Диагностика нарушений речи и оценка коммуникативного поведения

Логопедическое обследование включает оценку сформирован­ности связной речи, ее коммуникативной функции, возможности изменения формы существительных мужского и женского рода в пределах всех падежей единственного и множественного числа, возможности изменения глаголов по числам и лицам, оценку зву-копроизношения и фонематического анализа. Важное значение имеет оценка различных форм монологической речи (пересказ, рассказ по картинке, серии картин, рассказ-описание).

При нормальном развитии становление речи и формирование коммуникативного поведения тесно взаимосвязаны. Так, у здоро­вого ребенка уже в конце первого года жизни имеет место избира­тельное отношение к окружающим, общение со взрослым при по­мощи звукосочетаний и отдельных лепетных слов, подчинение некоторым словесным инструкциям, обращение внимания на лицо говорящего, радость при общении со знакомыми и близкими для него людьми.

Коммуникативное поведение с самого начала своего формиро­вания является интегративным процессом. Поэтому у детей с са-ыми различными отклонениями в развитии этот процесс может ^1арушаться. Мы уже отмечали роль эмоционально-положитель-общения мать-ребенок для становления психики и, прежде для формирования коммуникативного поведения.

Ребенок с нарушениями зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речевыми расстройствами с первых лет жизни нуждает­ся в специальной коррекционной работе по стимуляции развития коммуникативного поведения.

Оценка коммуникативного поведения у детей с различными отклонениями в развитии имеет важное диагностическое значение. Известна специфика нарушений коммуникативного поведения при раннем детском аутизме.

Ребенок с аутизмом, имея нормальный слух, не реагирует на речевые инструкции взрослого или проявляет к ним активный не­гативизм, и, чем больше взрослый пытается привлечь его к обще­нию, наклоняясь к нему, заглядывая ему в глаза, поглаживая по голове, тем больший негативизм проявляет ребенок.

Совершенно иные особенности коммуникативного поведения проявляет ребенок с нарушениями слуха, не выполняя речевые инструкции, он внимательно смотрит в лицо говорящего, включа­ется в задание вместе со взрослым, выполняет простые инструк­ции, если они сопровождаются выразительными жестами, мими­кой. Вместе с тем такой ребенок играет молча, не сопровождая свои действия лепетными звукосочетаниями или словами.

Умственно отсталые дети раннего возраста очень по-разно­му реагируют на общение со взрослым. Одни из них легко всту­пают в общение, не учитывают ситуацию, охотно залезают к врачу или педагогу на колени, прижимаются к нему, другие, напротив, проявляют упрямство, негативизм. Однако во всех случаях по­веденческие реакции этих детей стереотипны, однообразны и час­то не адекватны. Обращает на себя внимание значительное отста­вание в понимании обращенной речи, слабый познавательный интерес.

Известно, что основной предпосылкой становления речи в пер­вые 2-3 года жизни является высокий уровень мотивации речевого общения. Развитие речи — это, по-существу, овладение разными способами общения на основе усвоения грамматических законо­мерностей родного языка. Таким образом, развитие речи и фор­мирование коммуникативного поведения тесно взаимосвязаны. Взаимосвязь эта очень сложная и неоднозначная. Ребенок с тяже­лыми нарушениями речи может иметь достаточно сохранный уро­вень коммуникативного поведения, и наоборот, ребенок с наруше­ниями звукопроизношения, заиканием может практически не общаться с окружающими. Все это определяет необходимость специальной оценки коммуникативного поведения у различных категорий детей с отклонениями в развитии и, прежде всего, у де­тей с нарушениями речи, слуха и ранним детским аутизмом.

52.3.1. Алалия и нарушения коммуникативного поведения

Речевое недоразвитие при моторной алалии отличается рядом характерных особенностей, которые необходимо учитывать при диагностическом обследовании ребенка. Прежде всего имеют ме­сто выраженные трудности в формировании звуковых образов слов: даже имея определенный пассивный словарь, ребенок испы­тывает стойкие затруднения в назывании слов. При этом у него отсутствуют какие-либо выраженные нарушения артикуляционной моторики. Имеет место точка зрения, что при моторной алалии с трудом формируется речевой праксис, это и определило название данного нарушения речи.

