Синдромы инфекционных психических расстройств.

Оглушение характеризуется затрудненным восприятием внешних раздражений, отсутствием реакций на тихую речь, появлением лишь ориентировочной реакции на нормальную, при возмож­ности ответов на громко заданные вопросы. На другие раздра­жители: звук, свет, запахи, прикосновения больной реагирует также в зависимости от их силы. Мыслительный процесс за­труднен, что обнаруживается при оценке как настоящих, так и прошлых событий. Ориентировка в месте и времени расст­роена.

Делирий проявляется в галлюцинаторном помрачении созна­ния, в котором преобладают истинные,яркие зрительные, а иногда тактильные и слуховые галлюцинации и иллюзии, образный бред,двигательное возбуждение, дезориентировка в окружающем и во времени.

Аментивная спутанность или чаще встречающаяся астени­ческая спутанность отличаются бессвязностью мышления и речи, растерянностью, аффектом недоумения, крайней отвлекаемостью внимания. При нередко возникающем речевом возбуж­дении — выкрики из отдельных слов или фраз. Восприятие и реакции замедлены. Отмечается нарушение ориентировки не только в месте, времени,но и нередко в собственной личности. Может быть психомоторное возбуждение, иногда сменяющееся заторможенностью, достигающей в некоторых случаях ступора. Разница между аментивной и астенической спутанностью в том, что последняя характеризуется менее глубокой дезориенти­ровкой и временами сменяется более или менее выраженным прояснением сознания, во время которого больной способен сосредоточиться и ответить на некоторые вопросы, с тем, чтобы, истощившись в беседе, опять вернуться в прежнее со­стояние.

Эпилептиформное возбуждение — остро развивающееся расст­ройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, выкрикивает одно и то же,переживает страх, который отражается в его мимике. Возбуждение может внезапно смениться сопорозным сном или спутанностью.

Острый галлюциноз — состояние, характеризующееся преобла­данием в клинической картине вербальных (словесных) галлю­цинаций и сопровождающееся растерянностью, страхом, тревогой. Галлюцинаторные переживания, как правило, усиливаются в ноч­ное время.

Онейроид проявляется полной отрешенностью больных от окружающего, впечатляющим содержанием возникающих в во­ображении сценических переживаний, сказочных фантасти­ческих событий. Эти переживания возникают на фоне резкой заторможенности или растерянно-суетливоговозбуждения, при­чем преобладающий аффект может сменяться — от страха, тре­воги до экстаза(напряженно переживаемого восторга, бла­женства).

Депрессия, т. е. глубоко сниженное настроение, может соче­таться с заторможенностью течения мыслей, моторных проявле­ний, с постоянной, усиливающейся к вечеру астеничностью, либо с возбужденностью, тревожностью, многоречивостью и слезли­востью.

Депрессивно-параноидное состояние выражается сочетанием депрессии с вербальными галлюцинациями, бредовыми идеями, астенией.

Галлюцинаторно-параноидное состояние характеризуется бре­дом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями, астенией.

Апатический ступор проявляется обездвиженностью, аспонтанностью, чувством апатии, безучастности к происходящему во­круг и к своему собственному состоянию.

Маниакальное состояние — веселое настроение, с многоречи­востью, чрезмерной активностью, иногда с бредовыми пережи­ваниями, нарушениями сознания.

Преходящий Корсаковский синдром — расстройство памяти на события настоящего, обманы памяти(конфабуляции и псевдоре­минисценции), дезориентировка при относительно лучшей со­хранности воспоминаний на события прошлого.

Состояние эмоционально-гиперестетической слабости отли­чается астенией, выраженной лабильностью аффекта, неперено­симостью даже незначительного эмоционального напряжения, громких звуков,яркого света, утомляемостью, истощаемостью, крайне неустойчивым вниманием, ослабленной памятью. В таком состоянии больные кажутся потерявшими свои знания и навыки, они плохо и с большим трудом соображают, раздражительны, вялы, апатичны или подавлены, отмечаются слабость, нарушение аппетита и сна.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПРИ ОБЩИХ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ.

Каждый из представленных синдромов может встретить­ся при любом из острых экзогенных психических расстройств. Однако необходимо отметить имеющееся своеобразие при неко­торых заболеваниях.

