Социально-нормативные модели нормы и патологии (антипсихиатрия м теория «ярлыков»). Критический анализ

 

Представления о причинах болезни и критериях нормы

Социальные номы и представления о психической патологии в обыденном сознании

В обыденном сознании критерием патологии чаще всего вы­ступает необычность и непонятность поведения с точки зрения принятых в данном социуме норм. Нелепость поведения в извест­ной мере может служить основанием для гипотезы о наличии психического расстройства, в то же время ее отсутствие не явля­ется доказательством здоровья. Часто первые признаки заболева­ния воспринимаются ближайшим окружением как плохой харак­тер, распущенность, неумение взять себя в руки.

Часто учителя склонны трактовать нежелательное поведение ребенка в школе как психическое расстройство и по­сылать таких детей за справкой в психологическую консультацию.

Другой иллюстрацией являются некоторые формы раздельного обучения, при которых часть детей получает ярлык «дураков», «неполноценных», что нередко гораздо больше мешает их развитию, чем те психологические или органические проблемы, которые привели к отставанию в учебе. Эти последствия необходимо учитывать и проявлять максимальную осторожность, тактичность и деликатность при введении раздельных форм обучения там, где они действительно необходимы в силу различных обстоятельств.

Релятивистски-статистический взгляд на норму - все психические нарушения при этом объединяются в одну категорию по принципу отклонения от «нормального», которое понимается как общепринятое или среднестатистическое, при этом в эту же категорию попадает любое отклоняющееся или так называемое девиантное поведение.

В Америке в 1960-е гг. возникает бурное движение обществен­ного протеста против социально-нормативного подхода к психиче­ским расстройствам, который оказывал значительное влияние на психиатрию. С нашей точки зрения, укоренение этого подхода в американской психиатрии и психологии тесно связано с домини­рованием бихевиоральной модели нормы и патологии. Дж. Уотсон видел в бихевиоральном подходе способ решения всех проблем психического здоровья при отсут­ствии сколько-нибудь четких критериев последнего. В рамках этого подхода в качестве основного механизма развития патологии рассматривалось неправильное научение, ведущее к формирова­нию нежелательных реакций и форм поведения. При этом кри­терии желательности и нежелательности были настолько размы­тыми, что создавалась реальная опасность манипулирования ими.

Основная цель лечения при открытом или неосознанном сле­довании данной модели заключается в оттормаживании нежела­тельных реакций и целенаправленном формировании социально желательного поведения.

В искусстве была раскрыта оборотная сторона преимуществен­ной ориентации на социальные нормы при лечении психических больных (например, фильм «Пролетая над гнездом кукушки» режиссера М. Формана по одноименной книги К. Кизи). Крайнее выражение такого подхода — лоботомия — операция, которой был подвергнут герой вышеупомянутого произведения, заключа­ется в разрушении определенных участков лобных долей голов­ного мозга, что превращает людей в хорошо управляемых роботов. Этот метод был предложен в 1930-х гг. португальским психиатром Э. Монисом и активно применялся на протяжении ряда лет в лечении некоторых пациентов, что вызвало в обществе целое движение протеста. Контроль за поведением с целью создания управляемого благополучного общества и искоренения всякой психической патологии становится целью многих исследований.

Б. Скиннер считал, что всякое поведение обусловлено внешней средой, которая награждает, наказывает или игнорирует пове­денческие реакции животных и людей. Таким образом, возможно целенаправленное формирование социально желательного по­ведения путем применения специальных техник. Скиннер по-настоящему эффективным считал положительное подкрепление желательного поведения и выступал против использования наказаний в модификации по­ведения. Однако, как любая научная теория, данная теория могла стать основой для злоупотреблений при отсутствии продуманной си­стемы юридических правил и норм, защищающих права пациен­тов и ограничивающих возможности злоупотреблений, произвола и некомпетентности специалистов.

