АНАТОМО-ФІЗІОЛОПЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІЙ

Артерії верхньої кінцівки: кровопостачання забезпечується через під­ключичну артерію, яка переходить у пахвову, що продовжується в плечову. Плечова артерія продовжується в артерію ліктьового згину, яка ділиться на кінцеві гілки (променеву та ліктьову), що утворюють поверхневу та глибоку артеріальні дуги кисті. Пальпація пульсу на артеріях верхньої кінцівки дос­тупна: пахвова — біля внутрішнього краю валика, що утворюється дзьобопле-човим м'язом та короткою голівкою двоголового м'яза; плечова — у внутрішній плечовій щілині, що відмежовує внутрішній край двоголового м'яза; проме­нева - на межі променезап'ясткового суглоба по внутрішній межі плечопро-меневого м'яза.

Артерії нижньої кінцівки: зовнішня клубова артерія переходить у стегнову, яка закінчується підколінною, що, у свою чергу, ділиться на передню і задню великогомілкові. Від задньої великогомілкової артерії відходить ма­логомілкова. Передня великогомілкова артерія переходить у задню артерію стопи, а задня великогомілкова — у середню та бокову артерії підошви. Судинна стінка складається з трьох шарів: зовнішня-адвентиція, середнього, внутрішнього-інтіма. Адвенти­ція утворена повздовжніми пучками колагенових волокон, з якими перепліта­ються еластичні волокна, котрі особливо виражені на межі із середньою оболонкою. Середня оболонка представлена декількома шарами циркулярних гладких м’язових волокон. Інтима утворена шаром ендотеліальних клітин.

Пальпація пульсу на артеріях нижньої кінцівки: стегнова - під пахвин­ною зв'язкою в проекції судинного ложа (посередині пахвинної зв'язки); підколінна - у підколінній западині до середини; задня артерія стопи - посе­редині тильної поверхні стопи зовні від сухожилка довгого розгинача; задня великогомілкова - позаду внутрішньої щиколотки, між нею та ахіловим сухо­жилком.

При дослідженні даної категорії хворих необхідно надавати важливого значення всебічному й повному збиранню анамнестич­них даних, оскільки це часто допомагає вирішувати питання про загальну природу і характер хвороби. Важливо знати професію пацієнта, скільки часу він працює, умови роботи і життя, що дозволяє іноді з'ясувати причину хво­роби. Необхідно зважати на перенесені захворювання (травми, відмороження, інтоксикації, зловживання ліками, курінням, алкоголем) і вияснення конститу­ційно-спадкових особливостей.

Потрібно звертати увагу на початок захворювання, його розвиток, ремісії. Важливого значення надають анамнезу життя зі з'ясуванням місця народження, хвороб дитячого віку й т. ін. Визначають стан інших органів і систем, які мають відношення до даного захворювання, опитують хворого.

Передусім виясняють симптоми, які пов'язані з недостатнім кровопостачанням. Характерна їх поява або посилення в момент функціональної актив­ності органа. Біль у ногах, який виникає при ходьбі й зникає у спокої, є патологічним симптомом стенозу й оклюзії артерій ніг або біфуркації аорти і має спеціальну назву "переміжна кульгавість". Аналогічний біль у руках свідчить про уражен­ня артерій верхньої кінцівки.

Хронічні захворювання артеріальних судин. Найпоширенішими серед них є облітеруючий ендартеріїт та облітеруючий атеросклероз. облітеруючий тромбангііт, хвороба Рейно, Синдром Лерiша i Такаясу. Досить часто ці захворювання ускладнюються тромбозами магістральних судин, внаслідок чого виникає гостра ішемія кінцівки, тобто гостра артеріальна недостатність, котра вимагає невідкладної допомоги.

Облітеруючий атеросклероз – це захворювання, в основі якого лежить первинний атеросклеротичний процес, який розвивається спочатку у великих (магістральних) судинах, поступово поширюється на дрібніші артерії, супроводжується утворенням бляшок, тромбуванням і призводить до порушення прохідності судин у кінцівках. Симптомокомплекс закупорки біфуркації черевної аорти і здухвинних артерій, описаний Р. Лерішом у 1923 р., отримав назву – синдром Леріша.