Для гриппозного психоза, по мнению Г. Е. Сухаревой (1974), характерны синдромы нарушения сна и бодрствования: бессон­ница, сонливость, извращение ритма сна, эпизодические онейроиды и делирии,а также аффективные нарушения с выраженной эмоциональной гиперестезией (депрессия, тоскливое возбужде­ние, приступы безотчетного страха, сопровождающиеся болями в области сердца и другими болезненными ощущениями). Гриппозные психозы оформляются, глав­ным образом, в виде нарушений сознания: астенической или, реже, аментивной спутанности, и значительно реже в форме онейроида,сноподобного оглушения и делирия, сменяющихся астенией. Наиболее общие особенности этих расстройств созна­ния — в колебании интенсивности их («мерцании»), в содер­жательности переживаний и близости их личности больного.

Психические нарушения при скарлатине зависят от стадии за­болевания. В продромальном периоде нередки эйфория, воз­буждение, затем — оглушенность, сонливость. На высоте заболе­вания —сновидно-делириозные состояния, психосенсорные рас­стройства («ноги врастают в постель», «тело тяжелое», «голова пустая»). В период реконвалесценции отмечаются астенодепрессивные состояния с бредовой настроенностью.

В картинах психозов при пневмонии преобладают состояния расстроенного сознания: астеническая спутанность, делириозно-депрессивный синдром в сочетании с оглушением.

При вирусном гепатите примерно в 10% случаев, наряду с соматическими проявлениями заболевания,дети страдают более или менее выраженными психическими расстрой­ствами. Психические нарушения, у одних были в форме астении, проявлявшейся вялостью, разбитостью, слабостью,затруднением сосредоточения, утомляемостью, головной болью и головокру­жениями, снижением игровой активности, нежеланием делать уроки, общаться со сверстниками. Эти нарушения достигали сте­пени астеноапатического или астеноадинамического состояний. У других больных отмечались расстройства сна, с сонливостью днем, затрудненностью засыпания, поверхностным, сопровожда­ющимся кошмарами, страхами и сноговорениями ночью. У третьей группы детей наблюдались внутреннее беспокойство, эпизодическая беспричинная тревога, сниженное настроение. У нескольких пациентов были парэйдолии, истинные зрительные галлюцинации, психосенсорные расстройства,оптико-вестибуляр­ные нарушения. Нарушения сознания в виде оглушенности от­мечаются редко. Больные с психическими расстрой­ствами отличаются от тех, у кого гепатит не осложняется ими, тем,что у них в 5 раз чаще обнаруживаются неблагоприятные биологические факторы (патология беременности и родов, тяже­лое сотрясение головного мозга), в 6 раз чаще встречаются не­благоприятные микросоциальные условия. У этих больных высо­кий уровень нейротизма и личностной тревоги, неспособность адекватно вести себя в трудной ситуации встречается в 4-5 раз чаще, чем в контрольной группе. На основании изложенного можно сделать заключение о том, что перечисленные вредности наступают не только в виде провоцирующих, но и внутренних определяющих течение инфекционного процесса и повышающих вероятность возникновения соматогенных психических расстройств.

Кишечные инфекции осложняются вначале глубокой астенией, слабостью, вялостью,раздражительностью, затем подавленностью и тревогой, которые на высоте заболевания сочетаются с устра­шающими зрительными галлюцинациями (звери, пауки), психосенсорными расстройствами и двигательным беспокойством. При токсической дизентерии преобладает оглушенность, судорожные явления, реже встречаются делирии.

При кори в инкубационном периоде встречается раздражи­тельность, плаксивость, двигательное и речевое возбуждение, в разгаре заболевания — делириозные синдромы с оптико-вести­булярными расстройствами, сенестопатиями с последующим оглушением, в периоде выздоровления — астения,нередко сопро­вождающаяся утратой приобретенных навыков.

В остром периоде полиомиелита может быть астения со стра­хами, тревогой, сновидными переживаниями, делириозными эпи­зодами, при энцефалитической форме — разные степени оглушения и психосенсорные расстройства.

Ревматизм при первых приступах может проявиться в форме обмороков, висцеро-вегетативныхкризов, что связано с наруше­нием мозгового кровообращения и реакцией диэнцефально-лимбическихструктур. Дальнейшее его те­чение знаменуется своеобразным астеническим синдромом, на фоне которого развиваются: а) моторные расстройства: замедлен­ность, меньшая ловкость движений,подергивания, двигательное беспокойство, насильственные действия; б) сенсорные расстрой­ства: удвоение окружающих предметов, приближение или удаление их, восприятие цветных шаров,ощущение падения, проваливают, изменение вкусовых ощущений, нарушение восприятия собствен­ного тела (отчуждение рук, ощущение присутствия кого-то рядом); в) эмоциональные расстройства: раздражительность, вспыльчи­вость, немотивированная плаксивость, обидчивость, тревожность. Выраженные ревматические психозы чаще всего оформляются в картине онейроидных или депрессивных синдромов.

