Шевченко Юрий Степанович

Ю.С. ШЕВЧЕНКО

 

КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ

С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

И ПСИХОПАТОПОДОБНЫМ СИНДРОМОМ

 

Практическое руководство для врачей,

Психологов и педагогов

 

 

Вита – Пресс

Москва 1997

 

Шевченко Юрий Степанович

 

Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психопатоподобным синдромом: Практическое руководство для врачей, психологов и педагогов. - 2-ое изд. – М.,: Вита-Пресс 1997.-52 с.

 

ISBN S 5-88241-040-1

 

Книга написана доктором мед. наук, профессором, заведующим кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО Юрием Степановичем Шевченко.

Работа посвящена практическим аспектам проблемы психокоррекции отклоняющегося поведения детей с помощью бихевиоральных психотерапевтических приемов.

Предназначена для детских психиатров, психотерапевтов, педагогов, школьных и медицинских психологов, а также может быть рекомендована работникам специализированных детских учреждений и родителям.

 

 

Рекомендовано к изданию Ученым Советом Института психологии и педагогики.

 

ISBN S 5-88241-040-1

 

(с) Ю.С.Шевченко 1997

(с) Институт психологии и педагогики

В основе синдрома гиперактивности, основными проявлениями которого являются двигательная расторможенность и дефицит активного внимания, лежит так называемая минимальная мозговая дисфункция (ММД), обусловленная остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга в период внутриутробного развития ребенка или первые месяцы после рождения (токсикоз беременности, резус-конфликт крови матери и плода, асфиксия и родовая травма, тяжелые заболевания в грудном и раннем возрасте и пр.). Те же патогенные факторы в более тяжелых случаях обусловливают возникновение психоорганического синдрома, включающего нередко, помимо церебрастенических, неврозоподобных и интеллектуально-мнестических нарушений, такие психопатоподобные проявления, как повышенная аффективная возбудимость, импульсивность, агрессивность, расторможенность влечений и т.п.

Энцефалопатическая основа рассматриваемых форм отклоняющегося поведения диктует необходимость комплексного биологического лечения, включающего дегидратацию, витаминотерапию, применение при необходимости рассасывающих и сосудорасширяющих средств, вегетотропных препаратов, антигипоксантов, ноотропов, улучшающих обмен веществ в мозговой ткани, насыщающих мозг кислородом, повышающих его энергетику.

Структура поведенческого симптомокомплекса определяет выбор психотропных препаратов, диапазон которых может быть достаточно широким (от психостимуляторов при не осложненном гипердинамическом синдроме, антидепрессантов и транквилизаторов при дисфориях и других расстройствах настроения до седативных нейролептиков при эксплозивности и извращении влечений).

В то же время ни одна таблетка не может научить человека, как надо себя вести. Неадекватное же неведение, возникшее в детстве, способно зафиксироваться и привычно воспроизводиться, несмотря на терапевтическую и возрастную компенсацию церебрально-органической недостаточности. Для каждого поведенческого и интеллектуального навыка существует свой возрастной диапазон оптимального овладения, так называемый «сенситивный период», и то, что своевременно не усвоено, требует нередко специальный усилий и условий обучения в более старшем возрасте.

С другой стороны, первичные поведенческие нарушения, делающие ребенка неприспособленным к общепринятым стандартам социальных требований и воспитательных подходов, служат источником непонимания, не­приятия и недовольства со стороны окружающих. Отсюда многочисленные упреки, порицания, одергивания, окрики, моральные и физические наказания, требования вести себя так, как данному ребенку не под силу. «Он не может сидеть спокойно» – типичная жалоба взрослых, не замечающих неадекватности собственных претензии, ибо бесполезно требовать от человека того, что он не в состоянии выполнить.

Таким образом, жизнь такого ребенка протекает в обстановке сплошных конфликтов, не только не способствующих улучшению поведения, но еще более ухудшающих его за счет вторичных адаптационных реакций протеста, отказа, оппозиции, гиперкомпенсации и др. Это в конечном счете может привести к патохарактерологическому формированию личности, «нажитой» психопатии. В связи с этим комбинированная лечебная программа в отношении рассматриваемого контингента обязательно должна включать эффективную психотерапевтическую методику, улучшающую поведение детей за счет усвоения одобряемых моделей функционирования, отказа от девиантных поведенческих штампов, что в свою очередь ведет к уменьшению психотравмирующих взаимоотношений ребенка и его окружения, к гармонизации между ними.

