Психосоматический подход в сексологии

Внешне одинаковые проявления нарушений половой функции имеют различные причины. И для эффективного лечения надо чётко представлять структуру сексуального нарушения. Обычно выделяют органические (сосудистые, неврологические, эндокринные), психогенные, и сочетанные варианты сексуальных дисфункций. В молодом и среднем возрасте преобладают психогенные формы нарушений, а в пожилом – органические.

Однако, такой подход дуалистически разделяет соматику и психику, как бы противопоставляет их. И только психосоматический подход в медицине позволяет интегрировать психику и соматику в единое целое. Представления о психосоматических заболеваниях давно вышли за пределы классической Чикагской семёрки психосоматических заболеваний. Психосоматичесие механизмы развития выявлены и описаны при многих заболеваниях, но в сексологии данный подход представлен в работах единичных специалистов. Теоретические модели механизмов психосоматических заболеваний разнообразны. Нам ближе психо-физиологические модели (У.Кэннон, В.Райх, Г.Селье). Мы также считаем, что начальная функциональная стадия психосоматического заболевания, при усугублении патологического психосоматического процесса, постепенно переходит в органическую стадию, когда органическая патология объективно регистрируется и выходит на первый план.

Согласно У.Кэннону, человек эволюционно не рассчитан на длительные стрессы. Если на нашего предка напал хищник, то стресс не длился долго. Или наш предок убегал, или побеждал хищника, или погибал. В любом случае стресс прекращался. Реакции мобилизации при стрессе сопровождаются повышением уровня адреналина, уровня сахара, активизацией симпатического отдела нервной системы и увеличением уровня надпочечниковых гормонов, и т.д. При этом, соответственно, снижается уровень половых гормонов: чем больше надпочечниковых гормонов, тем меньше половых и наоборот. Эта конкуренция гормонов позволяет, кстати, регулировать численность популяции. И в момент стресса сексуальность тормозится как по этим гормональным, так и по психологическим (надо спасаться, и тут не до секса), механизмам.

Однако, когда человек успешно выходил из стресса (убегал или побеждал), то он оказывался в ситуации победителя, испытывал эмоцию радости и ликовал. Если стресс - это отрицательная эмоция (тревога, страх, агрессия и т.д.), то выход из стресса - это переход в положительную эмоцию победителя. И у победителя не только раны быстрее заживают, но и сексуальность резко активизируется. Положительная эмоция при выходе из стресса сопровождается повышением уровня «гормонов удовольствия» и активацией парасимпатической нервной системы. Эти гормоны удовольствия снижают механизмы мобилизации, всё в организме приятно расслабляется, человек выходит из стресса. Сексуальность при этом возрастает, т.к. с точки зрения эволюции, если особь высоко адаптивна и хорошо преодолевает стрессы, то она должна быстрее размножаться и передавать успешные гены победителя потомству. А на гормональном уровне резкий спад надпочечниковых гормонов автоматически повышает уровень половых гормонов, что обеспечивает копулятивные и репродуктивные аспекты этого подъема сексуальности. Не зря стали так популярны короткие стрессы с гарантией успеха (позитивные стрессы) для оживления сексуальности. Прыжки с парашютом, экстремальные виды спорта и всё то, что позволяет «пощекотать нервы» и «подстегнуть адреналин», всё это даёт реакцию мобилизации, эмоцию победы с повышением самооценки, - и активизацию сексуальности. На этом примере мы уже видим связь психосоматики и сексуальности, и спонтанное использование позитивного стресса для обслуживания сексуальности.

Другое дело, если стресс длится долго, не приводит к успеху и не даёт эмоции победителя. А в современной жизни преобладают как раз такие стрессы. И сами стрессы носят уже не физический характер, при которых адреналин и сахар крови «сжигаются» при мышечной работе, а психический характер. Жизнь полна напряжения и проблем, но их не преодолеть и победителем не стать. Такие стрессы переходят в стадию истощения (в дистресс) и снижают сексуальность. При таких затяжных стрессах сексуальность будет страдать, а реакции мобилизации будут выходить за естественные физиологические пределы, т.е. могут становиться патологическими и давать начало психосоматическим заболеваниям. Например, при непрекращающемся стрессе постоянно высокий уровень надпочечниковых гормонов, в совокупности с симпатотонией (спазмы сосудов стенки желудка и мышц стенки желудка) и с падением иммунитета (активизация хелиобактерной флоры) изъязвит стенку желудка, возникнут гастрит и язвенная болезнь желудка по психосоматическим механизмам. Постоянный симпатотонический гипертонус гладких мышц сосудов и внутренних органов порождает различные психосоматические болезни (гипертоническая болезнь, запор, холецистит, нарушения женской половой сферы и пр.). Гипермобилизация щитовидной железы, повышение сахара крови, снижение иммунитета, гипервентиляционный синдром при тревоге, всё это может вне естественных физиологических реакций адаптации формировать психосоматические варианты различных заболеваний.