При энцефалитах и менингитах особенности психических про­явлений определяются типом возбудителя, локализацией его дей­ствия (менингеальные оболочки, мозговая ткань), патогенезом(первичные или вторичные энцефалиты), видом патологического процесса: гнойное или серозное воспаление в оболочках мозга, пролиферативные и альтеративные энцефалиты. Примером вто­ричного энцефалита может быть коревой, при котором в момент завершения высыпания на фоне уже снизившейся температуры тела возникает новый подъем — развивается сначала вялость, сон­ливость с двигательным возбуждением, а затем возможно глубокое помрачение сознания — сопор и даже кома,с гиперкинезами, а у более младших детей и судорогами.

ОСОБЕННОСТИ

ИНТОКСИКАЦИОННЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Распространение бытовой химии, широкое использование и хранение дома лекарственных средств и алкогольных напитков таит в себе опасность случайного их приема детьми. Нередко такие отравления приводят к психическим расстройствам и ока­зываются тем опаснее, чем меньше ребенок и больше доза при­нятого средства. Другой из возможных причин интоксикационных психозов является необычная чувствительность ребенка к лечеб­ным дозам препарата, случайная передозировка его. Известны психозы, вызванные атропином, циклодолом (ромпаркином, паркопаном,артаном), динезином, димедролом, преднизолоном, АКТГ, кортизоном, фенамином, изониазидом,нуредалом, ипразидом, мумиё и другими средствами.

Холинолитические препараты способны вызвать у детей кому с последующим развитием онейроида или делирия, а у младших детей — отдельных галлюцинаторных эпизодов. При возникновении психических расстройств от тера­певтических доз этих препаратов возможны астеновегетативные нарушения. Интоксикационные пси­хозы у детей могут проявляться галлюцинозом в сочетании с двигательным беспокойством. Лечение кортизо­ном в некоторых случаях приводит к депрессивно-параноидному состоянию с кататонической симптоматикой.

Другая возможность развития интоксикационных психических расстройств — употребление различных веществ, модных в опреде­ленных группах подростков. В связи с любопытством, с желанием приобщиться к группе, завоевать авторитет или по принуждению дети и подростки принимают алкоголь, лекарства (димедрол, циклодол, азафен и др.), вдыхают пары растворителей, бензина. Естест­венно, что при этом появляется опасность интоксикации и пси­хических расстройств.

ТИПЫ, ТЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ

ИНФЕКЦИОННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

На модели инфекционных психозов С. С. Мнухин (1963) вы­делил четыре основные формы течения экзогенных пси­хических расстройств: 1) однократная, однотипная по структуре, кратковременная психотическая вспышка (оглушенность, делириозный эпизод); 2) однократный, однотипный по структуре, продолжительный и устойчивый психотический приступ (тревож­ное, тревожно-бредовое, онейроидное состояния); 3) периодиче­ское течение, характеризующееся многократным повторением од­нотипных клинических картин (делириозно-онейроидных); 4) че­редование разнородных психотических состояний, например, тревожных, апатоабулических и нелепо-эйфорических (волновое течение).

Три первых типа отличаются вполне благоприятными исходами с отсутствием каких-либорезидуально-органических расстройств и в конечном итоге — полным выздоровлением. Лишь при периодическом течении под влиянием дополнительных вред­ностей в дальнейшем могут повторяться отдельные приступы. При волновом типе течения даже после первых приступов выяв­ляются дефекты психики органического типа, преимущественно в эмоционально-волевой сфере.

У детей раннего возраста после инфекций, интоксикаций, контузий, алиментарных дистрофий,тяжелых истощающих забо­леваний могут утрачиваться приобретенные навыки. Эти наруше­ния держатся в течение недель или месяцев, а затем медленно восстанавливаются. При этом дети могут терять навыки ходьбы и речи, понимания речи, способность узнавания окружающих лиц и предметов,способность самостоятельно есть, проявлять самозащитные реакции; они становятся неопрятными,ни на что не реагируют, издают нечленораздельные звуки. Такие состояния расцениваются как слабоумие, однако это преходящее угнетение мозговой деятельности держится в течение недель или месяцев, а затем наступает медленное восстановление утраченного, ребенок как бы заново овладевает тем, что уже умел ранее. По прошествии этого периода у большинства детей выявляются резидуальные нарушения в виде психического недоразвития, изменений лич­ности или различного рода припадков.