Одним из характерных признаков моторной алалии является специфическая трудность формирования слоговой структуры слов, трудности актуализации даже хорошо знакомых и простых по ар­тикуляции слов. Имея достаточный пассивный словарь, ребенок затрудняется в назывании предметов, картинок и даже в повторе­нии за взрослым отдельных слов. Характерны искажения слоговой структуры слов за счет ее упрощения — опускания звуков и сло­гов, перестановок, замен. Обращает на себя внимание нестойкость и разнообразие этих замен.

Трудность актуализации слов обусловливает длительный ла­тентный период при вступлении в речевое общение, частые паузы и остановки в речи.

Ребенок с моторной алалией отличается крайне низкой речевой активностью. При попытке вступления с ним в речевой контакт часто проявляется негативизм.

Более всего при моторной алалии нарушается развитие фразо­вой речи. Это связано со специфическими трудностями при мо­торной алалии формирования так называемого речевого стереоти­па. Коммуникативные трудности при алалии с возрастом могут как бы возрастать, по мере того как речевая деятельность требует все большей автоматизации речевого процесса.

В дошкольном возрасте при моторной алалии отмечается вы­раженная трудность в развитии звукопроизносительной и связной речи.

Моторную алалию у детей в младшем дошкольном возрасте необходимо отграничивать от временных обратимых состояний, трактуемых обычно как задержки речевого развития. Такая необ­ходимость обычно возникает в младшем дошкольном возрасте, когда отмечается позднее начало развития и замедленный темп ^ее формирования. Одним из важных диагностических критериев является возможность усвоения ребенком грамматических норм

 

родного языка. При моторной алалии эта возможность стойко на­рушена. Ребенок испытывает выраженные затруднения в построе­нии грамматически оформленных предложений и их фрагментов. Дети длительное время используют существительные преимуще­ственно в именительном падеже, а глаголы и их фрагменты либо длительное время не используют вовсе, либо только в инфинитиве и повелительном наклонении. Большие трудности у детей с мо­торной алалией возникают при попытках использовать предлоги.

При задержке темпа речевого развития ребенок обычно доста­точно хорошо понимает обращенную речь, в том числе и значение грамматических изменений слов; у него отсутствует смешение в понимании слов, имеющих сходное звучание. В ходе становления речи при задержке темпа речевого развития отсутствуют наруше­ния структуры слов и аграмматизмы, столь характерные и стойкие при моторной алалии.

Таким образом, развитие речи ребенка при задержке речевого развития отличается от нормального только своим темпом, зако­номерности же формирования лексико-грамматических структур в импрессивной и экспрессивной речи соответствуют нормальному развитию.

Особенности использования грамматических структур детьми с задержкой речевого развития такие же, как и у здорового ребенка более раннего возраста. Кроме того, в отличие от детей с моторной алалией, они способны к самостоятельному овладению языковы­ми обобщениями, что практически недоступно детям с моторной алалией.

Нарушения со стороны ЦНС при задержке речевого развития имеют обратимый нейродинамический характер, иногда они не выявляются вовсе. В этих случаях задержка речевого развития в раннем возрасте может быть связана с конституциональными осо­бенностями ребенка, со специфической генетической программой его речевого развития, соматической ослабленностью, неблаго­приятными условиями окружения и воспитания, например недос­таточностью эмоционально-личностного общения в условиях до­мов ребенка и детских домов. Кроме того, может иметь место со­четание всех этих факторов.

При обследовании степени сформированности речи использу­ются специальные методики, направленные на обследование как импрессивной, так и экспрессивной речи.

При исследовании импрессивной речи обращается внимание на понимание ребенком конкретных инструкций, значений слов, обо­значающих предметы и действия. Ребенку предлагаются игрушки, предметные и простые сюжетные картинки. При этом дифферен-

_иируется объем понимания существительных и глаголов. Обследу­ется также понимание предложений различной степени сложности с опорой на картинку и только по слуху. С этой целью оценивается понимание инструкций.

При оценке экспрессивной речи ребенка просят отвечать на простые вопросы, называть предметы и действия, составлять предложения различной степени сложности. При обследовании речи чрезвычайно важно хорошо знать закономерности развития нормальной детской речи, которые являются для обследователя своеобразным условным эталоном нормы¹.

