Хронический тонзиллит. Классификация Солдатова и Преображенского.

В возникновении хронического тонзиллита в подавляющем большинстве случаев основную роль играют предшествующие острые тонзиллиты, в особенности рецидивирующие. В результате даже при благоприятном их течении происходят местные и общие изменения, способствующие развитию хронического воспаления миндаликов. К ним относятся в первую очередь десквамация эпителия в лакунах и скопление в них экссудата. В паренхиме происходит пролиферация соединительной ткани с последующим отграничением воспалительных очагов вместе с вирулентной микрофлорой. Способствуют развитию хронического тонзиллита и такие последствия острых ангин, как образование спаек их с дужками и сужение отверстий лакун, чем затрудняется их опорожнение и облегчается сохранение микрофлоры, труднее поддающейся воздействию защитных сил организма и антибактериальной терапии. Этому способствуют и такие особенности строения миндалин, как глубокое расположение и обилие лакун или наличие добавочной миндаликовой дольки в мягком нёбе с глубоким recessus palatinus fossae supratonsillaris.

Развитию хронического тонзиллита способствует и общее изменение иммунологической реактивности организма (В. И. Иоффе, 1962; Д. А. Пигулевский, 1964), связанное с сенсибилизацией по отношению к микрофлоре миндалин и в первую очередь к стрептококку (Н. А. Бобровский, П. П. Сахаров, Е. И. Гудкова, 1963).

Источниками сенсибилизации, способствующими развитию хронического тонзиллита, могут служить наряду с микроорганизмами, населяющими миндалики, также и всасывающиеся из них продукты обмена и разложения воспалительных тканей (А. А. Мельников, 1963). Некоторые продукты питания при перегрузке ими рациона также могут сенсибилизировать организм (В. П. Николаевская, 1965). При этом возникает замкнутый круг, когда инфекционная и алиментарная сенсибилизация организма способствует развитию хронического тонзиллита, а хронический тонзиллит поддерживает и углубляет сенсибилизацию и аллергическую перестройку организма.

Учитывая нетипичность отдельных признаков хронического тонзиллита, в диагностике его приобретают наибольшее значение различные сочетания из следующих симптомов.

1. Ощущения «неловкости» в горле и в области шеи при глотании или при поворотах головы, чувство «покалывания» в горле, отдающего в ухо. Нередко имеет место неприятный запах изо рта, чаще связанный с разложением содержимого лакун (гнойные пробки). Кашель при отсутствии воспалительных явлений в других отделах дыхательных путей, как результат раздражения, исходящего из миндалин.

2. Наличие в анамнезе обострений, протекающих в одних случаях в форме острых ангин, в других — подострых.

3. Характерны для хронического тонзиллита шейные лимфадениты, ранее бывшие паратонзиллярные флегмоны и абсцессы, в особенности рецидивирующие.

4. Наличие воспалительного секрета в лакунах, определяемое при зондировании и надавливании на переднюю нёбную дужку.

5. Рубцовые спайки миндалин с нёбными дужками и боковой стенкой глотки как результат бывших воспалений. Этот признак, определяемый не только по внешнему виду, но и при зондировании, может служить надежным подтверждением хронического тонзиллита. Следует лишь иметь в виду, что за такие воспалительные сращения может быть принята физиологическая спаянность миндалин с дужками, встречающаяся у людей, никогда не болевших ангинами. Эта физиологическая спаянность отличается от патологической симметричностью и отсутствием других признаков воспаления.

6. Отечность, гиперемия и уплотнение. нёбных дужек как следствие коллатерального нарушения крово- и лимфообращения вблизи воспалительного очага. Отечные дужки представляются бледноватыми, а иногда даже цианотичными. Такая отечность иногда преобладает вблизи спайки передней и задней дужек (признак Н. В. Зака) как реакция на выделение воспалительных продуктов из лакун верхнего полюса миндалин. Под влиянием выделений из лакун наблюдается валикообразное утолщение краев передней и задней дужек (признак Б. С. Преображенского). При хроническом тонзиллите часто наблюдается гиперемия передних дужек (признак Гизе).

7. Повышенная чувствительность или болезненность, ощущаемая в области миндалины или нередко увеличенных глубоких яремных лимфатических узлов. Этот симптом определяется при непосредственном надавливании на миндалину шпателем и одновременном ощупывании шеи снаружи. Увеличение глубоких яремных лимфатических узлов, располагающихся у места впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную, удобнее определить не при одновременной пальпации шеи с обеих сторон, а ощупыванием каждой стороны отдельно при слегка запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове. Увеличенные узелки обычно определяются на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосковой мышцы и несколько кнутри от нее.

8. Повышение температуры до субфебрильных цифр, длящееся неделями и даже месяцами.

9. Общая интоксикация, проявляющаяся в виде слабости, быстрой утомляемостй, снижения как физчичecкoй, тaк и умственной работоспособности.

При диагностике хронического тонзиллита (как и фарингита) следует иметь в виду, что по поводу неприятных ощущений в глотке в виде длительных неострых болей, чувства постороннего предмета или «опухоли» в горле иногда обращаются люди среднего и пожилого возраста. В одних случаях у них отмечаются, а в других отсутствуют какие-либо признаки хронического тонзиллита или фарингита. В зависимости от этого объяснения всех жалоб больного хроническим тонзиллитом или фарингитом или не находят подтверждения, или отпадают в дальнейшем при неэффективности лечения фарингита и тонзиллита; неэффективной в отношении субъективных ощущений бывает в таких случаях и тонзиллэктомия.