Протекание экзогенных психических расстройств и у более старших детей зависит от возраста. Частота выраженных психозов у дошкольников незначительна в сравнении с более старшими детьми; в большинстве случаев они развивались у детей с патологией пре- и перинатального периодов,проявлявшейся в форме невро­патии или энцефалопатий. Ослабленность предшествующими со­матическими заболеваниями чаще была у детей дошкольного возраста. У младших школьников часто встречался нейротизм, а среди подростков многие имели выраженные акцентуированные черты характера. Младшие школьники, как правило, заболевали в связи с перенесением «цепочки» инфекционных и соматических заболеваний. У дошкольников в подавляющем большинстве слу­чаев наблюдаются делириозные эпизоды, астенические же про­явления редуцированы, кратковременны и относительно редки. У младших школьников преобладают аффективные и астенические проявления: тревожные, тревожно-галлюцинаторные, тревожно-ипохондрические, астенодепрессивные, астеноипохондрические. Чем старше дети этой группы, тем ближе симптоматика к той, которая наблюдается у подростков. Синдромы расстроенного со­знания встречаются у них в два раза реже, чем у дошкольников, и более продолжительны. Подростки отличаются преобладанием выраженных и разнообразных синдромов расстроенного сознания: делирия, онейроида, астенической или аментивной спутанности, которые протекают более длительно и нередко повторяются. У них чаще отмечается самостоятельный или сочетающийся с другими состояниями развернутый астенический синдром.

Часто болезненные состояния экзогенного типа остаются не­распознанными и поэтому ничего не делается для предупреждения стабилизации расстройств, их утяжеления или повторного проявле­ния. В то же время известно, что далеко не во всех случаях наступает полное выздоровление. В связи с этим необходимо учитывать фак­торы, препятствующие восстановлению психического здоровья,и добиваться нейтрализации или смягчения их действия. К их числу относятся наследственная отягощенность психическими и эндок­ринными заболеваниями, рано приобретенная органическая не­полноценность ЦНС, истощенность многими соматическими бо­лезнями в прошлом, ослабленность непосредственно предшествую­щими психозу заболеваниями, невропатия, психопатические черты личности, неблагоприятные микросоциальные условия (неправиль­ное воспитание, неадекватное отношение к ребенку) и др.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Первичная профилактика симптоматических психических рас­стройств смыкается с профилактикой самих инфекционных и соматических заболеваний. В связи с этим все мероприятия, направленные на мобилизацию защитных сил организма (зака­ливание, иммунизация, адекватное питание), санитарный надзор за атмосферой, водой, пищей, жилищами, детскими учреждени­ями, пищевыми предприятиями и т. д., противоэпидемические меры при возникновении инфекционных заболеваний,- одно­временно являются действенными средствами предупреждения психических расстройств,сопровождающих инфекционные бо­лезни, первичные или вторичные поражения мозга. Первичной профилактикой психических расстройств, обусловленных инфек­ционным процессом, фактически является его эффективное ле­чение. Как правило, более легкое течение заболевания уменьшает риск возникновения симптоматического психоза, следовательно, задача — предупреждение утяжеления состояния, укорочение те­чения процесса — одновременно является и задачей профилакти­ки психических расстройств.

Терапия начальных, неоформленных и выраженных психоти­ческих расстройств составляет вторичную профилактику, которая направлена на предупреждение затяжных или повторяющихся расстройств и главное — стойких резидуально-органических на­рушений, для чего вмешательство должно осуществляться на самых ранних стадиях развития психических расстройств, соот­ветствовать стадии и имеющейся симптоматике. При таком под­ходе резко повышается вероятность обрыва развивающихся рас­стройств.

При своевременной терапии острых начальных нервно-пси­хических расстройств легче приостановить дальнейшее их разви­тие, например, в оформленный делирий, нежели его успешно лечить в дальнейшем. В этот период назначаются общие успока­ивающие средства: холод на голову, теплые ванны (34-36° С), препараты брома, транквилизаторы (феназепам, нитразепам), од­новременно улучшающие сон. При появлении расстройств вос­приятия, гиперестезии, мерцающих нарушений сознания назна­чают внутримышечно диазепам (седуксен) по 2,5-3 мг 3-4 раза в день или внутривенно до 15-20 мг/сут. При нарастании тревоги и страха вводят аминазин, левомепромазин (тизерцин) внутри­мышечно по 25-75 мг/сут. Одновременно проводится лечение основного заболевания, в связи с чем, как правило, нецелесооб­разно таких больных переводить из соматических отделений в психиатрические. Важное место занимает также дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез внутривенно капельно, полиглюкин, реополиглюкин, глюкоза внутривенно, изотонический раствор натрия хлорида с витаминами, обильное питье). При лечении нейролептиками во избежание коллапса следует следить за артериальным давлением и назначать кордиамин или кофеин. После купирования расстройства сознания (делирия) с целью предупреждения его рецидива целесообразно назначение обиль­ного насыщения организма жидкостью, магния сульфата внутри­мышечно (25% раствор до S мл), подкожного введения изотони­ческого раствора натрия хлорида.

