Ауру тарихыАЛМАТЫ-2014 Сырқатнама Төлқұжат бөлімі Аты-жөні: Мырзахметова Сауле Хуснаддиновна Жынысы: әйел Жасы: 59 жаста Мекен-жайы: Алматы облысы, Еңбкшіқазақ ауданы, Есік ауылы Лауазымы: зейнеткер Ауруханаға түскен мерзімі: 02.06.2014
Түскен кездегі шағымдары
Дене қызуының 40,10С жоғарылауы, бас ауыруы, бас айналу, әлсіздік, көз алдына шіркей елестеуі, іштің төменгі жағындағы толғақтәрізді қарқынды ауыру сезімі, іш кебуге, ауыру сезімімен жүретін үлкен дәретке жиі шақырулар, сұйық нәжіс, бастапқыда көп мөлшерде, ешқандай қоспасыз, сулы, жағымсыз иіссіз, кейінірек, аз мөлшерде, түкірік тәріздес, шырыш және қан аралас нәжіске шағымданады, күніне 10-12 рет үлкен дәретке барады.
Ауру тарихы Өзін 2014 жылдың 29 мамырдан бері ауру санайды, сол күні түске дейін мазасыздық, әлсіздік пайда болған. Бірнеше сағаттан соң дене қызуы 37,40С жоғарылап, нәжісі сұйылды(көп мөлшерде,қоспасыз). Түстен кейін дене қызуы 400С көтеріліп, жағдайы ауырлады. Осы уақыт ішінде 4 рет үлкен дәретке барды. Науқас дене қызуын төмендету үшін аспирин қабылдады, бірақ әсері болмады. Кешкі сағат 18.00 Жедел жәрдем бригадасын шақырды,қарап тексергенде жұтқыншақтың артқы қабырғасының гиперемиясы анықталып науқасқа цефазолин тағайындалып, науқас дәрілерді қабылдады. Содан соң 2 күн бойы іш өту жалғасып, нәжіс шырыш және қан аралас болып, түкірік тәрізді сипатқа өзгеріп, дене қызуы төмен түспеді. 1 маусым күні тағы да жедел жәрдем шақыртып, қалалық жұқпалы аурулар ауруханасына жеткізілді, бірақ науқас ауруханаға жатудан бас тартты. Сол күні кешке науқастың жағдайы одан әрі ушығып, ауыру сезімі төзгісіз сипатта болып, дене қызуы қайта жоғарылады. 2 маусым күні науқас шұғыл түрде қалалық жұқпалы аурулар ауруханасына жеткізілді. Аллергологиялық анамнез Науқас новокаинға жооғары сезімтал, аталғандәріні енгізгенде бас айналу, жүрек айну, беттің және мойынның қызатынын мәлімдейді. Димедрол қабылдағанда бас айналу, бас ауыру, ұйқышылдық, қол ұшының дірілдейтінін айтады. Тағамдық, өсімдіктекті және тұрмыстық заттарға аллаергиясы жоқ.
Эпидемиологиялық анамнез Аурудың пайда болуын науқас ауырмастан бұрын көшеде сатылып тұрған тағамды тұтынуымен байланыстырады, науқастың айтуынша тағамның дәмі бұзылған,қышқыл дәмі бар. Науқас жеке бас гигиенасын сақтайды, үй жануарларын ұстамайды. Қайнамаған, тұрып қалған суды қолданады, жеміс пен көкөністерді дұрыс өңдемей тұтынады. Соңғы 6 айда операция,жарақаттар, қан құю болмаған, тамырішілік инъекциялар жасалмаған. Жануарлар тістемеген, жәндіктер шақпаған. 1995 жылы іш сүзегімен ауырған. Жұқтыру себебі қайнамаған сүтті қолдану болған. Ауру ағымы өте ауыр болған. Ж90палы аурулар ауруханасында 1 ай көлемінде емделген.
Өмір тарихы Алматы облысында туып-өскен. Физикалық, психикалық, жыныстық жетілуі жасына сәйкес болған, бала кезінде ауырған инфекциялық аурулары есінде жоқ. 20жасында жайылмалы уытты зобпен ауырған, 1995 жылы қалқанша безінде түйін анықталып, кейін осы түйінді алып тастау үшін 1995,1996 жылдары 2 рет ота жасалған. 35 жасынан бастап кезеңді түрде өршитін созылмалы холециститпен ауырады(диета сақтамағандықтан, жылына 1 рет). 40 жасында арнайы емес жаралы колитпен ауырған, 37 жасында ішектерінің жабысып қалуына байланысты ота жасалған. 1993 жылы науқас белдемелі теміреткімен науқастанып, амбулаторлы емделді. Бқртпелердің орнында көптеген атрофиялық депигментациялық тыртықтар қалған. Етеккірі 13 жасында келген, менопауза 47 жасында. Жүктілік саны 1, босану өздігінен болған.