 

Теория «ярлыков»

Теория ярлыков, зародившаяся в рамках социологии, и так называемая антипсихиатрия, сложившаяся внутри самой психиатрии. Представители теории ярлыков и антипсихиатрии пытались показать, что современная им биологическая психиатрия руководствуется социально-нормативными, а не научными биологическими критериями ду­шевных заболеваний, так как этих критериев у нее попросту нет. Они также критически относились к психологическим моделям, прежде всего к господствующему в США бихевиоризму.

Теория ярлыков «относится к традиции феноменологической социологии и символического интеракционизма и рассматривает психические расстройства как результат социальных интерактив­ных процессов и процессов приписывания свойств». Сторонники теории ярлыков выступили против биологической модели, подчеркивая социальную условность по­нятия психического расстройства и отсутствие у современной психиатрии четких научных критериев выявления психической патологии, а в конечном счете ставя под сомнение факт ее суще­ствования.

В частности как теория ярлыков, так и антипсихиатрия дали дополнительный толчок развитию социальной психиатрии и системы амбулаторной помощи. Эти модели повлияли на практику обучения и воспита­ния в школах, а также способствовали развитию интегративных моделей обучения вместо помещения проблемных детей и детей-инвалидов в специальные школы и классы.

Основные гипотезы Т. Шеффа

Девять основ­ных гипотез, описывался процесс транс­формации так называемого резидуального, т.е. незначительного отклонения, в психическое расстройство посредством механизма наклеивания ярлыков, или этикетирования:

1) вначале возникает незначительное отклонение; в основе могут лежать генетические, биохимические, психологические или социальные причины, которые в каждом отдельном случае вряд ли поддаются реконструкции;

2) по сравнению с числом выявляемых отклонений число невыявляемых (т.е. остающихся незамеченными) гораздо боль­ше;

3) эти отклонения часто остаются незамеченными и имеют транзиторную, т.е. преходящую природу, если они не сталкива­ются с социальными условиями, способствующими их закрепле­нию, при этом важнейшим, хотя и не единственным фактором их закрепления является отношение общества к этим отклонени­ям, как к болезни;

4) если же происходит открытое этикетирование этого состоя­ния как болезни, то оно стабилизируется, и его первоначально аморфная структура принимает форму соответствующей болезни, проявления которой во многом определяются существующими социальными стереотипами;

5) определенный стереотип тут же закрепляется в социальных интеракциях, так как человек принимает ту роль, которую ему приписывают окружающие;

6) если человек ведет себя в соответствии с ожиданиями окру­жающих, данное поведение подкрепляется;

7) попытки человека вернуться к прежней роли и прежнему статусу (социальному, семейному, профессиональному) отверга­ются и наказываются;

8) возникающий после официального присвоения ярлыка ("психически больной", "олигофрен", "шизофреник") кризис приводит к тяжелому душевному состоянию, и человек нередко с готовностью принимает роль душевнобольного со всеми выте­кающими отсюда последствиями;

9) таким образом, феномен душевной болезни связан прежде всего с процессом этикетирования, которое является главной причиной закрепления первоначального отклонения.

Таким образом, Т. Шефф рассматривал процесс этикетирова­ния как центральный в хронификации и стабилизации возникших отклонений.

Антипсихиатрическое движение

Позиции антипсихиатрии во многом близки к позициям представителей теории ярлыков, однако отличаются еще большей радикальностью. Антипсихиатрия сложилась под влиянием идей экзистенциальной философии и психологии. Ведущими пред­ставителями антипсихиатрии являются английские психиатры Дэвид Купер и Рональд Лэнг. В самом названии этого направления заложен его основной смысл — отрицание психиатрии как науки и психических рас­стройств как болезней. Психические расстройства рассматри­ваются как эпифеномены социальных норм и санкций, а пси­хическое здоровье — как условная нормальность привычного для данного общества поведения.

