Общие теоретические положения

Диагностика отклонений в развитии основывается на знании общих и специфических закономерностей психического развития нормально развивающегося ребенка и детей с различными откло­нениями в развитии.

Диагностика носит комплексный характер, т. е. при ее прове­дении учитываются данные клинической медицины (педиатрии, детской психоневрологии), а также медицинской генетики, кото­рые обязательно сопоставляются с показателями нейрофизиологи-

х биохимических и других методов параклинического об-едования и данными, полученными при психологическом, педа-°огическом и логопедическом обследовании.

Современный уровень развития медицинской генетики, дет­кой психоневрологии и психологии позволяет не только диагно­стировать различные формы отклонений в развитии (задержка психического развития, общее недоразвитие речи, аномалии раз­вития при различных наследственных заболеваниях нервной сис­темы, детском церебральном параличе и др.) и оценивать степень сформированности высших психических функций, но и выявлять клинические и психологические механизмы нарушений.

Клиническая диагностика играет ведущую роль в решении во­просов лечения, прогноза, медико-генетического консультирова­ния семьи.

На основе анализа специфики аномального развития, патогене­тических механизмов нарушения, учета локализации и распро­страненности поражения центральной нервной системы педагог и психолог могут ориентироваться в структуре дефекта.

Данные научных исследований в области медицинской генети­ки, нейрофизиологии, а также клинической медицины показали необходимость пересмотра представлений о причинах и механиз­мах возникновения многих форм задержек развития, умственной отсталости, речевых, двигательных и сложных дефектов, а также раннего детского аутизма.

Важной задачей диагностики является установление структуры ведущего нарушения развития, вторично связанных с ним откло­нений в развитии с учетом локализации и механизмов нарушений центральной нервной системы.

Теория функциональных систем, разработанная представите­лями отечественной нейрофизиологической школы, составляет в настоящее время основу изучения мозговой организации высших психических функций. Согласно этой теории, показано, что от­дельные элементы нервной системы в процессе развития мозга объединяются, прежде всего, в зависимости от их участия в осу­ществлении той или иной функции (П.К. Анохин, 1975). Посколь­ку в функциональные системы объединяются эволюционно разные структуры, то и отдельные элементы в пределах одних и тех же Уровней регуляции созревают неравномерно. Этим определяется неравномерность (гетерохрония) созревания отдельных функцио­нальных систем и мозга в целом. При раннем органическом повреждении ЦНС эта неравномерность созревания отдельных психических функций, особенно в критические периоды развития Ребенка, выражена в еще большей степени.

Творческое развитие эволюционного учения имело важное значение для обоснования эволюционно-онтогенетического под­хода к диагностике нервно-психических заболеваний и отклоне­ний в развитии у детей (Г.Е. Сухарева, 1955, 1959; Г.К.Ушаков, 1966; В.А.Гиляровский, 1973; В.В.Ковалев, 1973; Л.О. Бадалян, 1983, 1985).

Основоположник отечественной детской психиатрии Г.Е. Суха­рева (1955) отмечала важность нозологического принципа в диф­ференциальной диагностике нервно-психических заболеваний у детей.

Все эти данные способствовали разработке современной кон­цепции психического дизоитогенеза, т. е. нарушений психического развития у детей, возникающих в результате расстройств созрева­ния структур и функций головного мозга (В.В.Ковалев, 1973, 1976, 1981, 1983, 1985). У детей с отклонениями в развитии имеют место проявления общей или частичной, стойкой или обратимой ретардации (отставания) созревания отдельных функциональных систем и часто наиболее поздно формирующихся в постнатальный период развития лобных мозговых структур, а также недостаточ­ность общей интегративной деятельности мозга.

Особое место в изучении мозговой организации высших пси­хических функций имеют исследования А.Р. Лурия (1946-1947, 1950,1969, 1970,1973).

А.Р. Лурия с помощью нейропсихологического анализа нару­шений интеллектуальной деятельности у больных с локальными поражениями мозга показал роль различных корковых структур в психической деятельности человека. В его исследованиях выявле­ны отчетливые нейропсихологические различия при поражении задних («гностических») и передних (лобных) отделов мозговой коры. Поражение задних отделов коры головного мозга не приво­дило, как правило, к нарушениям целенаправленной деятельности и поведения. Значительные трудности возникали в синтезе после­довательно поступающей информации в общие (симультанные) схемы, в удержании поступающей информации в памяти и исполь­зовании для переработки этой информации специальных речевых средств.