Объективті зерттеу Бойы 155см, салмағы 68кг, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, есі анық, төсектегі қалпы белсенді, дене бітімі гиперстеник. Тері жабындылары мен шырышты қабаттар Терісі бозғылт, шынтақтарында гиперкератоз анықталады. Тері серпімділігі төмен. Іш қабырғасынның алдыңғы бөлігі мен арқасында атрофия және депигментация ошақтары бар. Іштің ақ сызығы бойында отадан кейінгі тыртық бар. Мұрынның шырышты қабаты қызғылт түсті, жылтыр, бөлінділер жоқ, ауыздың шырышты қабаты қызғылт түсті,ылғалды, гиперсаливация жоқ. Конъюктива таза таза, жылтыр, ылғалты, түсі қалыпты. Жұтқыншақтың артқы қабырғасы аздап гиперемияланған. Теріасты шелмай қабаты артық дамыған, әсіресе іш аймағында. Тірек-қимыл жүйесі Бас, кеуде торы, жамбас, қол-аяқ сүйектерінде айтарлықтай деформация жоқ, пальпация және перкуссия кезінде ауырмайды. Буындар конфигурациясы қалыпты, оның бетіндегі тері қалыпты температурада, гиперемияланбаған, ісінбеген. Омыртқа бағанасының кеуде бөлігінде оң жаққа қарай қисайған. Бел лорозы түзуленген. Іш бұлшықеттері тонусы әлсіреген.
Лимфа жүйесі Құлақмаңы, жақасты, қолтық, оң жақта шап лимфа түйіндері пальпацияланады. Басқа лимфа түйіндері пальпацияланбайды. Пальпацияланатын лимфа түйіндері ауырмайды, айналасындағы тінмен жабыспаған. Тыныс алу жүйесі Мұрын пішіні өзгермеген, еркін тыныс алады. Дауыс қарлықпайды. Кеуде дұрыс пішінді, екі жақ та бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Тынысы ырғақты, жиілігі минутына 14 рет. Ентігу жоқ. Пальпациясы: кеуде торының барлық беткейі ауырсынусыз, серпімді, дауыс дірілі өкпенің барлық бетінде бірдей. Резистенттілігі қалыпты. Кеуде торының шеңбері тыныштықта, яғни қалыпты тыныс алғанда 90см, терең тыныс алғанда 96 см. Тыныс алу мен тыныс шығару қатынасы бірдей. Көмекші бұлшықеттер тыныс алуға қатыспайды. Өкпе перкуссиясы: салыстырмалы перкуссияда барлық өкпе беткейінен анық өкпелік дыбыс естіледі. Өкпенің топографиялық перкуссиясы: Сызықтар Оң жақ Сол жақ l.parasternalis 5- қабырға - l.medioclavicularis 6-қабырға - l.axillaris anterior 7-қабырға 7-қабырға l.axillaris media 8-қабырға 9-қабырға l.axillaris posterior 9-қабырға 9-қабырға l.scapularis 10-қабырғааралық 10-қабырғааралық l.paravertebralis 11-кеуде омыртқасының + өстік өсіндісі Өкпе ұштарының биіктігі: алдынан оң жақ өкпенің биіктігі 5 см, сол жақ өкпенің биіктігі 5 см; артынан екеуінің де ұшы 7-мойын омыртқасының өстік өсіндісіне сәйкес келеді. Өкпе жиектерінің жылжымалылығы оң жақта пен сол жақта бірдей 7 см. Аускультациясында: везикулярлы тыныс өкпенің барлық бөлігінде везикулярлы тыныс. Бронхофония сақталған, сырыл, сықыр, плевраның үйкеліс шуы естілмейді. Жүрек-қантамыр жүйесі Қарап тексергенде тамырлардың пульсациясы көзге көрінбейді. Пальпация жасағанда жүрек ұшы түрткісі сол жақта 5және 6 қабырғааралықта бұғанартаңғы сызығынан 3см сыртқа қарай ығысқан, жайылмалы, әлсіреген. Жүрек тұйықтығының шекаралары: Сол жақта Жоғары Оң жақ Салыстырмалы сол жақ бұғана ортаңғы сол жақта 3қ-қ төстің оң жақ қ 1см с сызығынан 3 см сыртқа Абсолютті
Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты. Жүрек ұшы мен Боткин Эрба нүктесінде систолалық шуыл естіледі. І тон жүрек ұшында, ІІтон жүрек негізінде қатты естіледі. АҚҚ 100/70 мм с.б. Пуль 64рет/мин,қанға толкы мен кернеуі төмен.
