) ОАК: сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
в) Бактериологическое исследование (посев) кала дал рост ЭПЭ О55
Энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ О55), типичная форма, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени.
С простой диспепсией, сальмонеллезом, стафилококковым энтеритом, ротавирусной инфекцией, ОКИ, вызванными УПФ.
Этиотропная терапия стартовым антибиотиком.
1. У ребенка развился инфекционно-токсический шок II степени. Сальмонеллез, вызванный сальмонеллой тифимуриум, желудочно-кишечная форма (гастроэнтерит) тяжелая форма. Инфекционно-токсический шок I степени.
2. а) Срочная госпитализация в реанимационное отделение детского инфекционного стационара
б) Дать увлажненый 100% кислород
в) Обеспечить доступ к вене
г) Ввести внутривенно струйно глюкокортикоиды в 1/2 суточной дозы (по преднизолону 10 мг/кг/сутки)
д) начать проведение инфузионной терапии стартовым раствором реополиглюкина из расчета 10 мл/кг массы
е) Продолжить инфузионную терапию, чередуя 5% раствор глюкозы, солевые растворы (Рингера, 0,9% раствор NaCl) и коллоидные растворы (5% раствор альбумина, плазма)
ж) При отсутствии стабилизации АД внутривенно титрованно ввести допамин в дозе 6-18 мг/кг/минуту под контролем АД и ЧСС.
з) Антипиретики (анальгин 50% - 0,3 мл, димедрол 1% - 0,2 мл – в одном шприце)
и) Антибиотикотерапия после выведения из шока: цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим 100 -200 мг/кг/сут, цефтриаксон 75-100 мг/кг/сут).
1.Рентгенологически выявлена пневмония. В ЦСЖ отмечается плеоцитоз нейтрофильного характера, повышение содержания белка. Посевы кала и крови дали рост возбудителя сальмонеллеза.
2.Сальмонеллез, генерализованная септическая форма (энтероколит, менингит, гепатит). ИТШ 2 ст.
1.Повышение гематокрита, гипернатриемия (норма – 135-152 ммоль/л), содержание калия не изменено (норма 3,5-5,2 ммоль/л), снижение общего белка. ОАК: снижение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Бактериологическое исследование кала выявило рост возбудителя дизентерии.
2.Шигеллез, типичная тяжелая форма, осложненная эксикозом 2 ст. вододефицитного типа. Гипохромная анемия 2 ст.
1. У ребенка развился эксикоз I степени (изотонический тип дегидратации) на фоне острой кишечной инфекции с синдромом энтерита.
2. Лечебная тактика:
а) госпитализация в кишечное отделение детского инфекционного стационара.
б) догоспитальный этап: оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, оралит) из расчета 40-50 мл/кг массы на первые 4-6 часов; 5 кг х 50 мл = 250 мл глкюкозо-солевого раствора; выпаивать за 4 часа дозированно по 1 чайной ложке каждые 5 минут.
Госпитальный этап поддерживающая терапия – глюкозо-солевые растворы из расчета 50 мл/кг массы на последующие 18-20 часов первых суток выпаивать дозированно по 1 чайной ложке каждые 20 минут.
в) парацетамол 50 мг через рот (10-15 мг/кг массы – разовая доза)
1. Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита, дегидратация 3 степени (соледефицитного типа). Парез кишечника.
2. а) госпитализация в реанимационное отделение детского инфекционного стационара;
б) догоспитальный этап: Если быстро наладить венозный доступ технически сложно, то подогретые солевые растворы вводят капельно через желудочный зонд (0,9 % NaCl, Рингера-лактат 30 мл/кг/час).
в) госпитальный этап: регидратационная терапия глюкозо-солевыми растворами в соотношении глюкозы и солевых растворов 1:1. Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД – 720 мл)+ объема физиологической потребности (ФП – 600 мл) +объема текущих патологических потерь (ОТПП). Общий объем 1320 мл, 70% объема вводится в\в, 30% - через рот. В первые 1-2 часа инфузии вводится 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.
г)Массаж живота по часововй стрелке.
д) 7,5% р-р хлорида калия 2-3 мл/кг массы тела на глюкозе внутривенно, под контролем электоролитов крови.
1.Инфекционно-токсический шок 2 степени на фоне острой кишечной инфекции
2.а) Срочная госпитализация в реанимационное отделение детского инфекционного стационара
б) Дать увлажненый 100% кислород
в) Обеспечить доступ к вене
г) Ввести внутривенно струйно глюкокортикоиды в 1/2 суточной дозы (по преднизолону 10 мг/кг/сутки)
д) начать проведение инфузионной терапии стартовым раствором 6% ГЭК или 5% альбумин, 10 мл/кг
е) Продолжить инфузионную терапию, чередуя 5% раствор глюкозы, солевые растворы (Рингера, 0,9% раствор NaCl) и коллоидные растворы (5% раствор альбумина, плазма). 1-й этап (первые 8 часов). Общий объем инфузии составляет: 1\2 ОД + 1\ 3ФП + ТПП, из него внутривенно вводится не менее 1\2, остальной объем – через рот. В первые 1-2 часа инфузии вводится 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.
2-й этап (оставшиеся 16 часов) Общий объем инфузии составляет: 1\2 ОД + 1\3 ФП + ТПП, из него внутривенно вводит 1\2 или чуть
ж) При отсутствии стабилизации АД внутривенно титрованно ввести допамин в дозе 6-18 мг/кг/минуту под контролем АД и ЧСС.
з) Антипиретики (анальгин 50% - 0,3 мл, димедрол 1% - 0,2 мл – в одном шприце)
и) Антибиотикотерапия после выведения из шока: цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим 100 -200 мг/кг/сут, цефтриаксон 75-100 мг/кг/сут).
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
Приложение Г: Особенности заполнение справки формы ву-45
После выполнения полного опробования тормозов, а так же после сокращенного, если предварительно на станции было произведено полное опробование тормозов состава от стационарной установки с автоматической регистрацией параметров или без...