Классификация хронического тонзиллита, предложенная Б. С. Преображенским (1964), построена на соотношении местных его проявлений и общих токсико-аллергических симптомов. В соответствии с современными представлениями о патогенезе хронического тонзиллита эта классификация предусматривает всего две формы этого заболевания. Первая — хронический тонзиллит простой (tonsillitis chronica simplex) и вторая — хронический токсико-аллергический тонзиллит (tonsillitis chronica toxico-allergica). Последний представлен двумя степенями выраженности токсико-аллергических явлений. Первая степень отличается легкими и непостоянными токсико-аллергическими явлениями, а вторая степень — более постоянными и выраженными.

Простому хроническому тонзиллиту свойственны только местные клинические проявления, наблюдаемые при лакунарной, паренхиматозной, склеротической и смешанной его формах. В отличие от компенсированного (по Л. А. Луковскому) хронического тонзиллита, диагноз простого хронического тонзиллита ставится и у больных, переносивших обострения (ангины), которые закончились полным выздоровлением. Важным признаком простого хронического тонзиллита служит то, что при нем вне обострений (ангин) никаких общих патологических явлений, устанавливаемых опросом, лабораторными и иными клиническими методами, нет или они крайне незначительны (Б. С. Преображенский, 1964).

Токсико-аллергический хронический тонзиллит, в отличие от простого, и вне обострений характеризуется общими симптомами токсико-аллергического характера, чем оправдывается наименование данной формы. Такими признаками являются общая слабость, понижение трудоспособности, субфебрилитет, временами, ломота в мышцах и суставах конечностей, в пояснице. Характерны для токсико-аллергического тонзиллита функциональные сердечно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в виде тонзиллокардиального синдрома. Часты, хотя и не обязательны, при этом и объективные токсико-аллергические явления в виде умеренного лейкоцитоза (или лейкопении), ускорения РОЭ, снижения уровня альбуминов и повышения уровня глобулинов, обычно без гипопротеинемии. Появляется при этом часто лишь временная аллергическая реакция в виде припухания глубоких шейных лимфоузлов (лимфонодулопатия). При более тяжелом течении развивается типичное воспаление регионарных шейных лимфоузлов (лимфонодулит).

При дифференциальной диагностике хронических токсико-аллергических тонзиллитов I и II степени основным критерием должна служить не только интенсивность токсико-аллергических симптомов, но и их стойкость и длительность. Если все токсико-аллергические симптомы непостоянны, поддаются консервативному лечению и проходят при улучшении жизненных условий, климата и режима, то это служит основанием рассматривать заболевание как более легкий токсико-аллергический тонзиллит (I степень). Стойкость же субъективных и объективных явлений, как и неэффективность консервативных местных и общих лечебных мероприятий, говорит за более тяжелый токсико-аллергический тонзиллит (II степени).

Использование возникновения обострений (ангин) в качестве критерия при разграничении более легких токсико-аллергических явлений (I степени) от более тяжелых (II степени) требует индивидуального подхода. Так, при собирании анамнеза и обследовании больного с хроническим тонзиллитом нужно прежде всего выяснить, не является ли в данном случае отсутствие ангин симптомом так называемого безангинного хронического тонзиллита, который может сопровождаться или не сопровождаться хроническими общими симптомами. При отсутствии общих токсико-аллергических симптомов такая форма представляет собою простой хронический тонзиллит; при легких и нестойких общих симптомах — это токсико-аллергический тонзиллит I степени, а при более тяжелых и стойких — II степени. Следует, однако, иметь в виду, что безангинные формы редки, они чаще встречаются у детей и представляют собою особую форму проявления местной и общей реактивности организма, почему и требуют в практической работе индивидуального подхода. Гораздо чаще встречаются больные с хроническим тонзиллитом, у которых заболевание развилось после ряда ангин, и с каждым рецидивом их нарастают местные или общие токсико-аллергические симптомы. Очевидно, в таких случаях наличие ангин в анамнезе и их частота вместе с выраженностью последующих токсико-аллергических явлений могут служить ценным критерием для отнесения токсико-аллергических тонзиллитов к первой или ко второй степени. Однако, как показывает практика, нередко между тяжестью отдельных обострений хронического тонзиллита и последующими токсико-аллергическими явлениями зависимость может быть различная. Так, иногда бурно протекающая ангина и последующий паратонзиллит могут оставить после себя гораздо более легкие общие токсико-аллергические симптомы, чем обострение хронического тонзиллита, протекавшего в форме катаральной ангины.

Выделение простой и токсико-аллергической формы хронического тонзиллита целесообразно не только в целях совершенствования терминологии и классифицирования, но и из практических соображений. Уже из самого наименования токсико-аллергического тонзиллита вытекает возможность и опасность развития в связи с ним других инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний, что повышает настороженность врача в отношении принятия действенных мер. Обязательность этого вытекает из того, что под токсико-аллергическим тонзиллитом понимается (в отличие от декомпенсированного тонзиллита) лишь та форма или стадия заболевания, при которой еще нет других, связанных с тонзиллитом заболеваний (т. е. тонзиллогенных осложнений). Практически это важно потому, что при констатации одного лишь токсико-аллергического тонзиллита еще не упущено то время, когда лечение тонзиллита сопровождается также и профилактическим эффектом в отношении возможных в будущем тонзиллогенных заболеваний. С присоединением же их к тонзиллиту те же меры достигают лишь лечебного эффекта и притом нередко ограниченного в отношении инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний внутренних органов и суставов.