5.2.3.2. Обследование экспрессивной речи

Обследование экспрессивной речи также проводится с учетом уровня ее развития.

В отечественной логопедической практике при оценке сфор­мированности экспрессивной речи выделяют три основных уровня речевого развития.

При обследовании на первом уровне речевого развития выявляется понимание речи, активный словарь ребенка, возмож­ность речевого подражания, особенности звукопроизношения, оценивается также состояние артикуляционного аппарата. Кроме того, оценивается так называемая зона ближайшего развития, а именно возможность объединения двух слов в простое предло­жение.

На втором уровне развития также обследуется понима­ние речи, грамматическая структура и объем предложения, слого­вая структура слов.

На третьем уровне оценивается объем и структура пред­ложений, возможность составления рассказа по серии сюжетных картинок, использование предлогов, возможность словообразова­ния, звукопроизношение и фонематическое восприятие.

У детей с нарушениями звукопроизношения проводится диф­ференциация между дислалией и дизартрией.

При дислалии нарушения звукопроизношения имеют место при сохранной иннервации речевого аппарата и нормальном слу­хе- В процессе обследования дифференцируются две формы дис­лалии: функциональная и механическая. При функциональной дис­лалии отсутствуют органические или механические нарушения

Жукова Н.С., Мастюкова Е.М., Филичева Т.Е. Преодоление общего не­развития ^речи У Дошкольников. М.: Просвещение, 1990.

 

в строении артикуляционного аппарата. При механической дисла-лии нарушения звукопроизношения обусловлены анатомическими дефектами органов артикуляции. Чаще всего наблюдаются раз­личные аномалии зубно-челюстной системы.

При дизартрии нарушается двигательный механизм речи за счет органического поражения центральной нервной системы. При дизартрии нарушения звукопроизношения всегда связаны с недос­таточностью артикуляционной моторики, голосообразования и речевого дыхания.

Нарушения артикуляционной моторики проявляются в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных устройств, наличие различного рода синкинезий — сопутствующих движений, тремо-ра. Все эти расстройства артикуляционной моторики обычно соче­таются с нарушениями дыхания и расстройствами голосообразо­вания.

Речь при выраженных формах дизартрии смазанная, нечеткая.

При обследовании речи важно обратить внимание на наруше­ния ее темпа. Нарушения темпа могут проявляться в виде бради-лалии — патологической замедленности темпа или в виде тахила-лии — патологически ускоренного темпа речи. Нарушения темпа речи могут проявляться самостоятельно, однако чаще они сочета­ются с другими видами речевых расстройств.

5.2.3.3. Заикание

Важное значение имеет диагностика заикания. При заикании нарушается ритм, темп и плавность речи, что приводит к наруше­ниям коммуникативного поведения^.

В процессе диагностики важное значение имеет дифференциа­ция так называемого невротического и неврозоподобного заикания.

Невротическое заикание возникает в результате острых и по-дострых психических травм на фоне предрасполагающих факто­ров: особая невропатическая структура организма ребенка, сома­тическая ослабленность, семейная отягощенность патологией ре­чи, особенно заиканием, неблагоприятный речевой климат в семье и, прежде всего, перегрузка ребенка информацией.

Неврозоподобное заикание возникает на фоне нарушений дея­тельности центральной нервной системы в связи с различными проявлениями мозговой дисфункции.

Нарушения коммуникативного поведения при заикании многими авто­рами рассматриваются как ведущий дефект (А.В. Ястребова).

Невротическое заикание следует отличать от так называемого эволютивного заикания, которое возникает в период наиболее интенсивного развития речи и так называемого спотыкания —

роПегп.

Среди условий возникновения заикания ведущее значение имеют неравномерность развития речевых и моторных функций, особенно в критические периоды, в сочетании с конституциональ­но-генетическими особенностями сомато-вегетативной и эмоцио­нальной сферы. Эти особенности чаще всего проявляются в виде повышенной нервной возбудимости, которая обычно имеет место уже с первых месяцев жизни ребенка. Важное значение имеют также остаточные проявления раннего органического поражения центральной нервной системы в виде двигательной расторможен-ности и эмоциональной неустойчивости, а также нерезко выра­женные речедвигательные расстройства.