Выбор органа (или системы органов) при психосоматических заболеваниях базируется или на теории «слабого звена», или имеет содержательное психоаналитическое значение («язык органов»). Биологически слабым звеном в сексуальной сфере мужчин может быть его слабая половая конституция.

Какие психосоматические механизмы ведут к сексуальным дисфункциям у мужчин? При длительном психоэмоциональном стрессе сексуальность может ухудшаться, прежде всего, по гормональным механизмам. При этом тканевые эффекты тестостерона снижаются. И помимо вышеуказанной конкуренции половых и надпочечниковых гормонов, у мужчин могут повышаться женские половые гормоны. Они способствуют выносливости и выживаемости (женщины биологически сильный пол), но сексуальность у мужчин они снижают. Но если особь столь несостоятельна, что не живёт, а выживает, мобилизуя для адаптации даже женские половые гормоны, то гены такой неуспешной особи лучше потомству не передавать. Снижение эффектов тестостерона, прежде всего, может приводить к снижению сексуального либидо. На этом фоне происходит урежение спонтанных эрекций и ускорение процессов кавернозного фиброза. А это далее приведёт к эрекционным дисфункциям. За счёт этих же гормональных механизмов, и указанной биологической целесообразности, у мужчин при тяжёлых стрессах может страдать и сперматогенез.

Длительное и стойкое повышение адреналина и симпатотония суживают сосуды, а эрекция - это сосудистая реакция и она будет ухудшаться. Данная эрекционная дисфункция имеет аналогичную эволюционную целесообразность: если особь не может выйти из стресса, значит она не приспособлена, не успешна и ее гены нецелесообразно передавать потомству. Т.е. отказ от эрекции тоже является фактором отбора.

Повышение активности симпатической нервной системы уменьшает продолжительность сношения, т.к. первая (пусковая) фаза оргазма – это симпатическая фаза. Эволюционная суть: если особь всё же занимается сексом вопреки некой тревожной ситуации, то она должна сделать это быстро, дабы вернуться в состояние готовности и уменьшить риск угрозы. Кроме того, при отрицательных эмоциях при стрессах (тревога, напряжение, депрессия) серотонин мозга снижается. Это проявляется не только депрессий, но и преждевременной эякуляцией. Именно поэтому серотонин позитивные антидепрессанты эффективны как при депрессии, так и при преждевременной эякуляции. Например, после оргазма мужчина испытывает положительные эмоции (серотонин повысился), но из-за этого повторный половой акт будет продолжительнее предыдущего.

У женщин те же самые психосоматические механизмы тоже будут нарушать сексуальность. Состояние тревоги и гормональный дисбаланс тормозят желание. Тревога и симпатотония не позволяют достигнуть нужных половых реакций (любрикации и расслабления влагалища), что делает половой акт болезненным.

Именно наличие психо-эмоциональных и телесных признаков стресса позволяет разграничить психосоматические и чисто психогенные сексуальные дисфункции. Дифференциальные трудности возможны при переходных формах (от чисто психогенных – к психосоматическим). Факт длительного истощающего стресса подтверждается наличием астено-депрессивной симптоматики. Отмечаются общие вегетативные нарушения (вегетативная лабильность, вегето-сосудистая дистония, психосоматические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, и т.д.). Но, главное, отмечаются вегетативные психосоматические проявления со стороны всех тазовых органов. Это позволило нам сформулировать концепцию «вегетативной тазовой дистонии». Она проявляется симптомокомплексом сочетания сексуальных нарушений с нарушением функций других тазовых органов (у мужчин, прежде всего, мочевого пузыря и простаты). Вегетативная тазовая дистония является локальным проявлением единого целостного психосоматического процесса. Биологической предпосылкой того, что органы малого таза стали «слабым звеном» и подвержены психосоматической патологии, является их особое положение, возникшее при переходе человека к прямохождению. Кроме того, простата, мочевой пузырь, матка – массивные гладкомышечные органы. А простата и матка - это органы мишени для половых гормонов. Т.е. симпатотония, гормональный дисбаланс, снижение иммунитета приведут не только к перечисленным выше сексуальным дисфункциям, но и к изменениям функции тазовых органов.