Более оформленные и продолжительные, например галлюцинаторно-бредовые, синдромы в связи с выраженными сомати­ческими расстройствами предпочтительно лечить тераленом (15-20 мг/сут), меллерилом (тиори-дазином) до 100-150 мг/сут, так как они лучше переносятся. При отсутствии эффекта приходится переходить к более силь­ным нейролептикам с избирательным действием: галоперидолу (до 2,5-5 мг/сут), аминазину (25-50 мг/сут) в сочетании с ан-типаркинсоническимисредствами (циклодолом). Полезно добав­ление ноотропов. Депрессивные состояния лечат азафеном(до 100 мг/сут), амитриптилином, пиразидолом или мелипрамином (до 50-75 мг/сут), депрессивно-бредовые состояния — антидеп­рессантами в комбинации с трифтазином или галоперидолом. Терапияэмоционально-гиперестетической слабости заключается в назначении общеукрепляющего лечения,больших доз витами­нов, препаратов фосфора, аминалона, транквилизаторов (диазепама, триоксазина), психотонизирующих средств и психостиму­ляторов. Корсаковский синдром лечится аминалоном,церебро-лизином, дибазолом, натрия нуклеотидом, витаминами, фосфор­содержащими средствами.

На высоте соматического заболевания или, реже, в период реконвалесценции у детей младшего возраста нередко возникают энцефалические реакции с судорожным синдромом и другие пароксизмальные состояния. Их механизм связан с внутричереп­ной гипертензией, раздражением сосудистых сплетений и рецеп­торов мозговых оболочек, с явлениями отека и набухания мозга,обусловленными дисциркуляторными нарушениями. Течение и тяжесть этих реакций определяются гипоксией, тахипноэ с гипокапнией, ацидозом, гипергермией, функциональной недоста­точностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, электролитными сдвигами в организме. Неотложная помощь при энцефалических реакциях должна учитывать указанные звенья их патогенеза. С целью дегидратации назначают маннитол (1 гсухого препарата на1 кгмассы тела), лазикс (1-4 мкг/кг каждые 4-6 час.), глицерин (через зонд до 30 мл 50% раствора). При утяжелении состояния показана люмбальная пункция. Среди регидратационных средств: плазма (5-10 мл/кг), реополиглюкин с гемодезом, изотонические растворы (40-80, 200- 220 мг/кг),- они назначаются в зависимости от степени обезво-женности. С гипоксией борются с помощью кокарбоксилазы, АТФ,оксигенотерапии. Гормональная терапия применяется с целью восстановления нарушенной гемодинамики, расстроенного обмена, нормализации электролитного состава тканей и вклю­чает преднизолон (от 2 до 4 мл/кг), гидрокортизон (12,5-25 мг 4 раза в день), ДОКСА (0,5-1 мл). Борьба с гипертермией про­водится с помощью литических смесей, амидопирина, локаль­ного охлаждения мозга, печени, магистральных сосудов. Противосудорожное лечение включает диазспам (седуксен) внутривен­но (до 5-10 мг с 0,5% раствором глюкозы — вводить медленно), натрия оксибутират (ГОМК) по 70 мл/кг в 10% растворе глю­козы, гексенал (1% раствор внутривенно и внутримышечно). Менее часто применяют хлоралгидрат (2% раствор 10-20 мл), который вводят ректально со слизью из крахмала (20% от об­щего объема жидкости). При отсутствии эффекта применяют наркоз с миорелаксантами.

У 10% детей, перенесших энцефалическую реакцию, в даль­нейшем развивается эпилепсия. С целью предупреждения пов­торения судорожных явлений, а возможно и формирования эпи­лептической болезни, необходимо назначение фенобарбитала, фенобарбитала с дифенином по 0,5 мг/кг в возрасте до 1 года, а старшим детям — по 5 мг/год жизни на прием,- первые не­дели 3 раза в день, затем в течение 2-3 мес 2 раза в день и еще один месяц -только на ночь. Если ребенок перенес эпи­лептический (судорожный) статус или у него были повторные энцефалические реакции (фебрильные судороги), то нельзя от­менять противосудорожное лечение в течение года после по­следних судорог. Для окончательного суждения о продолжитель­ности противосудорожного лечения необходимы данные электроэнцефалографии. Профилактические прививки возможно проводить лишь спустя год после фебрильных судорог и только при одновременном назначении десенсибилизирующей и противосудорожной терапии.