Среди внешних условий большую роль играет эмоциональная и речевая перегрузка под влиянием неблагоприятного окружения.

В начальном периоде невротического заикания наблюдается преобладание тонических спазмов в дыхательной и вокальной мускулатуре, затем присоединяются тонико-клонические судороги в мышцах артикуляционного аппарата, а также дополнительные сопутствующие движения по типу тикозных в мышцах лица, шеи и конечностей. В дальнейшем при неблагоприятном течении заи­кания можно наблюдать в отдельных случаях возникновение об­щего или избирательного мутизма — активного отказа от речевого общения. Позже, обычно к началу школьного возраста, может формироваться страх речи — логофобия.

Невротическое заикание обычно стойко сочетается с другими невротическими проявлениями (страхами, нарушениями сна, эну-резом — ночным или дневным недержанием мочи, эмоциональной неустойчивостью), а также повышенной психической истощае-мостью.

Есть и другой тип заикания, которое возникает без какой-либо явной причины, постепенно, как бы незаметно для окружающих. Возникновению этой формы заикания способствует декомпенса­ция ранней недостаточности ЦНС под влиянием различных небла­гоприятных факторов. К ним относятся наследственная предрас­положенность к заиканию, о чем свидетельствует частота заикания ^и Других форм речевой патологии в семейном анамнезе этих де-^и> недостаточность речевой системы (позднее развитие речи, различные формы речевой недостаточности; особенности мотор-и и нервно-психической сферы, критические периоды нервно-психического и речевого развития).

Неврозоподобное заикание часто наблюдается при различных нервно-психических заболеваниях, проявляющихся, прежде всего, в виде нарушений эмоциональной сферы и поведения.

При электроэнцефалографическом обследовании детей с нев-розоподобным заиканием отмечались, как правило, наряду с об­щемозговыми и локальные изменения биолектрической активно­сти мозга, более выраженные в одном из полушарий.

При левополушарных изменениях заикание нередко сочеталось с другими нарушениями речи и прежде всего — с задержкой рече­вого развития или более стойким речевым расстройством — мо­торной алалией.

При правополушарных — заикание сочеталось с просодиче­скими и интонационно-ритмическими нарушениями в сочетании с более выраженными эмоционально-поведенческими расстрой­ствами. Трудности общения у этих детей проявлялись не только за счет заикания, но и в связи с их общей интровертированностью (направленностью на себя) и нарушениями поведения, обычно по типу гиперактивного.

Неврозоподобное заикание может сочетаться с невротически­ми проявлениями. Такой тип заикания характерен для детей с органическим поражением ЦНС, включая и легкую мозговую дисфункцию, а также при резидуальных нервно-психических за­болеваниях, например при ДЦП с легкой и средней степенью по­ражения речедвигательной мускулатуры.

Если заикание возникает у ребенка с церебральным параличом и тяжелым поражением артикуляционной мускулатуры, то такое заикание следует рассматривать как органическое. Такой тип заи­кания отличается стойкостью, сопровождается тяжелыми тониче­скими спазмами дыхательной, вокальной и артикуляционной мус­кулатуры и выраженными насильственными движениями.

Для отграничения заикания от других, внешне сходных с ним форм речевой патологии, проявляющихся в нарушениях темпа, ритма и плавности речи, часто в сочетании с дефектами звукопро-изношения (например, различными формами дизартрии, дислалии в сочетании с тахилалией), следует учитывать один из важных признаков заикания, а именно большую вариабельность проявле­ний в зависимости от условий общения с постепенным формиро­ванием особого типа речевого поведения, структура которого оп­ределяется не только самим речевым дефектом, но и эмоциональ­но-личностными и сомато-вегетативными нарушениями.

Кроме того, для дифференциальной диагностики заикания с другими, внешне сходными с ним речевыми расстройствами сле­дует учитывать специфику течения данной формы речевой патоло-

/^однообразность со склонностью к рецидивам), а также час­тоту формирования логофобии (страха речи) с общей невротиза-пией личности и одним из ярких внешних симптомо-комплексов заикания — судорожным движением мышц, участвующих в рече­вом акте с сопутствующими движениями и «уловками».

