Расстройства, связанные со стрессом

Расстройства, приводящие к стрессу, во многом похожи на расстройства, сопровождающиеся тревогой; Голден с коллегами (Golden at al., 1987) рассматривают их в той же главе, где речь идет о лечении тревоги и фобии. Однако эти два вида расстройств имеют различия, особенно на фоне посттравматических нарушений, и требуют отдельного лечения. В соответствии с этим данная глава описывает использование гипноза при лечении посттравматического стрессового рассройства (ПТСР) как разновидности стрессовых нарушений.

Селье (Selye, 1956) определил стресс как неспецифическое последствие любого требования, предъявляемого к организму. Это определение неспецифично и опирается на реакции. Однако другие исследователи утверждали, что стресс развивается из-за комплексного взаимодействия между требованиями окружающей среды, собственным восприятием этих требований и собственной мнимой способностью их удовлетворить или изменить. Например, Лазарус и Фолкман (Lazarus and Folkman, 1984) считают, что стресс определяется оценкой стрессора и мнимой способностью (или ее отсутствием) индивида справиться с требованиями, налагаемыми стрессором. При таком рассмотрении стресс понимается с точки зрения требований среды или внутренних требований, которые чрезмерно напрягают или истощают адаптационные ресурсы индивида. Поэтому переживание “стресса” должно определяться как природой требования, или стрессора, так и количеством и качеством доступных индивидуальных ресурсов.

Жизненные события, приводящие к стрессу, систематически демонстрировали свою связь со многими психологическими и телесными нарушениями. К известному стрессу могут привести даже позитивные события; негативные заканчиваются еще большей его выраженностью. К позитивным событиям относятся свадьба, рождение ребенка и покупка первого в жизни дома. К негативным событиям относятся смерть любимого человека, развод, изнасилование/сексуальная травма и более редкие события, такие как стихийные бедствия и переживания военного времени. Достаточно суровые, многие из этих негативных событий могут привести к тому, что сегодня широко известно как посттравматическое стрессовое расстройство. Более ранними названиями этого нарушения в условиях военного времени были “военный невроз” и “боевая психотравма”. Таким образом, новейшее понятие ПТСР охватывает военные травмы, но не исчерпывается ими.

Военные ПТСР рассматривались с позиций двух разных теорий (Donovan et al, 1996), отражавших взаимодействие между индивидом и событием. В анализе ПТСР теория резидуального стресса (ТРС) основывается на отвращающем и отравляющем характере военных переживаний. Другими словами, причиной выступают сами по себе боевые действия. Однако теория эвапорации стресса (ТЭС) гласит, что главную роль в ПТСР играют довоенные переменные. Иными словами, ключевыми являются индивидуальные отличия. Донован с коллегами обнаружили, что участие в боевых действиях является единственным и сильнейшим фактором, предопределяющим ПТСР. Однако они также пришли к выводу, что значимым фактором того же рода могут быть телесные наказания в детстве. Они предположили, что ПТСР может запускаться или усиливаться анамнестической детской травмой, поскольку индивиды, подвергавшиеся насилию, могут быть психологически ранимее, чем остальные.

В ПТСР существуют три основных типа симптомов (Spiegel, 1996): навязчивые симптомы (воспоминания, поглощенность травмирующим событием), эмоциональная холодность (потеря воли) и гипервозбуждение (преувеличенная реакция на стимулы, имеющие отношение к травме). В лечении ПТСР гипноз может принести особую пользу благодаря сходству, которое существует между этими разновидностями симптомов и тремя главными компонентами гипноза: абсорбцией, диссоциацией и внушаемостью (Spiegel, 1996). Особую важность, следовательно, может иметь оценка способности клиентов к трансу до применения гипноза в лечении ПТСР. Возможно, что высоко гипнабельные индивиды могут с большей вероятностью переживать симптомы ПТСР как ответ на травму. Кроме того, они чаще могут проявлять такие симптомы без сознательного их осмысления. Аналогичным образом, эмоциональная холодность предполагает гипнотическую диссоциацию, а состояние гипервозбуждения напоминает повышенную гипнотическую отзывчивость на сигналы (Spiegel, 1996).