При поражении же лобных отделов мозга отмечались выра­женные изменения всего строения психической деятельности. Прежде всего нарушалось программирование и регулирование ин­теллектуальной деятельности.

В исследованиях Л.С. Выготского впервые была раскрыта ре­гулирующая роль речи, с помощью которой развивается возмож­ность сличать результаты действия с исходными намерениями.

Важное значение для нейропсихологического анализа отклоне-ий в развитии имеют данные А.Р. Лурия о трех основных функ­циональных блоках мозга, участвующих в осуществлении всех видов психической деятельности:

._ первый блок обеспечивает регуляцию психической актив­ности;

_ второй — прием, переработку и хранение поступающей ин­формации;

_ третий — обеспечивает функцию программирования, регу­ляции и контроля психической деятельности.

При поражениях первого блока изменяется мотивация к дея­тельности, выявляются выраженные нарушения внимания в соче­тании с выраженной психической истощаемостью.

При нарушениях функционирования второго блока изменяется прием, переработка и хранение поступающей информации, что проявляется в различных гностических расстройствах и отклоне­ниях памяти.

Нарушения, возникающие при поражении третьего блока, ка­саются прежде всего операций программирования и произвольной регуляции деятельности.

Большое значение для понимания различных отклонений в развитии детей имеют исследования, посвященные сравнительно­му анализу результатов нейропсихологического исследования при поражении головного мозга у детей и взрослых (Э.Г.Симерниц-кая, 1985).

Современные нейропсихологические исследования детей раз­ного возраста подтверждают теоретические концепции Л.С. Выгот­ского и А.Р. Лурия об изменении в онтогенезе как структуры пси­хических функций, так и их мозговой организации.

Большое значение в организации психических процессов мозга в настоящее время отводится фактору функциональной асиммет­рии мозга.

Таким образом, все представленные выше подходы составили основу для современного изучения проблемы психического дизон-тогенеза.

Основными клиническими формами психического дизонтоге-неза являются ретардация, т. е. отставание в развитии, которое может быть общим, т. е. затрагивать все стороны психики, или парциальным (частичным), когда задержано формирование пре­имущественно тех или иных психических функций, и асинхроиия развития, т. е. диспропорциональное психическое развитие.

Первый вариант психического дизонтогенеза характерен для ^теи с психическим недоразвитием (олигофрения) и для детей

с ЗПР, включая проявления общего и парциального психического инфантилизма (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев).

Второй вариант психического дизонтогенеза характерен для детей с преобладающими эмоционально-поведенческими и лично­стными расстройствами. Особенно он характерен для детей с РДА, с невропатией и формирующимися психопатиями. Кроме того, он может наблюдаться при ранней детской шизофрении, эпилеп­сии и некоторых демонтирующих заболеваниях раннего возраста. Например, при вялотекущем шизофреническом процессе, начав­шемся в раннем детском возрасте, на начальных этапах забо­левания может обращать на себя внимание преждевременное раз­витие некоторых интеллектуальных интересов. Такой ребенок может рано научиться читать, считать, грамотно работать с ком­пьютером и т. п. Но все эти навыки развиваются лишь в том случае, если они находятся в сфере его избирательных интересов. Они всегда сочетаются с выраженным отставанием в разви­тии моторики, эмоционально-волевой незрелостью, выраженной практической неприспособленностью. Выраженные нарушения социальной адаптации этих детей могут, в свою очередь, способ­ствовать развитию так называемых пеевдокомпенсаторных обра­зований защитно-оборонительного характера. Это прежде всего боязнь всего нового, чрезмерная привязанность к матери, одно­сторонние интересы, навязчивые привычки и т. п. (В.В. Ковалев, 1975).

Наряду с клиническими, выделяют психологические парамет­ры психического дизонтогенеза. Так, В.В.Лебединский (1985) вы­деляет следующие проявления и механизмы дизонтогенеза.

Первый вариант связан с функциональными нарушения­ми регуляторных механизмов подкорковых и корковых систем. Нарушения проявляются, в основном, в функционально-динами­ческих расстройствах мозговой деятельности в виде нарушений умственной работоспособности, функции активного внимания, регуляции произвольной деятельности.

