На различных этапах болезненного процесса

Этап болезненного процесса	Цели медициского вмешательства	Приемы психокоррекции
Повышенный риск болезни	Предупреждение болезни (профилактика)	Релаксация, повышение устойчивости к стрессу посредством тренингов, отреагирования в игре, приема лекарств (ноотропы)
Подозрение о возникновении болезни (премеди­цинская фаза)	Своевременное обращение к врачу	Активизация, директивные формы анализа психологи­ческих защит
Острая манифестация болезни	Прекращение паники, организация сотрудничества	Директивные методики: суг­гестия, переубеждение, научение
Активная Адаптация (ре­конвалесценция)	Преодоление эйфории и благодушия	Недирективные методики анализа психологических защит, научение, парадоксальные техники, притчи, переубеждение
Психическая декомпенсация	Активное вовлечение пациента в процесс борь­бы с болезнью	Подкрепление и торможение условного рефлекса, научение, релаксация, недирективные формы психологического анализа, отреагирование в игре, парадоксальные техники, позитивное переосмысление
Пассивная адаптация (капитуляция)	Повышение самооценки, профессиональная и психологическая реабилитация	Позитивное переосмысление, недирективные методы переубеждения и анализа, притчи, парадоксальные техники, прием антидепрессантов, нау­чение и условно-рефлек­тор­ная (поведенческая) терапия

 

 

Переубеждение – это основанное на логике изменение точ­ки зрения пациента. Переубеждение может проходить дирек­тивно, когда пациент молча выслушивает аргументы врача. Однако более эффективным считается недирективная беседа, в которой врач предлагает пациенту самому найти ответ на беспокоящий его вопрос, т. е. врач переадресует вопрос больного к нему самому: «А что вы сами думаете по этому поводу?», «Какие на ваш взгляд, варианты решения проблемы существуют?», «Попытайтесь выделить сильные ислабые стороны каждого из предлагаемых решений». Такая коррекция лучше подойдет людям со склонностью к рассудочной деятельности (преобладание второй сигнальной системы).

Притчи часто используются в самых различных школах психотерапии (позитивная психотерапия, нейролингвистическое программирование, эриксоновский метод). Сказочный сюжет часто имеет много аналогий с реальными проблемами, с которыми сталкивается пациент. Для того чтобы эффективно пользоваться этим методом, нужно накапливать в памяти разнообразные сюжеты, чтобы избегать стандартности. К сожалению, история, рассказанная врачом, не всегда может быть адекватно воспринята пациентом. Желательно, чтобы больной сам принял участие в ее сочинении. Человек с хорошей способностью к воображению может сам стать автором истории, которую они проанализируют вместе с врачом, попытаются найти другой, более оптимистичный финал. Особенно склонны к сочинительству дети. Можно также предложить больному завершить начатую врачом историю, например: «Жила-была девочка, похожая на тебя, и она никогда не чистила зубы... Как ты считаешь, что случилось дальше?».

Символический строй притчи должен соответствовать возрасту, образованию и интеллекту пациента. В качестве примера приводится притча, которую используют в лечении больных наркоманией.

На Востоке жил мудрец, который прославился своей проницательностью. И вот один хитрец пожелал провести этого великого человека. Он положил между ладонями живую бабочку, для того чтобы спросить мудреца, жива она или нет. Он был уверен в победе и решил, что, если мудрец скажет, что она мертва, он раскроет ладони и даст ей улететь, а если он решит, что бабочка жива, то хитрец сожмет ее между ладонями и убьет. И вот он задает свой вопрос: «О, мудрейший, как ты считаешь, живая или мертвая бабочка находится у меня между ладонями?». И мудрец ответил: «Все – в твоих руках!».

Внушение (суггестия) – это директивный метод, основанный на запечатлении в сознании эмоционально окрашенной информации, минуя логический анализ. Слова терапевта должны отложиться в памяти больного в том виде, как их произносит врач. Для этого фразы должны быть короткими и громкими. Все слова произносятся уверенным и настойчивым тоном.

