Ситуационные задачи. 1.Больной 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстных областях

1. Больной 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, болезненность при разговоре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомогание, озноб. Заболевание началось два дня назад, после переохлаждения: появилась незначительная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной области. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков. Объективно: положение больного вынужденное: сидит, подавшись вперед и немного опустив голову, рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела 39,4°С. несколько заторможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ, занимающий две поднижнечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, блестит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутриротовом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемирована, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвеолярного отростка. Коронки 34, 45, 36, 46, 47 зубов разрушены.

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Укажите возможные причины возникновения заболевания.

3. Составьте план обследования и лечения.

4. Укажите вид обезболивания, под которым планируется проведение оперативного вмешательства.

Ответ:

1. Диагноз: флегмона дна полости рта. Диагноз основывается на локализации воспалительного инфильтрата во всех клетчаточных пространствах дна полости рта (верхнего и нижнего).

2. Возможной причиной развития острого гнойного воспалительного процесса могло быть обострение хронического периодонтита 46, 47, 34, 35, 36, возникшее после переохлаждения.

3. Необходимо дополнительно провести рентгенологическое обследование для полного выявления всех очагов хронической одонтогенной инфекции. План лечения следующий: учитывая развитие затруднения дыхания по стенотическому типу перед проведением оперативного вмешательства, необходимо наложение трахеостомы. Затем проводится санация полости рта – удаление очагов хронической одонтогенной инфекции и вскрытие флегмоны. При вскрытии флегмоны необходимо провести ревизию всех клетчаточных пространств как выше, так и ниже челюстно-подъязычной мышцы и в области корня языка с последующим дренированием. В данном случае целесообразно использование раневого диализа. Назначая противовоспалительное лечение необходимо провести аллергологические пробы для выяснения того, какие антибиотики можно применять данному больному.

4. Учитывая непереносимость местных анестетиков, наложение трахеостомы целесообразно проводить под внутривенным наркозом или нейролептаналгезией. В дальнейшем возможно проведение ингаляционного наркоза через трахеостомическую трубку.

 

2. Больной, 34 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в обеих поднижнечелюстных и подподбородочных областях, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Беспокоит также затруднение и болезненность при разговоре, жевании, глотании. Открывание рта ограничено, резко болезненно. Заболевание началось неделю назад, когда появились постоянные ноющие боли в 47, усиливающиеся при накусывании. Боли нарастали, появилась незначительная, болезненная разлитая припухлость в правой поднижнечелюстной области. Два дня назад обратился в районную поликлинику, где был удален 47 по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление зуба припухлость увеличилась, боли и симптомы нарушения функций нарастали. После повторного обращения к стоматологу направлен в стоматологический стационар. Объективно: больной бледен, пульс учащен, температура тела 38,5°С. в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях определяется обширный болезненный с нечеткими границами инфильтрат, больше выраженный справа. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку в правой поднижнечелюстной области и ограниченно собирается в складку в подподбородочной и левой поднижнечелюстной областях. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движение языка, особенно его выведение наружу болезненно. Слизистая оболочка обоих челюстно-язычных желобков и подъязычной области отечна, справа гиперемирована, несколько инфильтрирована и болезненна. Лунка удаленного 47 заполнена организующимся кровяным сгустком, покрытым фибринозным налетом. На ортопантомограмме в области лунки 47 патологических изменений, инородных тел не определяется. В области тела нижней челюсти, ближе к ее краю на уровне 43 определяется участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Укажите на признаки, не характерные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны?

3. Опишите методику оперативного лечения.

Ответ:

1. Флегмона дна полости рта. Диагноз ставится на основании локализации воспалительного инфильтрата, занимающего несколько клетчаточных пространств дна полости рта: обе поднижнечелюстные, подподбородочную области, челюстно-язычный желобок справа, область корня языка.

2. Для данного заболевания не характерно наличие на рентгенограмме участка уплотнения костной ткани. Это может быть связано с наличием одонтогенной или неодонтогенной костной опухоли: одонтомы или остеомы.