Особую сложность в ряде случаев может представлять отгра­ничение заикания от особой формы речевой патологии клатте-ринг-синдрома, который характеризуется неразборчивой, поспеш­ной речью с ее прерывистостью и непреднамеренными паузами.

Основным признаком клаттеринг-синдрома, позволяющим его дифференцировать от заикания, является постоянно ускоренный темп речи (тахилалия), делающий речь малопонятной. Ускорен­ный темп речи сочетается со своеобразными нарушениями ритма речи, т. е. имеет место речевая дизритмия; кроме того, характерны персеверации — повторения звуков, слогов, слов и фраз, наруше­ния плавности речи, включая повторения, паузы, непредусмотрен­ные смысловым содержанием, вставки звуков, слогов или слов, а также непостоянные пропуски и смещения звуков и слогов. В це­лом, это ускоренная, захлебывающаяся, неравномерная по ритму речь, часто сочетающаяся с нарушениями артикуляции. При этом, в отличие от дизартрии, нарушения артикуляции крайне непосто­янны и вариабельны по структуре. Могут наблюдаться и наруше­ния голоса в виде колебаний его громкости и малой интонацион­ной выразительности. Характерны также трудности в нахождении слов, в построении фраз, в правильной расстановке смысловых ударений.

Эти признаки часто сочетаются с нарушениями чтения и пись­ма, выраженной недостаточностью функции активного внимания, гиперактивным поведением, недостаточным объемом слуховой памяти и трудностями обучения.

В отличие от заикания, все указанные признаки хотя и прояв­ляются нестабильно, вариабильность их проявлений не связана прямо с усложнением ситуации речевого общения. Ребенок не прибегает к различным «уловкам», как заикающийся, у него не выражены вегетососудистые нарушения, отсутствует страх речи (логофобия), а часто даже и просто отношение к своему речевому Дефекту.

Проявления клаттеринг-синдрома не сочетаются с признака­ми общего мышечного напряжения, морганием глаз, раздуванием ^н°здрей, дрожанием губ и другими признаками, рассматривае-ыми как вторичные проявления заикания. Однако необходимо Учитывать возможность сочетания клаттеринг-синдрома и заи-

кания.

Клаттеринг-синдром обычно наблюдается у лиц мужского пола.

Описано аутосомно-доминантное наследование этого синдро­ма. В таких случаях это нарушение прослеживается из поколения в поколение, в среднем проявляясь у половины детей лица, стра­дающего данным речевым нарушением. Это не исключает наличие семей, в которых, в силу случайности, все дети наследуют от ро­дителя, страдающего данной патологией, только нормальный ген. В этих случаях нарушение исчезает в этой ветви семьи.

Интерес к данной форме речевой патологии значительно уве­личился с выделением наследственной рецессивной сцепленной с Х-хромосомой особой формы интеллектуальной недостаточно­сти со своеобразной клинической картиной, включающей данную форму речевой патологии. Это так называемый синдром ломкой Х-хромосомы. Примечательно, что эта форма речевой патологии может проявляться на фоне сохранного интеллекта. Иногда по­добные формы речевых нарушений описываются как проявления дизартрии с заиканием.

В последние годы подтвердились данные о частоте клаттерин-га как специфического синдрома у лиц мужского пола с синдро­мом ломкой Х-хромосомы. У всех обследованных выявлен быст­рый, колеблющийся темп речи с повторением звуков, слов или даже целых фраз. Быстрый, «взрывной» темп речи обусловливает ее смазанность, невнятность. Характерными признаками являются повторения слогов и слов, прерывистость речи, непреднамеренные паузы и остановки в сочетании с повторами, которые, в отличие от заикания, обнаруживаются не в начале высказывания, а на всем его протяжении и часто сочетаются с нарушениями артикуляции. Артикуляционные нарушения проявляются в заменах, пропусках и искажениях звуков, особенно глухих согласных. В ряде случаев даже у детей школьного возраста отмечается отсутствие осознания своего дефекта. Ребенок продолжает говорить быстро, невнятно, не осознавая того, что слушателю трудно следить за последова­тельным ходом его мысли. В большинстве случаев это сочетается, а иногда и обусловливается выраженными нарушениями функции активного внимания. Частыми также являются нарушения кратко­временной памяти и трудности выбора наиболее адекватных слов для продолжения беседы.