Асқорыту жүйесі Тілі ылғалды, ақ жабындымен қапталған, тілдің жиектерінде тістердің іздері байқалады. Қызыл иектері қызғылт, аздап ылғалды, гипремияланбаған. Аңқасы гиперемияланған. Сұйық және қатты тағамды жұтуы қалыпты. Қарап тексергенде іш дұрыс пішінді, теріасты шел қабатының қалың болуына байланысты көлемі үлкен, терісі бозғылт, құрғақ. Беткей пальпация жасағанда сол жақ мықын аймағынан басқа аймақтар ауыру сезімінсіз. Терең пальпация жасағанда ауырсынулар бар, іштің барлық бөліктерінде ішектердің шұрылдауы байқалды. Аускультация кезінде ішектердің үстінен перистальтика дыбысы естіледі. Ұйқы безі ауырсынусыз, өт қабы симптомдары теріс. Бауыр мен көкбауыр қалыпты. Бауыр өлшемдері 9,8,7см.
Несеп-жыныс жүйесі Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз, қағып тексеру симптомы екі жақта да теріс, бүйрек пальпацияланбайды. Жүйке және әндокрин жүйесі Науқастың жағдай қанағаттанарлық,есі анық, көңіл-күйі мен мінез-құлқы қалыпты. Өзінің жағдайын дұрыс бағалай біледі. Ұйқысыздыққа, есте сақтауының төмендеуіне, ұмытшақтыққа шағымданады. Сіңір рефлекстері қалыпты. Бас-ми нервтерінің қызметі сақталған. Патологиялық рефлекстер мен менингеальды симптомдар анықталмады. Қол ұшының майда дірілі анықталады.
Болжамды диагнозды негіздеу Науқастың шағымдарын(іштегі ауыру сезімі, сұйық нәжіс, дене қызуының 400С көтерілуі, бас ауыруы, жалпы әлсіздік), анамнез мәліметтеріне (аурудың пайда болуын науқас көшеден сатып алынған сапасыз тағаммен байланыстыруы), клиникалық көріністеріне(жалпы интоксикациялық синдром, энтероколит типтес ағыммен жүретін (нәжістің көп мөлшерлі, қоспасыз, сұйық түрінен шырыш пен қан араласқан түкірік тәріждес сипатқа дейін өзгеруі,үштегу ауырсынулар, жалған ауырсынумен жүретін үлкен дәретке жиі шақырулар),обективті зерттеу кезінде сигматәрізді ішек проекциясында ауыратыны анықтылды) негізге ала отырып болжамды диагноз қоюға болады: Жедел дизентерия, атипиялық ағыммен, энтероколиттік түрі, орташа ауырлықта Зерттеу жоспары: 1. ЖҚА(ішек инфекцясына тән жалпы қабыну реакцияларын анықтау үшін) 2. ЖЗА 3. Ауру қоздырғышын анықтау мақсатында копродақылды қоректік ортаға себу 4. Биохимиялық қан анализі (глюкоза, билирубин, ферменттер мөлшерін анықтау үшін) 5. Тікелей емес гемагглютинациясы(сальмонеллез және дизентериялық антигенді анықтау үшін) 6. Копроцитограмма (нәжісте лейкоцит пен эритроциттің болуын және санын анықтау) Зертханалық зерттеу мәліметтері ЖҚА
Эритроциттер 4,2*1012/л
Заключение: Имеется анемия легкой степени, нормохромная. Обьясняется она кровопотерей из геморроидальных узлов.
ЖЗА 3.06.2014
Биохимиялық қан анализі 3.06.2014
Бауыр ферменттерінің қан сарысуында жоғарылауы.Бұл организмнің жалпы улануына бауыр реакциясының белгісі болуы мүмкін, сонымен қатар созылмалы холециститтің өршуі болуы мүмкін.
Серологиялық реакциялар 3.06.2014. Сарысуда ЖГАР бойынша анықталған шигеллезды антигеннің титрлері 1/50, 1/100, 1/200, 1/400, 1/800
|
