Задача 25У больного с гипертонической болезнью внезапно появились боли за грудиной. Имеющаяся ранее одышка резко усилилась, появился кашель с пенной розовой мокротой. Объективно: лицо бледное, холодный пот. Левая граница сердца увеличена на 2-2,5 см. Тоны сердца глухие, появился симптом Кернига. В легких в нижнем отделе справа незвучные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторно укорочение звука. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 110 ударов в минуту. Варианты диагностической гипотезы? План лечения? Задача 25 Больная Б. 56 лет страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Последние 3 дня состояние постепенно ухудшилось из-за постоянной зубной боли. Больную беспокоит головная боль, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Больная «вялая», лицо гиперемировано с синюшним оттенком. Кожа холодная, сухая. Пульс 64 в минуту ритмичен, напряжен. АД 180/120 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. Предварительный диагноз? Тактика врача?
Задача 26 Больная В.35 лет, на приеме у врача стоматолога внезапно почувствовала головную боль, сердцебиение, головокружение, дрожь во всем теле. При осмотре: больная возбуждена, кожные покровы влажные, на лице, шее и груди красные пятна. При обследовании - пульс учащен, напряжен, АД - 170/90 мм. рт.ст, Предварительный диагноз? Тактика врача?
Задача 27 Больной 30 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на сердцебиения, одышку при обычной физической нагрузке, головокружение, которые возникли внезапно около 4 часов назад на фоне полного здоровья после эмоционального напряжения. Ранее таких состояний не отмечал. В анамнезе указаний на заболевания сердца нет. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, холодный пот. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм правильный с ЧСС - 180 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс - 180 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД в покое - 18 в 1 мин. Системы пищеварения и мочевыделения без особенностей. Прилагается ЭКГ. 25) Выделите ведущие синдромы и основной синдром. 26) Представьте дифференциально-диагностический ряд. 27) Выделите наиболее вероятные заболевания (осложнения) из дифференциально-диагностического ряда. 28) Проведите дифференциальную диагностику между наиболее вероятными заболеваниями. 29) Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие методы диагностики рекомендуются и каковы их ожидаемые результаты? 30) Сформулируйте Ваш диагноз. Ход решения задачи В ходе решения задачи можно выделить следующие синдромы: 1) синдром нарушения ритма (тахикардитический); 2) синдром артериальной гипотензии; 3) синдром сердечной недостаточности. Учитывая внезапное начало заболевания, жалобы на сердцебиения, можно предположить, что у больного основным синдромом является синдром нарушения ритма сердца (тахикардитический), который сопровождается одышкой и головокружением. Объективные данные указывают на регулярность сердечного ритма с довольно высокой ЧСС до 180 в 1 мин и аналогичной частотой пульса, что исключает тахиаритмии с нерегулярным ритмом, такие как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с меняющейся АВ-блокадой, экстрасистолия на фоне тахикардии. Поэтому дифференциально-диагностический ряд может быть представлен следующими пароксизмальными тахикардиями: 1) синусовые и синоатриальные реципрокные пароксизмальные тахикардии; 2) предсердные пароксизмальные тахикардии (в том числе трепетание предсердий классической формы); 3) атриовентрикулярные тахикардии; 3) желудочковые тахикардии. На представленной ЭКГ имеются следующие дифференциально-диагностические признаки: 1) регулярность комплексов QRS с частотой 176 в 1 мин, что может встречаться при любой тахикардии из дифференциально-диагностического ряда; 2) комплексы QRS узкие (<0,12 с), что исключает нарушения ритма с широкими комплексами QRS (желудочковую тахикардию, антидромную реципркную АВ-тахикардию при синдроме WPW, наджелудочковые тахикардии с тахизависимой блокадой ножек пучка Гиса); 3) зубцы Р располагаются позади комплексов QTS в сегменте ST, отрицательные в отведениях П, Ш, AFV, что указывает на локализацию петли re-entry (наиболее частый механизм АВ-тахикардий) в АВ-соединении и ограничивает круг возможных нарушений ритма до двух вариантов: узловая реципрокная АВ-тахикардия или ортодромная реципрокная АВ-тахикардия при синдроме WPW, исключая синусовые, синоатриальные и предсердные тахикардии; 4) интервал R-P равен 110 мс, что является диагностическим критерием ортодромной реципрокной АВ-тахикардии при синдроме WPW, так как интервал R-P при узловой АВ-тахикардии всегда менее 100 мс. С учетом молодого возраста и отсутствием в анамнезе указаний на заболевания сердца, можно думать о функционировании у больного дополнительного пути проведения - наиболее часто встречающегося пучка Кента (синдром WPW), включение, которого после эмоционального перенапряжения привело к развитию приступа тахикардии. Для подтверждения диагноза ортодромной реципрокной АВ-тахикардии при синдроме WPW необходимо после восстановления ритма оценить электрокардиограмму, на которой при явном синдроме WPW будут регистрироваться следующие признаки: 1) укорочение интервала PR<0,12 с; 2) наличие дельта-волны на начальной части комплекса QRS длительностью 0,02-0,07 с и амплитудой не более 0,5 мВ; 3) комплекс QRS будет расширен более 0,11-0,12 с; 4) дискордантное смещение сегмента ST по отношению к главному зубцу комплекса QRS и инверсия зубца Т. Для подтверждения диагноза ортодромной реципрокной АВ-тахикардии при синдроме WPW можно провести также ЭФИ сердца, при котором ожидается выявить следующие электрофизиологические особенности: 7) пароксизм тахикардии провоцируется программированной или нарастающей по частоте электрической стимуляции левого предсердия; 8) начало приступа при индуцировании тахикардии зависит от «критического» удлинения интервала стимул-R; 9) длина «критического» интервала при индуцировании тахикардии будет в пределах от 210 до 360 мс. Таким образом, окончательный диагноз больного может быть сформулирован следующим образом: Основной: Врожденная аномалия развития проводящей системы сердца; синдром преждевременного возбуждения сердца WPW (дополнительный путь проведения Кента). Осложнения основного заболевания: впервые выявленный пароксизм ортодромной реципрокной АВ-тахикардии. ХСН I ст., 2 ФК.