Суггестия может применяться во время бодрствования, на фоне приема успокаивающих средств или в состоянии гипноза.Более эффективна суггестия у лиц с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративные, возбудимые). Неплохо поддаются суггестии дети. Наилучшие результаты дает суггестия при снятии внезапно возникших функциональных расстройств: истерических припадков, параличей, приступа бронхиальной астмы, паники и пр. В лечении хронических заболеваний использовать суггестию нежелательно: поскольку, как и все директивные методики, внушение исключает активное участие пациента в лечении, она подчеркивает зависимость пациента от врача. Если пациенты и их родственники настаивают на проведении гипноза, они, скорее всего, хотят переложить всю ответственность за результат лечения на врача. В этом случае по завершении курса лечения пациент не будет стремиться сохранить достигнутое, не станет соблюдать диету, отказываться от алкоголя и курения, прекратит назначенный курс лечебной гимнастики.

Релаксация направлена на снятие внутреннего напряжения. Она может осуществляться посредством слова (суггестия) или опосредовано, через успокаивающие звуки (музыка, шум моря, пение птиц), массаж, теплую ванну, дыхательные упражнения, запахи свежести и прохлады (ароматерапия). Глубинные причины внутреннего кон­фликта при этом остаются скрыты, а это значит, что релакса­ция поддерживает сложившуюся систему защит, а не ломает их.

Одной из наиболее популярных техник релаксации является аутогенная тренировка (И.Г. Шульц, 1932). В данной методике предлагается выработать способность регулировать непроизвольные функции (мышечный тонус, дыхание, сердцебиение) посредством пассивного самонаблюдения и концентрации внимания. Эта методика напоминает восточные техники.

Психологический анализ –это попытка вскрыть и довести до сознания неосознаваемые глубинные причины патологии. Целью анализа всегда является коренное из­менение поведения и отношения к болезни (экспрессивные техники). Эти методики накладывают на пациента и врача высокую ответственность, так как вскрытая информация может оказаться столь тягостной, что это вызовет непереносимые страдания, вплоть до стремления к самоубийству. В процессе такой терапии мы всегда сталкиваемся с выраженным сопротивлением больного, а это может нарушить отношения врача и пациента и привести к отказу от лечения.

Анализ может проводиться директивно, когда врач сообщает больному результаты своего наблюдения: «Мы считаем, что функциональные нарушения вашего здоровья не имеют органической основы и вызваны стрессом». Однако более продуктивны недирективные методы, основанные на самопознании, когда врач, скорее, выступает слушателем и лишь изредка комментатором, направляет мысль пациента вопросами, интересуется его мнением. К аналитическим методам можно отнести психоанализ Зигмунда Фрейда, трансактный анализ Эрика Берна, клиент-центрированную психотерапию Карла Роджерса, экзистенциальную психотерапию Ирвина Ялома и пр.

Для того чтобы анализ не нанес травмы пациенту, требуется поддерживать безусловно положительное отношение к больному. В расчете на откровенность и возможность раскрытия внутреннего мира необходимо стремиться к сопереживанию (эмпатии).

Научение –это приобретение навыков поведения в психологически сложных ситуациях путем их теоретического и практического освоения. Научение предполагает наличие авторитетной фигуры учителя, поэтому это директивный метод. Данный прием нацелен на избавление от страха, тревоги и какой-либо определенной ситуации, он не меняет общей установки личности, поэтому относится к суппортивным техникам.

Польза научения хорошо видна при работе с группами, имеющими одну и ту же проблему. Например, хорошо известны школы по работе с беременными; больными сахарным диабетом; перенесшими травму позвоночника; родителями, имеющими умственно отсталых детей; группы по выработке уверенности в себе. К методикам научения можно отнести и группы взаимопомощи больных алкоголизмом (анонимные алкоголики), наркоманиями, ожирением. В подобных группах участники могут меняться местами, выполнив попеременно роли учителя и ученика.

Успех каждой из этих школ зависит от того, насколько заинтересованы (мотивированы) будут ее учащиеся. Повысить мотивацию можно, постоянно подчеркивая, что предлагаемые рекомендации легковыполнимы, а поставленная цель реально достижима. Учащиеся должны, начиная с первых занятий, почувствовать облегчение, конкретную пользу, тогда они с удовольствием продолжат занятия в будущем. Научение должно состоять не только из обсуждения рекомендаций и советов, но также из практических занятий, где наставник обязан про­верить успешность усвоения предлагаемых защитных прие­мов. Хорошо, если учащийся сам может проверить себя с по­мощью зеркала или просматривая видеозапись, на которой он выполняет необходимое упражнение.