В отношении детей дошкольного и младшего школьного возраста такой методикой является бихевиоральная (поведенческая) терапия, представляющая собой широкий арсенал приемов психологического воздействия, имеющих четкую направленность на изменение специфических форм поведения, вне зависимости от тех факторов, которые лежат в их основе. Теоретической базой бихевиоральной психотерапии является учение И.П. Павлова об условных рефлексах и теория обучения, в частности принцип систематического манипулирования внешними воздействиями, подкрепляющими или подавляющими определенные поведенческие реакции. Отсюда – важнейшая предпосылка успешного проведения данной методики, заключающаяся в совокупности трех условий: анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение конкретного ребенка; формулировка четкой поведенческой мишени (или системы отдельных мишеней); подбор действенных стимулов, являющихся непосредственной «наградой» за желательное поведение либо «наказанием» – за нежелательное.

Наш собственный опыт позволяет выделить ряд последовательных этапов данной методики. Вначале психотерапевт предлагает родителям составить список беспокоящих их форм поведения ребенка, подчеркивая, что его интересуют именно конкретные поведенческие феномены, а не их обобщенные названия типа «капризы», «непослушание», «неаккуратность», «нарушения школьной дисциплины», «грубость», «плохая учеба» либо оценка родителями личностных качеств сына или дочери («ленивый», «медлительный», «упрямый», невнимательный», «нерешительный», «несдержанный», «недобросовестный», «вспыльчивый», «грубый» и т.п. Обсуждение представленных списков направлено на выделение четких, максимально простых и понятных поведенческих «мишеней», поддающихся однозначной объективной оценке на предмет их сохранения или ликвидации в процессе терапии. Такие «мишени» могут быть сформулированы следующим образом: «не собирает свои игрушки после того, как закончил играть», «не всегда чистит зубы по утрам», «бьет сестру», «кричит на бабушку», «не остается один в квартире», «боится темноты», «разбрасывает свои вещи», «берет чужое без спроса», «отказывается садиться за уроки» и т.п.

Подобные формулировки не содержат негативной оценки личности (следствием которой может быть чувство неполноценности), позволяют отделить родительское отношение к ребенку (которое должно определяться безусловным принятием и любовью) от их отношения к тем или иным конкретным поступкам, которые мешают естественному проявлению этой любви. С другой стороны, и ребенку гораздо легче понять, чего от него хотят, что он должен делать и чего не делать, чтобы не перестать чувствовать себя «хорошим». Такой «язык» в полной мере соответствует наглядно-действенному и конкретно-образному уровням мышления детей данного возраста. Конкретная поведенческая мишень легко может быть проиллюстрирована рисунком и разыграна в сценке на психотерапевтическом приеме.

Наконец, тщательное осуществление первого этапа поведенческой психотерапии позволяет провести коррекцию взглядов, установок и требований самих родителей, Так, например, для них становится очевидной абсурдность формулировок некоторых своих жалоб, таких, как «он не любит выносить мусор», «не любит, когда ему делают замечания», «не всегда слушается старших», «не сразу бросает игру и идет кушать, когда его позовут» и т.п. В то же время письменное составление списка проблем и их анализ позволяют более критически их осмыслить и отказаться от значительной части претензий, обусловленным родительским перфекционизмом или излишней тревожностью. Следует оставить лишь те поступки, которые на самом деле вызывают психологический дискомфорт, не компенсируемый положительными эмоциями от иных форм поведения. Так, если девятилетний ребенок настолько полюбил чтение, что засиживается с книгой допоздна (ситуация, о которой многие родители могут только мечтать), то матери и бабушки, встревоженные тем, что ребенок может не выспаться, должны прежде всего адекватно оценить обоснованность своих опасений. Приняв же решение о нежелательности того или иного поведения, следует постараться заменить вызывающие конфликт запреты компромиссным разрешением ситуации, предложить альтернативные способы удовлетворения индивидуальной потребности («Вместо чтения перед сном послушай радио или магнитофон», «Никакого шоколада, можешь съесть яблоко или морковку»).

Другой пример. Анализ ситуаций проблемного поведения может обнаружить, что стремление во что бы то ни стало заставить ребенка навести порядок в своих вещах проявляется матерью в тех случаях, когда он не выполняет ее приказа в присутствии гостей, что, по ее мнению, дискредитирует ее как родителя в их глазах. Тогда же, когда гостей нет, она более терпимо относится к его непослушанию и даже вспышкам раздражения. В таких случаях это в большей степени проблема матери, чем ребенка, и ей следует решить, включать ли ее в список коррекционных мишеней либо передать самому ребенку ответственность за сохранность своих вещей.