 

По Шпигелю (Spiegel, 1993), применение гипноза в лечении ПТСР требует обеспечения контролируемого доступа к травматическим воспоминаниям и помощи клиентам в контроле над сильными эмоциями и физиологическими реакциями, которые могут развиться в ответ. Кроме того, гипноз может помочь клиентам дистанцироваться и отстраниться от непосредственности травматического переживания, а также способствовать им в более перспективном рассмотрении этого переживания. В гипнотическом трансе можно давать суггестии разрешения травматического переживания. Наконец, иногда можно модифицировать и фактическое воспоминание о травмирующем событии.

 

Когнитивное содержание

Когнитивное содержание многих ПТСР-нарушений состоит из навязчивых и неконтролируемых воспоминаний о травматическом событии как таковом в сочетании с сильным эмоциональным возбуждением. При лечении этих состояний важно обеспечить клиентов методикой снижения возбуждения и контроля над навязчивыми симптомами. В качестве примера того, как это могло бы быть сделано, давайте рассмотрим случай Джорджа.

Джордж был ветераном войны во Вьетнаме, участвовавшим в наступлении при Тет в 1968 году. Он побывал в особенно жестоком сражении и видел смерть многих своих друзей. Поскольку он командовал взводом, он чувствовал особую ответственность за эти смерти и проклинал себя за то, что не защитил своих ребят от угрозы. Его воспоминания состояли в первую очередь из ужасных картин, рисовавших мертвецов, наряду с видением себя, очень медленно и безрезультатно продвигающегося сквозь побоище. Анализ его автоматических мыслей, сопровождавших воспоминания, выявил следующие их варианты: “Я не должен был вести моих людей в это пекло!”; “Я никудышный командир, я виноват во всех этих смертях!”; “Я должен был сделать больше, во всем этом виноват только я”. Эти воспоминания и автоматические мысли немедленно сопровождались сильным эмоциональным возбуждением, включая дрожь, потоотделение и неспособность сосредоточиться.

На самом деле, по словам его командиров, Джордж вел себя образцово и спас многих своих людей. Вьетконговцы заманили его в ловушку, и он сражался с превосходящими силами противника, пока не подоспело подкрепление — ко времени, когда вьетконговцы были уже разбиты. Тем не менее он считал себя виновным и не верил тем, кто убеждал его в обратном.

Джордж оказался умеренно гипнабельным клиентом и был глубоко заинтересован в использовании гипноза. Важно, чтобы клиент не испытывал никаких неудобств из-за гипноза как метода лечения, поскольку некоторые люди, страдающие ПТСР, боятся, что в трансе их захлестнут неконтролируемые воспоминания. Гипнотерапевт предпочел сначала сосредоточить внимание на автоматических мыслях Джорджа, возникавших на фоне воспоминаний, и помочь ему дистанцироваться от непосредственной их близости (дистанцирование; J. S. Beck, 1995). После индукции последовала следующая гипнотическая процедура:

Сейчас, Джордж, я хочу, чтобы ты еще раз представил себя в одном из твоих воспоминаний, но теперь глядя на себя издалека [техника дистанцирования]. Смотри на бой, на себя в бою, но все это кажется очень далеким — почти как если бы происходило с кем-то другим. Ты ощущаешь необычную отстраненность, почти как если бы был там не полностью. И так же ослабевают твои чувства, связанные с образом, как будто они остаются, но не настолько сильны. Интересное чувство, не правда ли? Теперь попробуй представить себя говорящим: “Я делаю мало, я не должен был вести сюда взвод” и немедленно произнеси вместо этого следующие слова: “Я не виноват в том, что очутился здесь. Я делаю все, что могу в скверной ситуации”. Продолжай повторять эти мысли [гипнотерапевт снова и снова повторяет альтернативные утверждения]. Хорошо. И, по мере того как ты повторяешь эти мысли, ты сможешь начать ощущать, что успокаиваешься, делаясь менее возбужденным. Приятное ощущение, согласен?