Многократное повторение упражнений освобождает человека от тревоги, позволяет ему выработать автоматизм дейст­вий в условиях ограниченного времени. Одним из вариантов тренинга можно считать обучение пар в случае возникновения сексуальных проблем. Знакомство с особенностями мужской и женской сексуальности, изучение эрогенных зон, знакомство с противозачаточными средствами освобождают людей от суверенности, напряжения, позволяют раскрепоститься, почувствовать безопасность, получить удовольствие от близости.

Отреагирование в действииили игре направлено на творческое самовыражение человека, освобождение от скрытых комплексов, раскрепощение. Особенный интерес к данным техникам проявляют психологи гуманистического направления. Игровая терапия подходит не только детям, но и взрослым, которые с удовольствием действуют, когда над ними не довлеют «условности общества». Примерами такой терапии могут быть занятия аэробикой, танцами, театральными постановками. Более сложной является методика психодрамы (Дж. Морено, 1921), включающая в себя элементы психологического анализа. Кроме групповых возможны индивидуальные занятия по самовыражению, т. е. лепка, рисование, работа в саду.

Отреагирование в действии особенно подходит людям, неспособным выразить в словах свой внутренний мир (алекситимия). К сожалению, отреагирование и игровая терапия не позволяют избавить человека от существующих комплексов, скорее, они направлены на снятие напряжения, повышение самооценки. Так, человек, имеющий проблемы в общении, может сглаживать острое чувство одиночества, посещая один или два раза в неделю занятия в танц-классе, кружке по росписи ткани или в спортивном клубе. Часто в реальной жизни он остается таким же одиноким, как и прежде.

Парадоксальные техники в последнее время привлекают всё больший интерес, поскольку они позволяют помочь пациентам, которым не помогли никакие другие психотерапевтические приемы. Предполагается, что низкий успех предшествовавшей терапии был вызван избыточной склонностью к логическому самоанализу (рефлексия). Часто причиной стойкой семейной дисгармонии становятся психологические игры. Виктор Франкл предложил избавлять людей от избыточной склонности к логике (дерефлексии) путем поощрения того поведения, от которого человек хочет избавиться.

В семейной терапии парадоксальные техники применяются в виде писем странного содержания, которые включают инструкции, поощряющие именно то поведение, от которого семья стремится избавиться. Так, склонных к ссорам супругов хвалят за то, что они посредством ссор ищут мира и взаимопонимания, и рекомендуют громко выражать свое недовольство в строго определенное время ежедневно. В лечении депрессии можно применять парадоксальные рекомендации «попытаться наиболее глубоко почувствовать тоску и безнадежность каждый вечер с 19 до 20 ч». Вариантом парадоксальных техник считается также признание врача в поражении и беспомощности, сопровождаемое восхвалением силы воли и упорства пациента, с которым он пытается противостоять любым изменениям в стиле его жизни.

Позитивное переосмысление (рефрейминг) активно используется в позитивной психотерапии и нейролингвистическом программировании. Смысл такой психотерапии заклю­чается в призыве по-новому взглянуть на проблему, так, что­бы она предстала в положительном, практически полезном свете. Так, специалист по позитивной психотерапии Носсрат Пезешкиан предлагает, например, рассматривать желтуху как «способность своей яркой окраской расцветить наш блеклый мир», а ожирение – как «способность здесь и теперь доставить себе удовольствие».

В нейролингвистическом программировании рекомендует­ся упражнение «посмотрите на себя глазами, полными любви». Больному предлагается увидеть себя таким, каким он представляется любящим его людям (матери, супругу, другу), рассмотреть в себе достоинства, а не недостатки. Этот прием весьма полезен при депрессивном настрое и пониженной самооценке.

На первый взгляд, позитивное переосмысление представ­ляется успокаивающей, удерживающей от активных действий методикой. Однако это не так. Предполагается, что именно суверенность в себе, чувство непреодолимой преграды мешают многим пациентам достичь того, чего им хочется больше всего. В позитивной психотерапии врач предлагает пациенту сначала вспомнить, как ему прежде удавалось преодолевать препятствия, затем пациент должен определить, что бы он хотел больше всего, если бы ему это было позволено. Наконец, позитивное переосмысление открывает путь к тому, чтобы действовать, как будто препятствий не существует вовсе, а все известные способы преодоления стресса гарантируют успех в достижении намеченного.