Эти особенности коммуникативного поведения иногда обозна­чаются как «поведение пересмотра», т. е. речь говорящего посто­янно прерывается остановками и «новыми стартами» с включени­ем новых тем для беседы. Эта особенность считается самой харак­терной для данного синдрома и свидетельствует о нарушениях последовательного изложения мыслей. Такой тип «информацион-

изобильного речевого поведения» совершенно не характерен для заикания.

Таким образом, клаттеринг-синдром представляет собой не ко нарушение плавности и внятности речи, но и специфиче­скую языковую дисфункцию. При диагнозе данного синдрома ажио учитывать следующие основные его проявления: непосто­янство в темпе речи с тенденцией к быстрому — тахилалии; по­вторы слов (по крайней мере два повтора на 100 произнесенных слов); наличие артикуляционных затруднений, нарушений психи­ческого и речевого развития; случаи речевых нарушений в семей­ном анамнезе; отсутствие осознания речевого нарушения; сочета­ние указанных признаков с выраженными нарушениями внимания. Выявление четырех и более из представленных признаков дает основание для диагноза клаттеринг-синдрома.

Дополнительными признаками данной формы речевой пато­логии могут быть трудности планирования речевого высказы­вания и последовательного изложения мыслей; персеверации и частые отклонения от темы высказывания; диссоциация между относительно большим словарным запасом и возможностью по­строения последовательной схемы высказывания. Эти специфи­ческие языковые трудности, нарушения связной речи проявля­ются лишь при достаточно развитой фразовой речи. Выявление данной формы речевого нарушения требует полного логопедиче­ского обследования с дополнительным исследованием кратковре­менной слуховой памяти и оценки плавности речи как в спонтан­ной речевой деятельности в процессе игры и беседы со сверстни­ками, так и в специально заданной логопедом тематической беседе.

Особые трудности могут возникнуть при отграничении клатте­ринг-синдрома от заикания, возникающего на фоне органического поражения ЦНС и дизартрии. В этих случаях полезно учесть об­щие характерные признаки детей, которые имеют место при осо­бой форме умственной отсталости, связанной с синдромом ломкой Х-хромосомы, так как именно у таких детей наиболее часто имеет место клаттеринг-синдром. Это прежде всего специфические осо­бенности строения лица и тела: большой череп, несколько удли­ненное лицо, увеличенные оттопыренные ушные раковины, широ­кий прямой лоб, уплощение средней части лица, своеобразная форма носа с тупым, слегка загнутым кончиком, светлые радуж­ные оболочки глаз, прямой прикус, увеличенные в размерах кисти ^и стопы.

При неврологическом обследовании часто выявляется общее снижение мышечного тонуса, в ряде случаев наблюдаются стерео-

тинные гримасы, подергивания мышц лица, иногда судорожный синдром.

Знание представленной формы речевого нарушения важно как для отграничения его от заикания, так и для выявления лиц, рече­вые и интеллектуальные нарушения которых связаны с синдромом ломкой Х-хромосомы.

Кроме того, клаттеринг-синдром может наблюдаться у лиц с рассеянным склерозом, внутричерепным кровоизлиянием в облас­ти ствола головного мозга. Таким образом, клаттеринг-синдром всегда связан с органическим поражением головного мозга. Осо­бые трудности для диагностики могут представлять случаи соче­тания клаттеринг-синдрома с заиканием.

Заикание следует также дифференцировать с синдромом Ту-ретта — болезнью тиков, включающей тики артикуляционной мускулатуры, которые могут обусловливать запинки в речи, напо­минающие заикание. В отличие от последнего, для синдрома Ту-ретта характерны множественные тики, непроизвольная вокализа­ция, включающая выкрики бранных слов (копролалию) и повторе­ния слов (эхолалию).

5.2.3.4. Нарушения коммуникативного поведения детей с недостатками слуха

Нарушения коммуникативного поведения характерны для де­тей с нарушениями слуха¹. Известно, что слух играет исключи­тельную роль в развитии детской речи.