Поупражнявшись с Джорджем в этих альтернативных самоутверждениях на протяжении нескольких сессий, гипнотерапевт обучил его стратегии преодоления для контроля над воспоминаниями — телескопической технике. Процедура гипноза была структурирована следующим образом:

Я хочу, чтобы ты еще раз вызвал в своем сознании памятный образ. Но на сей раз взгляни на него с другого конца телескопа [техника дистанцирования]. Когда ты увидишь уменьшенный образ, ты сможешь сделать его еще меньше, если вытянешь трубу телескопа, и больше, если укоротишь. Короче и длиннее, больше и меньше — ты можешь контролировать размеры образа. И ты замечаешь, что всякий раз, когда ты делаешь образ меньше, ты испытываешь меньшее возбуждение. Больше — больше возбуждения. Меньше — меньше возбуждения. Правильно, очень хорошо. И ты можешь испытывать все больший и больший комфорт благодаря твоей способности усиливать и понижать свое возбуждение. Таким образом, когда ты переживаешь воспоминания, ты можешь сразу же взглянуть на них с другого конца телескопа и сделать их меньше и менее могущественными, меньше и менее могущественными, меньше и менее могущественными...

Телескопическая техника была применена, чтобы помочь Джорджу уменьшить путем дистанцирования его непосредственную погруженность в травмирующее воспоминание и сделать его способным к более рациональной оценке его мыслей и чувств. Превозмогающие самоутверждения были использованы, чтобы помочь ему в процессе переосмысления реальности. Джордж сообщил, что воспоминания начали уменьшаться как по частоте, так и по интенсивности.

 

Когнитивные процессы

Джордж также демонстрировал по меньшей мере два из тех когнитивных искажений, что были идентифицированы Дж. С. Беком (J. S. Beck, 1995) и рассматривались в главе 2: дисквалификацию, или дискредитацию позитивного и навешивание ярлыков. Джордж не принимал в расчет героические усилия, которые он предпринял, чтобы вызволить из беды нескольких своих людей, и концентрировал внимание только на тех, которых он не смог спасти. В этом также были отголоски преувеличения/преуменьшения, так как Джордж преувеличивал свои промахи и преуменьшал заслуги. Он, следовательно, навешивал на себя ярлык “некомпетентного” командира. Помимо интервенций, направленных на вышеописанные когнитивные содержания, гипнотерапевт воспользовался следующей гипнотической процедурой, воздействующей на когнитивные процессы.

Ведь это очень просто, Джордж — разве, нет? (употреблением слов “разве нет?”, “не так ли?” клиент побуждается к согласию) — видеть в ситуации лишь негативный смысл? Это легко для всех нас и составляет часть человеческого бытия [нормализует его когниции]. Но как, я в этом уверен, тебе известно [еще одно использование согласующей формулировки], для всех нас важно рассматривать как позитивные, так и негативные интерпретации ситуации. Без этого картина реальности остается незавершенной. И если мы даем однобокое толкование событий, то таким образом объясняем и свои поступки. Поэтому если мы видим лишь негативное, то мы обозначаем себя негативно... (пауза)... если мы видим лишь позитивное, то мы обозначаем себя позитивно. И потому, при всей важности видения всех аспектов ситуации, нужно видеть как можно больше позитивных аспектов. Позволь мне исходить из общего соотношения 60 и 40; 60 процентов позитивного, 40 процентов негативного1 (пауза). Итак, Джордж, сейчас я хочу, чтобы ты представил всех людей из твоего подразделения, которых тебе удалось спасти. Сосредоточься на их лицах, вспомни их имена, увидь их такими, какими они были, ощути их благодарность тебе за твою помощь и руководство. Когда этот образ возникнет, позволь подняться указательному пальцу твоей правой руки [идеомоторный сигнал]. Правильно! Очень хорошо! Теперь удерживай этот образ в сознании и медленно дай ему развернуться, видя людей, которых ты спас, видя и слыша их благодарность тебе за твое руководство... наслаждаясь разворачивающимся образом [пауза несколько секунд, можно даже до минуты или больше]. И когда ты сосредоточишься на этом разворачивающемся и устойчивом образе, ты можешь начать видеть себя в более позитивном свете, эффективным командиром, который сделал все, что он смог, а смог он действительно многое. Ведь для того чтобы быть эффективным, тебе не нужно быть совершенным, не так ли? И у тебя теперь есть новый инструмент, чтобы преодолеть ситуацию, не правда ли? Поэтому, когда бы ты ни решил, будто плохо держался в бою, ты сможешь подумать обо всех людях, которые оценили и благодарно восприняли твою помощь и руководство.

Эта процедура применялась на дополнительных сессиях в расширенном виде и с вариациями. Как уже неоднократно замечалось, повторение играет решающую роль в замене искаженных когниций на более адекватные.