3. Методика оперативного вмешательства: под местным инфильтрационным обезболиванием с премедикацией или под наркозом производится разрез кожи параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2,0 см. Разрез начинается в поднижнечелюстной области с одной стороны, ведется через подподбородочную область, заканчиваясь а поднижнечелюстной области с другой стороны. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца и фасция, затем по желобоватому зонду или между браншами кровоостанавливающего зажима рассекается поверхностный листок собственной фасции шеи. Далее тупым путем необходимо проникнуть в клетчаточные пространства поднижнечелюстных, подподбородочной областей, к корню языка, в оба челюстно-язычных желобка, подъязычную область. После широкого раскрытия клетчаточных пространств в каждое вводятся перфорированные резиновые или пластиковые трубки, фиксирующиеся йодоформным тампоном. Накладывается асептическая повязка.

 

2. Больной, 24 лет, обратился с жалобами на резкие постоянные боли в подподбородочной и поднижнечелюстных областях, усиливающие при открывании рта. Заболел три дня назад, начало ни с чем не связывает. Объективно: температура тела 38,0°С, больной ослаблен, отмечается озноб, кожа лба покрыта холодным потом.. при осмотре в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях кожа резко гиперемирована, лоснится, местная температура повышена. Пальпация резко болезненна. Открывание рта затруднено за счет болезненности. Полость рта не санирована. При рентгенологическом исследовании выявлен хронический гранулирующий периодонтит 45, 46.

1. Каких сведений не достает для постановки диагноза?

2. Какие заболевания Вы можете предположить по имеющимся данным?

3. В чем будут заключаться ваши действия в зависимости от того или иного диагноза?

 

Ответ:

1. Недостаточно полно выяснены жалобы и анамнестические данные: имеются ли жалобы на нарушение речи, жевания и глотания. Имеется ли припухлость, когда она появилась и как развивалась? Беспокоят ли боли в зубах? Нет данных объективного исследования: наличие отека и инфильтрата, их локализация и объем, наличие симптома флюктуации.

2. По имеющимся данным можно предположить два заболевания: рожистое воспаление кожи подчелюстных и подподбородочных областей, либо флегмону дна полости рта.

3. В случае постановки диагноза рожистого воспаления больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар, где помимо специфического лечения должна быть проведена санация полости рта. В случае постановки диагноза флегмона дна полости рта необходимо провести удаление очагов хронической одонтогенной инфекции, вскрытие флегмоны и госпитализировать больного в стоматологический стационар для проведения местного и общего противовоспалительного лечения.

 

4. Больная, 38 лет, обратилась с жалобами на наличие обширной припухлости верхних отделов шеи, одутловатость лица, затруднение дыхания, которое постепенно нарастает. Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу одонтогенного гайморита слева. Три дня назад заболел 25, боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. В день обращения в клинику была на приеме у стоматолога по месту работы. Врач обратил внимание на наличие воспалительного инфильтрата в левой поднижнечелюстной области, произвел удаление 25 и направил больную в клинику хирургической стоматологии. К моменту обращения – 18.00 – припухлость резко увеличилась, нарастала дыхательная недостаточность. Объективно: в момент обращения состояние больной тяжелое, положение вынужденное – находится в сидячем положении, подавшись вперед. Выражена дыхательная недостаточность по стенотическому типу. Определяется обширный отек в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, распространяющийся на шею. Незначительная отечность лица. Речь невнятная. Пальпация наиболее болезненна в левой поднижнечелюстной области. Слизистая оболочка дна полости рта резко отечна и выбухает. При рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи.

1. Укажите, каких данных не достает для постановки диагноза?

2. Какие заболевания (патологические состояния) Вы можете предположить на основании имеющихся данных?

3. Укажите несущественные для данных заболеваний признаки.

4. Какова лечебная тактика в зависимости от установленного диагноза?

 

Ответ:

1. Не достает анамнестических данных: перенесенных и сопутствующих заболеваний, прежде всего сведений о наличии аллергических реакций. Не достает данных объективного обследования: локализация и размеры воспалительного инфильтрата, характер и степень нарушения функций, наличие и выраженность симптомов интоксикации.

2. Можно предположить либо флегмону дна полости рта, либо отек Квинке, развивающийся как аллергическая реакция в ответ на введение местного анестетика при удалении 25.

3. Несущественные признаки: гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи, свидетельствующие о наличии одонтогенного гайморита слева.

4. В любом случае необходимо наложение трахеостомы для борьбы с нарастающей дыхательной недостаточностью. При отеке Квинке необходима госпитализация больной в отделение интенсивной терапии и проведение противоотечного, десенсибилизирующего лечения, борьба с нарушениями жизненно важных функций организма. При флегмоне дна полости рта необходима госпитализация больной для вскрытия флегмоны и проведения местной и общей противовоспалительной терапии.