Нарушения в развитии речи, связанные с недостаточностью слуха, в значительной степени определяются временем потери слуха и спецификой речевого дефекта.

По характеру дефекта все нарушения слуха делятся на кондук-тивпые и пейросенсорные. При кондуктивных отмечается наруше­ние проведения звука в среднем или наружном ухе. При нейросен-сорных имеется поражение внутреннего уха, слухового нерва, его ядер или слуховых зон коры головного мозга. Наиболее частыми являются нейросенсорные нарушения.

Нарушения слуха подразделяются на тугоухостъ и глухоту.

По времени возникновения все нарушения слуха делятся на три группы: врожденные, возникающие в период новорожденно-сти и приобретенные на последующих этапах развития. Последние

Имеются в виду дети, не охваченные ранней слуховой работой и слухопротезированием.

разделяются на периоды в зависимости от уровня сформиро-^П ° нести речи на момент возникновения дефекта слуха (услов-^в _ _до з лет, когда возникшие дефекты слуха нарушают форми-^Н вание речи или полностью приостанавливают ее развитие, и ^ 3 лет, когда в связи с дефектами слуха может происходить

распад речевой функции).

Недостаточность слуха приводит к нарушению развития всех сторон речи: фонетической, лексической, грамматической, смы­словой, а в ряде случаев и к полному отсутствию речи. Степень речевой недостаточности зависит как от тяжести слухового дефек­та так и от времени его появления и условий развития ребенка. Поэтому, если у ребенка нарушено коммуникативное поведение и речевое общение, ему необходимо обследование слуха.

В настоящее время разработаны и широко внедрены в практи­ку методы объективной оценки состояния слуха, начиная с перио­да новорожденности. Это метод электрокорковой аудиометрии, который позволяет рано выявлять случаи глухоты и тугоухости и дифференцировать нарушения общения в связи с дефектами слуха от речевых расстройств, умственной отсталости, психических от­клонений.

Важное значение имеет определение критериев риска воз­можности нарушений слуха у ребенка раннего возраста, которые можно установить на основе тщательного изучения анамнести­ческих данных. Это прежде всего вирусные заболевания матери в первом триместре беременности, особенно такие, как крас­нуха, корь, грипп, вирус герпеса. Нарушения слуха часто соче­таются с различными врожденными пороками развития, напри­мер расщелинами губы и неба. Они часто наблюдаются при не­доношенности, особенно когда вес при рождении менее 1500 г. Причиной нарушений слуха могут быть алкоголизм матери во время беременности, несовместимость крови с проявлениями в период новорожденности желтухи и неврологических расст­ройств, обозначаемых клинически как билирубиновая энцефало-патия.

Кроме того, к группе риска по нарушениям слуха относятся дети с различными отоларингологическими заболеваниями (аде­ноиды, отиты и др.), а также дети, получавшие интенсивное лече­ние антибиотиками в первые месяцы и годы жизни, особенно антибиотиками, вызывающими отогенную интоксикацию (стреп­томицин и др.).

К группе риска относятся также дети с различными хромосом­ными и наследственными заболеваниями или имеющие родителей ^или родственников с врожденными дефектами слуха.

Внимание должно быть обращено и на частые воспалительные заболевания среднего уха — повторяющиеся отиты, возникающие в критические периоды развития слуховой и речевой системы.

Кроме представленных нарушений коммуникативного поведе­ния в связи с дефектами речи и слуха, имеются так называемые первичные нарушения контакта ребенка с окружающим миром. Это имеет место у детей с ранним детским аутизмом (РДА).

5.2.3.5. Нарушения коммуникативного поведения при раннем детском аутизме

Ранний детский аутизм — особая аномалия психического раз­вития, при которой имеют место стойкие и своеобразные наруше­ния коммуникативного поведения, эмоционального контакта ре­бенка с окружающим миром. Основной признак аутизма, некон­тактность ребенка, проявляется обычно рано, уже на первом году жизни, но особенно четко в возрасте 2-3 лет в период первого воз­растного криза.