Вопрос о психосоматической вегетативной тазовой дисфункции весьма актуален в мужской сексологии, т.к. в нашей стране в последние годы возник миф о простатите, как о причине сексуальных дисфункций. Но нигде в мире такого нет. Воспаление органа приводит к нарушению функции этого органа. Это же касается и простаты. Если страдает её секреторная функция, то это угрожает таким расстройством, как снижение фертильности (астенозооспермия). Если страдает её двигательная функция, то это может приводить к дизурическим нарушениям (это основное проявление хронического простатита) и к болезненной эякуляции, что бывает редко. А к нарушениям половой функции (влечение, эрекция, продолжительность сношения) простатит не приводит.

В структуре концепции «вегетативной тазовой дистонии» мы разработали представление о психосоматическом варианте развития простатита. По сравнению с чисто органическими вариантами развития простатита (инфекционный простатит, травматический простатит), психосоматическая модель развития простатита количественно преобладает. Психосоматический простатит проходит сначала функциональную стадию, когда некие неполадки в простате отмечаются, но клиники воспаления (например, лейкоцитоза в секрете простаты) пока нет. Для этой стадии существует целый ряд синонимов: простатит без простатита, застойный простатит Познера, молчаливый простатовезикулизм, простатовезикулостаз, простатоз, простатопатия (нейровегетативная, нейроэндокринная), простатодиния (наиболее современный термин). При этом надо заметить, что застой секрета в простате практически исключён. В отличие от семенных пузырьков, простата в конце каждого акта мочеиспускания сжимается, поскольку она является внутренним сфинктером мочевого пузыря, и избыток её секрета поступает в заднюю уретру, где оказывает бактериостатическое действие, предохраняя от потенциальной инфекции мочевые и половые пути. При этом пальпаторно она действительно плотная. Но не от застоя секрета, а от её спастического состояния. Спастика гладких мышц простаты возникает от симпатотонии и от гиперадреналинемии при стрессах. Конечно, для этого состояния характерны и дизурические жалобы: поллакиурия, тонкая струя, задержки мочеиспускания, и пр. В данной ситуации к изменениям функционирования простаты добавляются изменения функционирования мочевого пузыря, ведь это тоже гладкомышечный орган, который реагирует на стресс тоже спастически. Волнение, страх, холод – всё это стресс, и он может привести к спастике мочевого пузыря с указанными жалобами. Кроме того, гормональные изменения при стрессе и снижение эффектов тестостерона приводит к снижению его влияния на органы мишени, в данном случае на простату. Это снижает её функцию и её защитные силы. Учитывая снижение иммунитета при стрессах, учитывая её спастическое состояние с нарушением микроциркуляции и метаболизма в ней, что ещё более снижает её тканевой иммунитет, результатом будет активация естественной микрофлоры и переход функциональной стадии психосоматического простатита (простатодинии) в простатит с клиникой реального воспаления.

Таким образом, простатит не является причиной сексуальных дисфункций. Как психосоматические сексуальные дисфункции, так и психосоматический простатит не детерминируют друг друга, а оба являются следствием единого психосоматического процесса (вегетативной тазовой дистонии»).

У женщин такая сексуальная дисфункция как диспареуния, тоже нередко имеет психосоматические механизмы. На функциональной стадии это будут указанные механизмы тревоги и отсутствия необходимых половых реакций (любрикации и расслабления влагалища), а дальнейшее усугубление патогенеза (гормональные сдвиги, спастика, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета) приведёт к появлению реальных воспалительных процессов внутренних половых органов женщины по психосоматическим механизмам. Т.е. в структуре вегетативной тазовой дисфункции у женщин, помимо собственно сексуальных дисфункций, будут отмечаться и другие нарушения тазовых органов.

Анализ сексуальных дисфункций с психосоматических позиций необходим для адекватного и эффективного комплексного лечения. Само лечение психосоматических вариантов сексуальных дисфункций, учитывая их многофакторность, должно быть комплексным и воздействовать на все звенья психосоматического расстройства.

