Показатели и степени питательной недостаточности.Основы нутриционной поддержка в интенсивной терапии.
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические признаки органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто используются методы нутриционной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена – энтеральное и парентеральное питание. Ранняя адекватная нутриционная поддержка является на данном этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена. Нутриционная поддержка наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией является обязательным, стандартным компонентом интенсивного лечения. НП повышает его эффективность и снижает риск развития послеоперационных осложнений, летального исхода у пациентов находящихся в критическом состоянии.
Основные понятия.
Белково – энергетическая недостаточность (питательная) – состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом питательных веществ (макро - и микронутриентов), вызывающих функциональные, морфологические и/или нарушения гомеостаза. Нутриционной поддержкой называют комплекс мероприятий направленных на обеспечения трофического гомеостаза с целью оптимизации структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов. При реализации НП субстратное обеспечение осуществляется с помощью особых методов, отличных от обычного естественного питания (сипинг, зондовое питание, парентеральное питание).
Последствия питательной недостаточности: - нарушение процессов пищеварения; - замедленная консолидация послеоперационных рубцов и переломов; - пониженная устойчивость к инфекциям; - анемия, лимфопения, гипопротеинемия; - образование отеков; - снижение транспортной функции сыворотки крови; - увеличение летальности у больных с ПОН; - развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений; - инфекционные нозокомиальные осложнения; - увеличение времени заживления послеоперационной раны; - увеличение времени проведения ИВЛ; - нарушение структуры и функции ЖКТ в послеоперационном периоде; - формирование вторичного СПОН в послеоперационном периоде; - рост медикаментозной нагрузки за счет антибиотиков, препаратов крови, аналгетиков, расходных и перевязочных материалов; - увеличение длительности пребывания в ОРИТ.
Основные принципы проведения нутриционной поддержки: 1.Своевременное начало (первые 24-48 часов после хирургического вмешательства или поступления в ОРИТ). 2.Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса. достижения положительной динамики состояния и восстановления возможности адекватного питания естественным способом). 3.Адекватность (введение питательных веществ не только на фактическую потребность больных, но и на способность их усвоения организмом) и сбалансированность (по составу макро и микронутриентов).
АЛГОРИТМ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ОРИТ:
1.Выявление больных, имеющих показанияк проведению НП. - продленная ИВЛ более 24ч, - энцефалопатия менее 13 б по шкале Глазго, - нарушение глотания и жевания, - послеоперационные или патологическое повреждение органов ЖКТ не позволяющие питаться обычной пищей, - гипопротеинемия менее 55г\л, или гипоальбуминемия менее 28г\л, - ожоговая рана свыше 15% площади поверхности тела, - бульбарный синдром, нарушения сознания, рвота и тошнота при церебральной недостаточности, - выраженная астения, не позволяющая адекватно питаться. 2.Определение суточной потребности пациентов в субстратном обеспечении. 3.Выбор рационального метода НП с учетом клинической ситуации. 4.Выбор способов, скорости и объёма введения сред для НП. 5.Мониторинг метаболического ответа на НП и её эффективности.
Когда питательная поддержка противопоказана? - при любом шоковом состоянии, - при уровнях сывороточного лактата >3-4 ммоль\л, - при гипоксии – рО2 < 50 мм рт ст, - при ацидозе – рН < 7.2; рСО2 > мм рт ст, - по этическим соображениям.
Во время острой стадии болезни (ebb phase) питательные вещества не могут адекватно метаболизироваться. Главная цель в начальной стадии болезни – стабилизация жизненных функций
Показатели питательной недостаточности:
1. Антропометрические: ИМТ, толщина кожной складки над двуглавой мышцей плеча, окружность мышц средней трети плеча, расчет тощей массы тела. Формула Брока ИМТ (кг) = Рост (см) – 100 Формула Лоренца ИМТ = Рост (см) – 100 – (Рост (см) – 150/4) Индекс масса/рост = масса тела (кг) / квадрат роста (м 2). Толщина кожно-жировой складки (ТКЖС) и окружность плеча (ОП) на уровне средней трети определяют с помощью калипера или адипометра и сантиметровой ленты. Окружность мышц плеча = ОП (см) – 3,14 x ТКЖС (см).
2. Лабораторные: сывороточный альбумин, альбумина, трансферрина, преальбумин, ретинол-связывающий белок, уровень сывороточной холинэстеразы, экскреция с мочой креатинина, мочевины, креатин-ростовой индекс, уровень основных электролитов и глюкозы. 3. Имуннологические: общее количество лимфоцитов, кожные тесты гиперчувствительности. 4.Клинические: состояние кожи и волосяного покрова, отеки, показатель умственной и физической работоспособности. Морфофункциональные изменения органов пищеварения, функциональное состояние различных органов и организма в целом.
Показатели и степени питательной недостаточности.
Клинические варианты недостаточности питания. 1. Маразм: - масса тела понижена, - запасы жира истощены, - истощён соматический пул белка, - сохранен висцеральный пул белка, - возможен иммунодефицит. 2. Квашиоркор: - масса тела нормальная или повышена, - запасы жира сохранены, - истощение соматического пула белка, - истощение висцерального пула белка, - возможен иммунодефицит. 3. Сочетание маразма и квашиоркора: - масса тела понижена, - запасы жира истощены, - истощение соматического пула белка, - истощение висцерального пула белка, - иммунодефицит.
Определение потребности в энергии.
|