• Гіперхолестеринемія, гіперліпідемія.

• Підвищений артеріальний тиск.

• Гормональні порушення (цукровий діабет, гіпотереоз та ін.).

• Соціальні фактори.

• Ожиріння і мала фізична активність.

• Куріння, спадкові фактори

Облітеруючий атеросклероз уражає людей старше 40 років і має більш сприятливий перебіг, ніж облітеруючий ендартеріїт (рис....).

Клініка. Клінічна картина облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок мало чим відрізняється від такої ж при облітеруючому ендартеріїті. Слід зазначити, що класичної ознаки “переміжної кульгавості” при облітеруючому атеросклерозі не спостерігають – біль у литкових м’язах виникає і наростає поступово, а не раптово. Діагноз не викликає труднощів і встановлюється на основі анамнезу і об’єктивних даних, з яких найголовніші – ослаблення або відсутність пульсації на магістральних артеріях.

Проби: 1.Опеля – хворий в лежачому положенні піднімає ногу до гори і секундоміром вимірюють інтенсивність ішемії.

2. Самуельса – хворий в лежачому положенні випрямляє піднімає ноги під кутом 45^о і робить інтенсивні рухи в гомілково-ступневих суглобах при цьому виникає блідість стоп (5-10 сек.).

3. Панченка – хворий сидить або лежить і закидає ногу на ногу, як для перевірки колінного рефлексу, через декілька секунд або хвилин виникає біль в м’язах, збліднення і оніміння супні.

4. Гольдфляма - хворий в горизонтальному положенні, робить інтенсивні згинальні і розгинальні рухи в гомілково-ступневих суглобах при цьому виникає втомлюваність ураженої кінцівки, яка примушує припинити ці рухи При функціональних змінах (5-7 хв.), при органічних – у перші хвилини, а то і секунди.

5. Мошковича, Шамової, Сітенко – хворий у горизонтальному положенні піднімає розігнуту ногу під кутом 45^о. Через 2-3 хв верхню третину стегна на 5 хв перетягають гумовим бинтом або пневматичною манжеткою від апарата Ріва-Роччі і ногу переводять у горизонтальне положення. Після зняття бинта відзначають час появи реактивної гіперемії в ділянці стопи. В нормі – 15-30 сек. У початкових стадіях облітеруючих захворювань – 1-2 хв, в пізніх – до 4-5 хв.

Застосування реовазографії, осцилографії, артеріографії, допплерографії, термометрії дає можливість встановити рівень і протяжність оклюзії артерії.

Лікування. Консервативне лікування таке ж саме, як і при облітеруючому ендартеріїті. Оперативне лікування полягає у виконанні реконструктивних операцій на артеріях, що дає змогу відновити в тій чи іншій мірі кровообіг по ураженій ділянці артерії

Облітеруючий ендартеріїт – це загальне нейрогенне захворювання, що супроводжується повільною облітерацією артеріальних судин нижніх кінцівок, уражує людей молодого віку (від 20 до 40 років), але може траплятися і в молодшому та старшому віці. Незважаючи на більш ніж 100-річну історію вивчення цього захворювання (Вінівартер, 1878), до останнього часу причину виникнення облітеруючого ендартеріїту не встановлено. Порушення нейроендокринної системи, шкідливі звички, інтоксикації, обморожування та інше лише сприяють розвиткові цього тяжкого захворювання.

Клініка. У розвитку хвороби розрізняють чотири стадії. На початку захворювання патологічним процесом уражаються дрібні судини, у яких періодично виникає сегментарний спазм. Оскільки процес локалізується переважно в нижніх кінцівках, то в результаті спазму судин, який з’являється під час ходьби, виникає різкий біль у гомілці (симптом “переміжної кульгавості”), що змушує хворого зупинитися. Через 1-2 хв біль минає. Це так звана спастична стадія облітеруючого ендартеріїту. У подальшому спазм судин стає постійним і в цьому місці утворюються тромби (тромботична стадія), внаслідок чого біль стає безперервним і різко підсилюється при ходьбі. Об’єктивно: шкіра кінцівки бліда, холодна на дотик, з’являються трофічні зміни шкіри і нігтів (шкіра тонка та суха; волосся відсутнє; нігті потовщені, крихкі). Поряд із цим, зникає пульсація на артеріях ступні. З часом вищеописані зміни стають ще вираженішими, що призводить до виникнення некрозів і гангрени (некротична і гангренозна стадії.

