Обезвреживание всосавшегося яда и снижение его концентрации в крови и тканях

Особое место в комплексе дезинтоксикационных мер занимает использование антидотов. Антидотом, согласно определению экспертов Международной Программы Химической Безопасности ВОЗ, является препарат, обладающий способностью устранять или ослаблять специфические эффекты ксенобиотика за счет его иммобилизации, в т.ч. хелатообразователями, уменьшения концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне эффективных систем (фармакологические антагонисты).

Учитывая, что специфические антидоты существуют для небольшого числа ксенобиотиков, а механизм антидотного действия сложен и разнообразен, систематизация антидотных средств носит условный характер. В клинической токсикологии считается целесообразным выделение следующих групп антидотов:

1. Адсорбенты, действие которых базируется на физических процессах (уголь, смола и др.). Так, 1 г активированного угля сорбирует до 800 мг морфина или 700 мг барбитала или 300–350 мг других барбитуратов или этанола.

2. Химические (токсикотропные), обезвреживающие яд в результате химической реакции (восстановители, окислители, хелатообразователи и т.д.).

Хелатообразователи используют при отравлении металлами и металлоидами. Кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата образует стабильные комплексы с двух- и трехвалентными металлами (свинец, кадмий, медь, цинк), которые выводятся почками. Дефероксамин является хелатообразователем для иона железа (Fe3+), а Д-пеницилламин (монотиоловый хелатообразователь) — для ионов меди, свинца, висмута и мышьяка. Унитиол образует меркаптаны — комплексы с тяжелыми металлами, связанными с тиоловыми ферментами (способствует извлечению тяжелых металлов из тканей).

3. Антидоты, образующие в организме соединения с высоким сродством к токсиканту (амилнитрит, метиленовый синий, нитрит натрия). Эти средства применяют при отравлении метгемоглобинообразователями, в т.ч. цианидами. Метиленовый синий в плазме частично превращается в обесцвеченную лейкометиленовую форму, способную восстанавливать трехвалентное железо метгемоглобина в двухвалентное, т.е. превращать метгемоглобин в гемоглобин.

4. Биохимические (метаболические, токсико-кинетические), обладающие способностью модифицировать метаболизм яда. Этанол, вступая в быстрое взаимодействие с алкогольдегидрогеназой, препятствует превращениям метанола и этиленгликоля и образованию из них токсических метаболитов. Ацетилцистеин предотвращает формирование гепатотоксического метаболита парацетамола при передозировке или длительном назначении последнего.

5. Фармакологические антагонисты, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы. Лекарственные средства этой группы относятся преимущественно к синаптотропным препаратам с антагонистическим типом действия. Представителями специфических антагонистов являются флумазенил (отравление бензодиазепинами), атропин (передозировка м-холиномиметиков, отравление фосфорорганическими соединениями), эсмолол (передозировка агонистов бета-адренорецепторов), налоксон (передозировка агонистов опиатных рецепторов). Использование фармакологических антидотов позволяет купировать многие, но не все симптомы интоксикации, т.к. антагонизм обычно является неполным. Кроме этого, конкурентный характер антагонизма предполагает назначение антидотов в больших дозах, превышающих концентрацию вещества, вызвавшего отравление, что может сопровождаться развитием дополнительных побочных эффектов.

Антидотная терапия высокоэффективна на ранней токсикогенной фазе острых отравлений (при условии достоверного клинико-лабораторного диагностирования вида интоксикации) и играет существенную роль в предупреждении состояний необратимости при острых отравлениях.

6. Иммунологические антидоты. Антитоксическая иммунотерапия имеет наибольшее значение при отравлениях животными ядами, укусах змей и насекомых. Она проводится с использованием антитоксических сывороток (противозмеиная, противокаракуртовая и т.д.). В последние годы нашла применение моновалентная антидигоксиновая сыворотка при отравлении дигоксином. Недостатками этой группы антидотов является невысокая эффективность при позднем назначении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития анафилаксии.

Основные правила проведения антидотной терапии:

û Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества.

û Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации.

û Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует проведения одновременных реанимационных мероприятий.

û Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний.

Некоторые специфические антидоты при отравлении:

1. тиоловыми ядами – унитиол;

2. солями тяжелых металлов и металлоидов – натрия тиосульфат, тетацин кальция, унитиол, D-пеницилламин;

3. соединениями железа – дефероксамин;

4. метгемоглобинобразователями – хромосмон;

5. фосфорорганическими соединениями – дипироксим;

6. бензодиазепинами ─ флумазенил;

7. наркотическими препаратами ─ налорфин, налоксон, налтрексон.

Мероприятия, направленные на снижение концентрации яда в крови: насыщение организма жидкостями ─ изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида (под кожу, в вену), 5% раствором глюкозы (под кожу, в вену), плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами (полиглюкин, гемодез, полидез – в вену), водой (через рот).

Ускорение выделения яда из организма:

1. насыщение организма жидкостями. Ощелачивание плазмы способствует увеличению диуреза и улучшению элиминации токсинов;

2. форсированный диурез: введение быстродействующих мочегонных и дегидратирующих средств (фуросемид, маннит в вену) на фоне водной нагрузки. Эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан;

3. диализные методы (экстра- и интракорпоральные): гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, перитонеальный диализ;

4. эфферентные методы: плазмаферез, лимфаферез;

5. сорбционные методы: гемосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция, плазмосорбция;

6. лечебная гипервентиляция легких: эффективна при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие (напр., средства для ингаляционного наркоза);

7. очищение ЖКТ: введение солевых слабительных, клизмы.

 

Перитонеальный диализ

Метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализирующей мембраной является брюшина.

Одновременно с диализирующим раствором в полость брюшины вводят антибиотик.

Противопоказан при спаечных процессах в брюшной полости и в поздние сроки беременности.

Гемосорбция

Метод основан на сорбционных свойствах веществ с большой площадью поверхности. Используют следующие сорбенты:

− угольные (поглощают аммиак, билирубин, мочевину)

− ионообменные смолы (сорбируют металлы и аммоний)

− иммуносорбенты (реакция связывания комплемента, удаляют белки и связанные с белками вещества, антитела, аллергены)

Гемодиализ

Активное очищение крови при пропускании её через диализатор с полупроницаемой мембраной между кровью и диализирующей жидкостью. Поры мембраны пропускают из крови электролиты и мелкие молекулы.

Метод эффективен при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и т.д.

Противопоказан при острой дыхательной недостаточности, низком сердечном выбросе, гиповолемии.

Лимфосорбция

Метод основан на удалении из организма лимфы (3-5 л\сутки) с последующим замещением потерь плазмозамещающими растворами.

Можно применять при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами.

Плазмаферез

Производится удаление плазмы без потерь форменных элементов крови с последующим замещением донорской плазмой или растворами электролитов с альбумином.