Второй вариант связан с неравномерным повреждением различных функциональных систем в зависимости от этапа их со­зревания. Известно, что наиболее интенсивно развивающаяся функция является и более уязвимой. Поэтому при раннем повреж­дении ЦНС в первую очередь повреждаются наиболее интенсивно формирующиеся на этом этапе функции. Это прежде всего отно­сится к функции речи.

Кроме того, многие функциональные системы оказываются наиболее уязвимыми в критические периоды развития, так как именно на этих этапах гетерохрония развития выражена в наи-

б льшей степени. Эти данные показывают важность составления так называемого профиля развития.

При третьем варианте, наряду с выраженностью пер-ичного дефекта, значительную роль в школьной и социальной адаптации играют вторичные нарушения депривационного генеза. Например, у ребенка с церебральным параличом в результате дли­тельной изоляции от коллектива сверстников может сформиро­ваться вторичная аутизация личности, которая, в свою очередь, может стать решающим фактором в социальной дезадаптации.

Вторичные нарушения депривационного генеза особенно вы­ражены у детей-сирот, воспитывающихся в интернатах.

Кроме представленных вариантов, определенная роль в меха­низме психического дизонтогенеза может принадлежать асин­хронному развитию межфункциональных взаимодействий.

Важное значение имеет выявление общих и специфических особенностей различных форм психического дизонтогенеза. Об­щие закономерности психического дизонтогенеза были обоснова­ны В.И. Лубовским. Они включают:

— нарушения приема и переработки поступающей информации;

— нарушения хранения и использования информации;

— нарушения словесной регуляции деятельности.

В зависимости от характера аномального развития проявления этих общих закономерностей имеют свою специфику.

Таким образом, диагностика отклонений развития основывает­ся на сравнительном анализе общих и специфических закономер­ностей психического развития как нормально развивающегося ре­бенка, так и ребенка с отклонениями в развитии.

Диагностика отклонений в развитии всегда носит комплексный характер, т. е. при ее проведении учитываются данные клиниче­ской медицины (детской психоневрологии, медицинской генетики, педиатрии, эндокринологии и других дисциплин), а также специ­альной педагогики и психологии.

Современный уровень развития медицинской генетики, клини­ческой медицины, нейрофизиологии, медицинской психологии позволяет не только диагностировать различные формы отклоне­ний в развитии (умственная отсталость, задержка психического развития, общее недоразвитие речи, ранний детский аутизм, ано­малии психического развития у детей с сенсорными и двигатель­ными нарушениями), но и выявить клинические и психологиче­ские механизмы нарушений.

Клиническая диагностика играет ведущую роль в решении во­просов лечения, прогноза, медико-генетического консультирова­ния семьи.

Комплексное клинико-психолого-педагогическое обследование ребенка проводится с учетом следующих основных принципов:

— принцип развития, т. е. анализ механизмов возникновения тех или иных отклонений в психическом развитии в возрастном аспекте;

— принцип системного изучения нарушений психического раз­вития с определением иерархии в структуре дефекта;

— качественный анализ структуры дефекта;

— этиопатогенетический подход с учетом взаимосвязи генети­ческих и внешнесредовых факторов.

Процесс диагностики включает, прежде всего, выяснение жа­лоб и анализ анамнестических данных, при этом особое внимание обращается на особенности развития ребенка. Анализируются особенности развития моторики и навыков самообслуживания, общения и развития речи, интересов и познавательных способно­стей, игровой деятельности, поведения.

Мы уже отмечали роль игры в психическом развитии ребенка. У детей с отклонениями в развитии прежде всего обращают на себя внимание специфические изменения игровой деятельности. Они проявляются в двух типах нарушений: либо игра отсутствует вовсе, либо она не соответствует возрастному уровню ребенка. В некоторых случаях, как, например, у детей с аутизмом, игра может приобретать своеобразный характер. Ребенок играет один, однообразно манипулируя отдельными предметами, не обращая внимания на обычные игрушки. Обращает на себя внимание сте­реотипность игровых действий.

При оценке игры ребенка важно обратить внимание на ее ха­рактер. У детей с нарушениями умственного развития игры носят случайный, беспорядочный характер и чаще сводятся к простым манипуляциям с предметами. Таким образом, на основе анамнеза создается предварительное представление об игровой деятельно­сти ребенка. В беседе с родителями важно также выяснить интере­сы ребенка, особенности его общения с детьми и взрослыми.