Ранняя диагностика аутизма имеет важное значение, так как прогноз этой аномалии развития в значительной степени зависит от времени начала психолого-педагогической коррекции и ле­чения.

У ребенка с аутизмом нарушено формирование всех форм до-вербального и вербального общения. Прежде всего у него не фор­мируется зрительный контакт, ребенок не смотрит в глаза взрос­лого, не протягивает ручки с немой просьбой, чтобы его взяли на руки, как это делает здоровый малыш уже на первом этапе со­циально-эмоционального развития.

На всех этапах развития ребенок с аутизмом в общении с ок­ружающими не обращается к языку мимики и жестов, как это де­лают дети первого года жизни, а также дети с нарушениями слуха и речи.

Принято считать, что ранний детский аутизм чаще возникает в определенной семейной среде, обычно это интеллектуальная сре­да. Известно также, что аутизм наблюдается у первенцев и единст­венных детей в семье.

Существует разный подход к пониманию возникновения аути-стического поведения: одни авторы полагают, что аутизм может проявляться уже с рождения, другие предпочитают выделять ау­тизм первичный и вторичный. Первичный рассматривается как врожденная генетически обусловленная предрасположенность, вторичный — как формулирующаяся форма поведенческих реак-

ций Практика показывает, что обычно имеет место сочетание этих двух механизмов.

Самая главная особенность детей с аутизмом — это стремле­ние избегать контакта с другими людьми. Ребенок ни на кого не смотрит, не общается с окружающими.

Зрительное внимание детей с аутизмом крайне избирательно и очень кратковременно, ребенок смотрит как бы мимо людей, не замечает их и относится к ним, как к неодушевленным предметам. В то же время он отличается повышенной ранимостью, впечатли­тельностью, его реакции на окружающее часто непредсказуемы и непонятны. Такой ребенок может не замечать отсутствия близких родственников, родителей и чрезмерно болезненно и возбужденно реагировать даже на незначительные перемещения и перестановки предметов в комнате.

При аутизме своеобразный характер имеет игровая деятель­ность. Ее характерным признаком является то, что обычно ребенок играет один, предпочтительно используя не игровой материал, а предметы домашнего обихода. Он может длительно и однообразно играть с обувью, веревочками, бумагой, выключателями, провода­ми и т. п. Сюжетно-ролевые игры со сверстниками у таких детей не развиваются. Наблюдаются своеобразные патологические пере­воплощения в тот или иной образ в сочетании с аутистическим фантазированием. При этом ребенок не замечает окружающих, не вступает с ними в речевой контакт.

Для детей с аутизмом характерны разнообразные нарушения психомоторики, которые проявляются, с одной стороны, в мотор­ной недостаточности, отсутствии содружественных движений, а с другой — в появлении однообразных, стереотипных движений в виде сгибания и разгибания пальцев рук, потягиваний, взмахива­ний кистями рук, подпрыгиваний, вращения вокруг себя, бега на цыпочках и т. п. Особенно характерны вращающие движения кис­тями рук около наружных углов глаз. Такие движения появляются или усиливаются при волнении, при попытке взрослого вступить в контакт с ребенком.

Мимика ребенка маловыразительна, характерен взгляд мимо или «сквозь» собеседника.

Многие дети с аутизмом отличаются повышенной пугливо­стью, впечатлительностью, склонностью к страхам, при этом осо-енно выражен страх новизны, который рассматривается как бо­лезненно обостренный инстинкт самосохранения.

Интеллектуальное развитие этих детей крайне разнообразно.

Р^еди них могут быть дети с нормальным, ускоренным, резко за-

Д Ржанным и неравномерным умственным развитием. Отмечается

также как частичная или общая одаренность, так и умственная от­сталость.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма боль­шое место занимают нарушения речи, которые отражают основ­ную специфику аутизма, а именно — несформированность комму­никативного поведения. Поэтому у детей с аутизмом прежде всего нарушено развитие коммуникативной функции речи и ком­муникативного поведения в целом. Независимо от срока появле­ния речи и уровня ее развития, ребенок не использует речь как средство общения, он редко обращается с вопросами, обычно не отвечает на вопросы окружающих и в том числе близких для него людей. В то же время у него может достаточно интенсивно разв