Влияние Д. Купера и Р.Ленга на развитие психиатрии

Р. Лэнг организовал одну из первых общин для психически больных (коммуна Кингсли-Холл) с целью установления новых экзистенциальных форм общения между людьми. Гротеск­ность и кажущаяся абсурдность представления больного шизо­френией как просто живущего в другом мире страдающего чело­века была оправдана желанием автора привлечь внимание к личности больного, к психологическим аспектам его страданий.

Совместно с А.Эстероном Р.Лэнг пишет книгу «Здо­ровье, безумие и семья». В ней формулируется один из важнейших тезисов антипсихиатрии: бессмысленно противопоставлять нор­мальное и ненормальное, так как «шизофреногенные» семьи ничуть не отличаются от типичных семей современного общества, которые авторы называют «семейными гетто», где, по их мнению, царят условия взаимного терроризма, обмана и насилия. Р.Лэнг направляет все усилия на разоблачение современного общества, психиатрию же он рассматривает в качестве инструмента соци­ального террора.

Все формы психиатрической и психоло­гической помощи рассматриваются им как техники контроля и манипуляции. Он приходит к утверждению, что психически боль­ные — это те, кто начал выздоравливать, в то время, как так на­зываемые здоровые тяжело больны, хотя и не подозревают о своей болезни. То, что они принимают за реальность, на самом деле социально разделяемые галлюцинации, так как они отчуждены от своих истинных чувств и истинного опыта.

Антипсихиатрия смыкается с ультралевыми движениями, которые участвуют в акциях против психиатрических клиник. Главным идеологом этого движения становится Д. Купер — автор самого термина «антипсихиатрия». Он пишет работу «Смерть семьи», где описывает коммуны, которые должны прийти на смену семье, призывая к «сексуальной революции» и «революции безумия», сексуальным и психоделическим экспериментам.

Динституализация

Деинституализаця — процесс сокра­щения психиатрических стационаров и развития системы амбу­латорной помощи, что предотвращало изоляцию и отрыв больных от широкого социума. Осознание разрушительных для психики последствий длительной госпитализации и изоляции от общества, способствовало развитию социальной психиатрии, социального и психологического сопровождения больного, утверждению его юридических прав.

Важнейшим вкладом дискуссии о роли социальных норм в выделении критериев болезни явилась фиксация значимости этих норм, а также того факта, что понятие болезни является не только медицинским, но и социальным, зависимым от процес­сов в культуре и обществе.

Критический анализ теории ярлыков и антипсихиатрии

Подобно представителям биологических моделей психических расстройств, сводящих психические расстройства к чисто биологическим факторам, представители данных моделей сводят болезнь к социальному этикетированию, доходя до абсурд­ного отрицания самого прагматического понятия психической болезни, дающего людям право на помощь и лечение. Биологи­ческий редукционизм сменяется социологическим, при этом человеческая психика объявляется принципиально непознаваемой рациональными методами, а подлежащей изучению методом гер­меневтики, т.е. пониманию путем вчувствования.

Увязывание лечения психически больных со всякого рода ми­стической практикой вызывало резкую критику со стороны мно­гих психиатров. Шизофрения — одно из наиболее опасных пси­хических расстройств — превращается в идеал, к которому надо стремиться, шизофренический психоз — в средство избавления от «иллюзорной» реальности.

Историко-социальный характер определения психической патологии

Прагматическое социальное понятие болезни является чрез­вычайно важным, так как дает возможность бесплатного лечения через страховые кассы, оплаты нетрудоспособности, инвалидно­сти и т.д. В рамках социально-нормативной модели понятия «психическое здоровье» и «болезнь» выступают прежде всего в виде функции социальных и культурных норм. Рациональное зерно заключается в том, что развитие представлений о психиче­ском здоровье и болезни социально нормируется, т.е. происходит вместе с развитием общества, включая научные и более широкие общественные представления. + см. начало билета

Место статистических критериев в определении психической патологии

Одной из разновидностей социально-нормативного подхода является статистический подход, который определяет норму как вариации внутри определенной области значений характери­стик, описывающих поведение и переживания человека. Соот­ветственно экстремальные отклонения от этой области значений рассматриваются как патология. Статистический подход справед­ливо подвергался критике.