Задача 28 Больной 52 лет обратился к врачу с жалобами на нерегулярность сердечных сокращений и пульса в течение суток, периодические боли за грудиной в течение этого же времени при минимальной физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином (за сутки было 5 приступов, длительностью от 15 мин до 30 мин), усиление одышки при обычной физической нагрузке, появление выраженной слабости. Из анамнеза: 5 лет назад перенес инфаркт миокарда с развитием в дальнейшем постинфарктной стенокардии на уровне П-Ш функционального класса. Последний месяц отмечал учащение ангинозных приступов, снижение толерантности к физической нагрузке. Наследственность отягощена: у отца и старшего брата были инфаркты миокарда и стенокардия. Курит сигареты до 1 пачки в день. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отеков нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца различной звучности, ритм неправильный с ЧСС - 120-124 в 1 мин с дефицитом пульса - 20-22 в 1 мин (пульс - 100-104 в 1 мин). Отсутствуют предсердные волны венного пульса. АД - 130/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, выдох удлинен, хрипов нет. Со стороны пищеварительной и мочевыделительной систем без особенностей. Прилагается ЭКГ. 6) Выделите ведущие синдромы и основной синдром. 7) Представьте дифференциально-диагностический ряд. 8) Выделите наиболее вероятные заболевания (осложнения) из дифференциально-диагностического ряда. 9) Проведите дифференциальную диагностику между наиболее вероятными заболеваниями. 10) Сформулируйте Ваш диагноз. Ход решения задачи В ходе решения задачи №2 можно выделить следующие синдромы: 1) синдром нарушения ритма сердца (тахиаритмический); 2) стенокардитический; 3) синдром сердечной недостаточности; Основным синдромом у больного является синдром нарушения ритма сердца (тахиаритмический). Появление нерегулярных сердечных сокращений с частотой 120-124 в 1 мин и дефицитом пульса, отсутствие венного пульса указывает на развитие у больного пароксизма тахиаритмии. Дифференциально-диагностический ряд для пароксизма тахиаритмии может быть представлен следующими нарушениями ритма: 6) фибрилляция предсердий; 7) трепетание предсердий с меняющейся АВ-блокадой (атипичная форма); 8) экстрасистолия на фоне тахикардии; 9) наджелудочковая тахикардия с АВ-блокадой; 10) желудочковая тахикардия с неправильным ритмом. Наличие у больного такого клинического признака, как отсутствие предсердных волн венного пульса, который характерен для фибрилляции и трепетания предсердий, исключает экстрасистолию на фоне тахикардии и желудочковую тахикардию с неправильным ритмом. Кроме этого, желудочковая тахикардия практически всегда сопровождается гемодинамическими расстройствами (падение АД, потеря сознания, развитие отека легких и т.п.), а при клиническом обследовании выявляются “кеннон-волны”, отражающие сокращение правого предсердия при совпадении его с систолой правого желудочка, что отсутствует у данного больного. Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки: 1) комплексы QRS узкие, одинаковые, что исключает желудочковую тахикардию с неправильным ритмом и желудочковую экстрасистолию на фоне тахикардии; 3) зубцы Р отсутствуют, имеются волн F, что не характерно для наджелудочковой тахикардии с АВ-блокадой, экстрасистолии на фоне тахикардии, желудочковой тахикардии, а является признаком фибрилляции или трепетания предсердий с меняющейся АВ-блокадой; 4) волны F нерегулярные с частотой >400 в 1 мин, различной формы, амплитуды и величины, что исключает трепетание предсердий, так как при данном нарушении ритма волны F регулярные, одинаковой формы, амплитуды и величины. Учитывая жалобы больного на боли сжимающего характера за грудиной, перенесенный инфаркт миокарда с развитием постинфарктной стенокардии, не вызывает сомнений наличие у больного ишемической болезни сердца. По данным анамнеза в последнее время отмечается прогрессирование стенокардии. Таким образом, диагноз больного может быть сформулирован следующим образом: Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения основного заболевания: Впервые выявленный эпизод ФП, персистирующая форма, тахикардитический вариант. ХСН II ст, 2 ФК.
Задача 29 Больной 64 лет жалуется на тупые ноющие боли в области сердца, непостоянные, без иррадиации, перебои в работе сердца, чувство остановки, замирания, ощущения «толчка» в области сердца. В анамнезе у больного перенесенный инфаркт миокарда 2 года назад. Объективно: состояние удовлетворительное. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, пульс аритмичный до 90 в мин, экстрасистолия до 10 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см. Диагноз? План обследования и лечения? Задача 30 У больной К., 30 лет на работе внезапно появились сильные головные боли, колющие боли в области сердца, сердцебиение, дрожь в руках, чувство жара. При осмотре: больная возбуждена, беспокойна, раздражительна. Кожа лица, шеи, рук гиперемирована. АД 180/90 мм.рт.ст. Пульс 92 в 1 минуту ритмичный, учащен, напряжен. Температура тела 37°С. Тоны сердца громкие, выражен акцент II тона на аорте. Предварительный диагноз? Неотложная терапия?
ВОПРОСЫ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ
|