Но не только стресс влияет на сексуальность, но и сексуальность влияет на стресс. Если успешный выход из стресса означает переход в положительное эмоциональное состояние, то оргазм является очень чёткой положительной эмоцией. Мощный выброс гормонов удовольствия при оргазме снижает уровень адреналина и надпочечниковых гормонов, блокирует их эффекты. В результате оргазм снижает не только сексуальное напряжение, но и любое другое. Оргазм, как яркая положительная эмоция, является универсальным антистрессовым механизмом. Люди этим нередко неосознанно пользуются. Например, расстроенный, погружённый в проблемы мужчина ночью ворочается, не может заснуть. Но, проведя половой акт, он расслабляется и засыпает. При этом он провёл половой акт не по сексуальным мотивам, а использовал секс как снотворное. Оргазм с его антистрессовыми свойствами снял его внутреннее напряжение и дал возможность заснуть.

Конечно, если сам стресс не устранить и не выйти из него победителем, то защитную компенсаторную роль могут на себя взять другие источники положительных эмоций. Стресс можно «заесть». Успешное пищевое поведение тоже поощряется гормонами удовольствия и положительными эмоциями, хотя не столь сильными и чёткими, как оргазм. Но переедание чревато избыточным весом. Стресс можно снижать химически (алкоголь, наркотики), но это тоже не желательно. В этом отношении антистрессовое и оздоравливающее действие оргазма явно предпочтительнее.

Впечатляют исследования Кащенко Е.И. по антириску (т.е. профилактическим и оздоравливающим эффектам) возникновения болезней кровообращения и пищеварения у женщин, в зависимости от способности переживать оргазм. Для пяти заболеваний исследован антириск по отношению к пяти вариантам оргазмической способности. Например, высокая оргазмическая способность снижает риск язвенной болезни в 10,59 раз, хронического холецистита – в 5,31 раз, хронического гастрита – в 4,42 раза, ИБС – в 4,29 раз, гипертонической болезни – в 2,1 раза.

Проблема «оздоровления через оргазм» особенно актуальна для женщин, т.к. трудности с оргазмом для них характерны, и таких женщин немало. Оргазм не только является удовольствием, но влияет и на саму сексуальность: если оргазма нет, то сексуальное желание постепенно без подкрепления угасает. Хотеть можно только того, что приятно. Отношение к сексу постепенно становится сначала индифферентным, а далее и негативным. Оргазм влияет и на отношение к партнёру: если партнёр является источником оргазма, то интерес к партнёру поддерживается, в отношениях присутствует склонность к прощению и принятию партнёра, брак укрепляется. А если оргазма нет, то интерес к партнёру угасает, отношения ухудшаются, накапливается раздражение и недовольство партнёром. Оргазм влияет и на изменения в поведении партнёра: нужное женщине мужское поведение неосознанно подкрепляется её оргазмом, и поведение мужчины невольно меняется на более соответствующее.

Хотя сексуальных проблем у женщин больше, чем у мужчин, но они не так явно нарушают партнёрский секс, как мужские сексуальные дисфункции. Нарушения эрекции или преждевременную эякуляцию не скроешь. А женщины имеют возможность пассивно (без желания, возбуждения и оргазма) участвовать в половом акте, благодаря чему поддерживается иллюзия благополучия. Но такой некачественный секс лишает их тех позитивных эффектов оргазма на сексуальность, партнёрство и здоровье, о которых говорилось выше. Для такого секса характерны сексуальные фрустрации (нереализованное возбуждение), которые, как и не завершённый стресс, сами ведут к риску развития психосоматических заболеваний. Собственно, сами фрустрации тоже являются стрессом со всеми его эффектами. Вместо того, чтобы сглаживать эффекты стресса оргазмом, отсутствие оргазма стресс только усугубляет. Несмотря на это, многие женщины склонны мириться со своей неудовлетворённостью, за что приходится расплачиваться своим здоровьем в дальнейшем, когда начнут появляться невротические и психосоматические проблемы. При этом нарушения оргазма хорошо поддаются терапии. Развитие оргазмической способности женщины начинает оказывать положительные эффекты на её сексуальность, на её партнёрство и на здоровье (как нервно-психическое, так и соматическое).

Изложенное выше свидетельствует о том, что психосоматические расстройства и сексуальность тесно связаны. Помимо психогенных, соматических (органических) и сочетанных вариантов сексуальных дисфункций, существуют специфические психосоматические сексуальные дисфункции. Нередко психосоматические сексуальные дисфункции проявляют себя в структуре психосоматической вегетативной тазовой дистонии. Но существуют и позитивные влияния полноценного секса (через механизмы оргазма) на психосоматические механизмы развития заболеваний.