 

* Исследование “состояний сознания” (SOM), выполненное Шварцем и Гаромони (Schwartz and Garomoni, 1989), указывает, что для душевного здоровья оптимальным соотношением позитивных и негативных автоматических мыслей является 6:2.

 

Когнитивные структуры

В качестве примера использования гипноза в лечении другой формы ПТСР давайте рассмотрим случай Нэнси. Если симптомокомплекс Джорджа вращался вокруг навязчивых когниций и гипервозбуждения, то симптомы Нэнси были более сложными. Они заключались главным в образом в эмоциональной холодности при наличии отдельных навязчивых когниций. Несколько лет, то есть на протяжении периода детства, который она могла вспомнить, ей досаждал сексуальными приставаниями близкий родственник. В конце концов она пожаловалась матери, которая после этого запретила родственнику общаться с Нэнси. Клиентка считала, что “навсегда похоронила всю эту историю в прошлом”, однако призналась в периодических вспышках памяти, которые высвечивали прошлое домогательство. Вдобавок ее не удовлетворяли сексуальные отношения с мужем, и она старалась по возможности вообще избегать физической близости. Она сказала, что нарочно эмоционально “отключалась” в минуты близости и старалась ничего не ощущать. Нередко ей удавалось сделать это с помощью размышлений о посторонних вещах или взирая на себя как бы издалека.

Тесты на восприимчивость к гипнозу показали, что Нэнси обладала хорошей способностью к трансу, и она была заинтересована в применении гипноза. В предварительных беседах было выявлено ее понимание того, что она, будучи ребенком, не могла быть ответственной за домогательства. Однако у нее до сих пор возникали отдельные назойливые мысли о том, что она была хотя и немного, но виновата в этом, поскольку ей было по душе общество этого человека и “Мне нравилось это”. Хотя она сама и не давала такого описания, терапевт посчитала, что Нэнси ощущала себя в некотором роде “запятнанной” и не заслуживающей удовольствия от интимных отношений с мужем. Согласно схеме Янга (Young, 1994) (см. главу 5), в этом проявлялись элементы репрессивности. Поэтому гипнотическая интервенция была структурирована, во-первых, вокруг ее когниций самообвинения (когнитивное содержание), а во-вторых, вокруг повышения ее удовольствия от физической близости и понижения ее эмоциональной холодности (когнитивные структуры). После гипнотической индукции, погрузившей Нэнси в транс, гип-нотерапевт применила гипнотическую процедуру, призванную ослабить самобичевание Нэнси в связи с сексуальной травмой. Эта процедура, таким образом, может рассматриваться как изменение, если не подстановка, воспоминания, так как терапевт воспользовалась разделенным вниманием, чтобы внушить послание, которое снимало с Нэнси вину. Процедура протекала приблизительно так (выделены слова, на которые ставилось ударение).

Нэнси, я хочу, чтобы ты постепенно расслабилась и разрешила своему сознанию свободно парить, думая о чем угодно, что только ему заблагорассудится. И ты можешь ощутить уверенность в том, что ты услышишь то, что тебе будет нужно услышать, что ты захочешь услышать — прямо здесь, прямо сейчас. Хорошо. Просто дай своему сознанию парить, расслабляясь, ощущая свободу, слушая, но на самом деле не слушая... (пауза). Нэнси, я уверена ты знаешь, что дети и взрослые по-разному осмысливают события, разве не так? Дети часто чувствуют себя виноватыми во всем. Но взрослым известно, что они часто не отвечают за происходящее. Разве не будет облегчением знать, будучи взрослой, что ты отвечаешь не за все. Возможно, даже за меньшее, чем ты думаешь. Как взрослая, ты можешь рассказать об ответственности ребенку, которым ты когда-то была. Ты можешь, Нэнси, осознать, что ты не отвечала за происходящее, познать ответственность с другой, новой для тебя стороны, по мере того как ты, Нэнси, растешь и развиваешься... Непрерывное изменение, новый взгляд на вещи, новое ощущение силы, но в то же время — ощущение твоих ограничений, ограничений в твоей ответственности. И кажется комфортным и расслабляющим, не правда ли, осознавать, впервые узнавать, что ты не отвечала за происходящее, обретая растущий комфорт в этом знании.