Понятие социалогического редукционизма

Социалогический редукционизм - сведение специфики человеческого бытия к его социальному аспекту и в связи с этим стремление объяснять все без исключения формы культуротворческой деятельности человека в понятиях и категориях социологии.

Норма как вариации внутри определенной области значений характери­стик, описывающих поведение и переживания человека. Соот­ветственно экстремальные отклонения от этой области значений рассматриваются как патология.

Статистические критерии являются важным, хотя и совершенно недостаточным ориентиром для выдвижения гипотез относитель­но наличия психического расстройства. Р.Бастине привел следующие обоснования этого тезиса.

1. Многие формы активности (талант, креативность) встреча­ются относительно редко, но являются социально желательными.

2. Широко распространенные формы поведения, например алкоголизация, несмотря на их статистическую распространен­ность, могут рассматриваться как вредные и отклоняющиеся.

3. Достаточно трудно определить, относительно какой группы будет справедливой данная статистика. В каждой культуре и суб­культуре могут наблюдаться свои особенности.

4. Многие формы статистически отклоняющегося поведения не рассматриваются как психические расстройства (например, криминальное поведение).

5. Трудность определения того значения, начиная с которого данное поведение можно рассматривать как отклоняющееся.

6. Чрезмерное следование нормам может свидетельствовать о психических отклонениях: сверхпослушность у детей, сверхнор­мативность у взрослых зачастую являются признаками глубоких проблем и психических отклонений.

Понятие «стигматизация»

Т. Шеффу и другим представителям теории ярлыков мы обязаны привлечением внимания пусть в утрированной форме к проблеме стигматизации или закрепления за больным негативного «ярлыка», которая в современной пси­хиатрии рассматривается в качестве одной из центральных. «Стигма — это клеймо стыда, позора или неодобрения, кото­рое ведет к отторжению, дискриминации и изгнанию отдель­ного человека от участия в целом ряде видов деятельности общества».

Последствия стигматизации

Помимо усугубления нарушений и страданий, стигматизация способствует отказу от помощи именно у тех, кому она нужна. Люди предпочитают терпеть депрессию и душевную боль, обра­щаться к экстрасенсам, но не за профессиональной помощью, в которой они действительно нуждаются. Вместо поддержки члены семьи душевнобольного часто видят осуждающие взгляды, страх и отстранение, что приводит их к необходимости скрывать факт болезни и чувствовать себя изгоями.

Борьба со стигматизацией психически больных в обществе

Одна из главных задач клинического психолога — это борьба со стигмой, которая живет и в сознании больного, и в сознании членов его семьи, и в сознании окружающих людей, а иногда и в сознании самих специалистов, недостаточно осмысливших про­блему психической нормы и патологии или не способных эмоцио­нально проникнуться чужой болью. Стигма определяется как признак пренебрежения или недоверия, который отделяет чело­века от остальных.

Как показывает анализ, предрассудки относительно душевно­больных основаны на плохой информированности общества, на мифах, существующих вокруг закрытых психиатрических учреж­дений, а также на том образе душевнобольного, который культи­вируется в средствах массовой информации, зачастую совершен­но неразборчивых с целью «пощекотать нервы» пресыщенному зрителю.

В последние десятилетия происходит бурное развитие соци­альной психиатрии — части психиатрии, исследующей роль со­циальных факторов в возникновении и течении психических расстройств.

 

Соци­ально-нормативная модель психического здоровья - это следование общепринятым стандартам и систему норм, учет которых необхо­дим при вычленении критериев нормы и патологии. Это возраст­ные, функциональные, культуральные, идеальные, индивидуаль­ные и другие типы норм.