Описываемая методика успешно сочетается с психокоррекционным подходом, основанным на систематической передаче ребенку ответственности за те формы поведения, в отношении которых он уже в состоянии принимать самостоятельные решения. Этот подход подробно изложен в книге супругов Байярд «Ваш беспокойный подросток».

Одновременно проводится разделение проблем, подлежащих разрешению с помощью собственно поведенческой психотерапии и тех свойств высшей нервной деятельности, темперамента и характера (повышенная возбудимость, медлительность, истощаемость нервных процессов, рассеянность, неустойчивость активного внимания, слабый волевой контроль, незрелость эмоций, боязливость, эгоцентризм, злопамятность и т.п.), коррекция которых требует более широких психокоррекционных, развивающих, тренирующих и воспитательных мероприятий. Так, развитию активного внимания способствуют такие игры, как «жмурки», «кто где сидел?» и т.п., устойчивость нервных процессов тренируется в занятиях стендовой стрельбой или стрельбой из лука, а их подвижность – с помощью игрового автомата «баскетбол». Прыжки в воду развивают смелость, а командная спортивная игра учит коллективизму. Для мальчика с «девчоночьим» поведением полезно пребывание в мужском коллективе (туристский поход или поездка с отцом в командировку). Умению держать удар при неудаче он может научиться, играя в хоккей против своих сверстников в одной команде с отцом или старшим братом, который умело моделирует игровые моменты «выигрывания – проигрывания», не допуская перехода досады от неприятной игровой ситуации во взрыв и отказ. Естественная раскованность при общении с окружающими приобретается в процессе занятий психогимнастикой, посещения драматического кружка, участия в художественной самодеятельности.

Общим принципом, позволяющим развивать желательные качества, является создание такой ситуации, при которой необходимость их мобилизации диктуется самим содержанием осуществляемой деятельности, а удовольствие от этой деятельности обеспечивает требуемые усилия по проявлению дефицитных качеств. Известно, например, что самый невнимательный и непоседливый ребенок может часами просиживать за столом, собирая модели из детского конструктора, рисуя на любимую тему или играя с компьютером.

Частой ошибкой родителей и педагогов при воспитании ребенка с синдромом гиперактивности, основными характеристиками которого являются дефицит внимания, двигательная расторможенность и импульсивность, является то, что пытаясь развить дефицитарные качества они одновременно требуют от него сосредоточенного внимания, усидчивости и сдержанности, т.е. возлагают на ребенка триединую задачу, с которой не всякий взрослый может справиться. Организация коррекционно-педагогической работы с гиперактивными детьми должна соответствовать двум обязательным условиям. Первое – развитие и тренировку слабых функций следует проводить в эмоционально привлекательной форме, что существенно повышает переносимость предъявляемой нагрузки и мотивирует усилия по самоконтролю. Этому условию удовлетворяет игровая форма психокоррекционных приемов. Второе – подбор таких игр, которые, обеспечивая тренировку одной функциональной способности, не возлагали бы одновременной нагрузки на другие дефицитные способности, ибо известно, что параллельное соблюдение двух, а тем более трех условий деятельности вызывает у ребенка существенные затруднения, а порой просто невыполнимо. Даже при всем желании гиперактивный ребенок не в состоянии выполнить правил поведения на уроке, требующих того, чтобы он сидел спокойно, был внимательным и одновременно сдержанным в течение достаточно длительного времени.

Отсюда основное правило развития необходимых качеств у этих детей – предъявляя ребенку игру, требующую напряжения, сосредоточения, удержания и произвольного распределения внимания, следует до минимума снизить нагрузку на самоконтроль импульсивности и не ограничивать двигательную активность. Развивая усидчивость не стоит одновременно напрягать активное внимание и подавлять импульсивность. Контроль за собственной импульсивностью не должен сопровождаться ограничением возможности получать мышечную радость и может допускать определенную долю рассеянности внимания.

В соответствии с перечисленными принципами можно выделить три группы коррекционных игр для детей с синдромом гиперактивности, которые могут чередоваться в структуре единого игрового сюжета специально организованных занятий, а также включаться в содержание свободного времяпрепровождения.