Эта процедура повторялась с вариациями на протяжении нескольких сессий. В такого рода гипнотической практике важно проверять достигаемый клиентом прогресс, чтобы гарантировать, что возникающие образы не усугубляют страдания. Нэнси сообщила, что у нее начали исчезать назойливые мысли, связанные с самобичеванием.

Устранение болезненных симптомов является положительным результатом, однако жизнь Нэнси оставалась эмоционально скудной. Поэтому гипнотерапевт решила обратиться к ее эмоциональной холодности и отсутствию удовольствия от физической близости. Сначала она обсудила с Нэнси ее (Нэнси) заинтересованность в фактическом достижении большей близости в отношениях с мужем, особенно в сексуальной сфере. Нэнси заверила ее, что действительно хочет большей близости, и терапевт, таким образом, сочла нужным прибегнуть к сочетанию гипнотической релаксации с когнитивной репетицией. После стандартной индукции процедура гипноза протекала так.

Нэнси, я хочу, чтобы ты сделалась все более и более расслабленной, испытывая комфорт и наполняясь приятными ощущениями. Ты знаешь, что можешь расслабиться настолько глубоко, насколько ты этого хочешь прямо сейчас, на любом удобном для тебя уровне транса. [При работе над этими чувствительными вопросами важно приноравливать свой темп так, чтобы не слишком толкать клиента в избранном направлении.] Теперь постарайся найти тот уровень транса, комфорта и релаксации, который тебя устраивает... (пауза). Когда ты займешь этот уровень, подними указательный палец правой руки [идеомоторный сигнал]... Хорошо! Теперь я хочу, чтобы ты увидела [или представила], как к тебе приближается твой муж. Наблюдая [или представляя] за его приближением, ты видишь [или представляешь], как сама подаешься к нему. Это новое поведение, не так ли? И ты можешь почувствовать себя комфортно, зная, что ты всегда можешь сказать “нет”. Но на самом деле, прямо сейчас, в настоящий момент, ты не хочешь этого говорить. Ты подаешься к нему и обнимаешь его так же, как он обнимает тебя, просто чувствуя тепло его близкого присутствия, испытывая удовольствия оттого, что хочешь его, чувствуя себя счастливой и расслабленной. Теперь удерживай этот образ несколько секунд — столько, сколько тебе понравится. Если ты начнешь чувствовать себя неуютно, возвращайся, зная, что ты снова сможешь приблизиться, как только захочешь. [Окончательный контроль важно оставить за клиентом.] Хорошо! (Пауза.) Теперь увидь [представь] себя приближающейся к нему еще раз, на этот раз по своей инициативе. Испытай счастливое чувство, порожденное желанием сделать это. Удерживай его столько, сколько тебе понравится... (пауза). Теперь разреши этому образу улетучиться из твоего сознания, тогда как сама ты продолжаешь ощущать расслабленность и комфорт.

Более медленное продвижение особенно важно при работе в столь чувствительных областях, как физическая близость и сексуальность. В этом примере интимные образы и позитивные чувства сначала были скромными. Если бы Нэнси сумела безболезненно приблизиться к мужу описанным образом, то в ходе дальнейших сессий можно было бы исследовать большую близость и более яркие ощущения. Если нет, то пришлось бы повторно упражняться в достигнутом уровне близости до тех пор, пока она не почувствовала бы себя комфортно. Предельный уровень и степень когнитивной гипнотической репетиции задается только уровнем обсуждения деталей, удобным клиенту (и гипнотерапевту!). В подобных ситуациях лучше всего, чтобы терапевт и клиент были одного пола во избежание смущения или других проблем.

 

Резюме

Расстройства, связанные со стрессом, совершенно обычны в сегодняшнем мире. Если причину тревоги не всегда удается установить сразу, то иначе обстоит дело со стрессовыми расстройствами. Стрессор может происходить из любой сферы жизни индивида и бывает иногда достаточно сильным, чтобы серьезно расстроить процесс жизнедеятельности. Если стрессор достаточно силен, то итоговое нарушение можно классифицировать как посттравматическое стрессовое расстройство. Если раньше ПТСР ограничивались переживаниями военного времени, то сегодня их границы расширились, включив разнообразные сильные стрессоры, присущие многим аспектам жизни.