Гангрена кінцівки, як правило, розвивається при поширені процесу на магістральні артерії (підколінну, стегнову). Іноді облітеруючий ендартеріїт супроводжується мігруючим тромбофлебітом поверхневих вен, виникає так званий облітеруючий тромбангіїт, або хвороба Бюргера.

Лікування спрямоване на покращання кровопостачання. Воно повинно бути індивідуальним і залежати від стадії і перебігу хвороби.

Консервативне лікування має на меті зняття або зменшення спазму судин, поліпшення реологічних властивостей крові, підвищення рівня засвоєння кисню клітинами. З цією метою призначають седативні препарати (піпольфен, димедрол, супрастин, кларитин, телфаст), спазмолітики (но-шпу, галідор, депо-падутин, депо-калікреїн, продектин), гангліоблокатори (гексоній, бензогексоній), антиагреганти (аспірин, тиклід), вітаміни, внутрішньовенні і внутрішньоартеріальні введення вітамінно-новокаїнової суміші. Крім цього, призначають препарати, що підвищують здатність клітин засвоювати кисень (солкосерил, актовегіл). Досить ефективним є призначення вазапростану. Останнім часом у лікуванні ендартеріїту все більше місце займає гіпербарична оксигенація. Доцільно також призначати УВЧ-терапію на ділянку поперекових симпатичних нервових вузлів, струми Бернара на гомілку. У період ремісії позитивно впливають на перебіг хвороби радонові і сірководневі ванни (Хмельник, П’ятигорськ, Сочі, Микулинці). Санаторно-курортне лікування дозволяє закріпити результати медикаментозної терапії.

Оперативне лікування має припинити дію одного із факторів захворювання – підвищеного тонусу симпатичної нервової системи. З цією метою виконують симпатектомію: операцію Огнєва – видалення третього грудного симпатичного ганглія зліва і операцію Дієца – видалення третього-четвертого поперекових симпатичних гангліїв з одного або двох боків. При обмежених оклюзіях або тромбозах судин проводять відповідні операції: інтимотромбектомію, резекцію ділянки артерії з венозною пластикою, синтетичним протезом і т. ін.

Хвороба Рейно (ангіотрофоневроз): в його основі лежить спазм артеріол пальців кінцівок. Страждають частіше жінки молодого і середнього віку. На розвиток впливають порушення функції центральної нервової системи. Поряд з ураженням судин кінцівок, у цих хворих часто виявляють різні вегетативні порушення і емоційну збудливість. У деяких випадках наявна сімейна схильність до захворювання.

Клініка. Хвороба проявляється симетричним зблідненням шкіри пальців (“мертвий палець”) рук або ступні під дією холоду. Слід зазначити, що пульсація судин кінцівки при цьому зберігається. Під час спазмів виникає різкий біль. При подальшому розвитку захворювання блідість шкіри змінюється на ціаноз, вона стає грубою та малочутливою, потім з’являються виразки, некрози пальців. Характерними особливостями клінічного перебігу захворювання є симетричність ураження пальців кінцівок, інколи шкіри вух, носа, щоки.

Лікування спрямоване на попередження та ліквідацію судинного спазму і передбачає введення спазмолітиків, гангліоблокаторів, проведення новокаїнових блокад третіх грудних симпатичних гангліїв або їх видалення оперативним шляхом.

Захворювання вен

Найчастішим захворюванням венозної системи є варикозна хвороба (варикозне розширення вен). Вона характеризується розширенням сітки поверхневих вен нижніх кінцівок і уражає жінок у два рази частіше, ніж чоловіків (рис....). Серед численних причин варикозної хвороби перше місце займає спадковий фактор. Сприятливими для її розвитку є часті вагітності, тяжка фізична праця, пов’язана з підняттям вантажів, довготривале вертикальне статичне положення тіла, травми та запалення глибоких вен (тромбофлебіт). Усі вищевказані причини сповільнюють відтік крові з вен нижніх кінцівок, що призводить до їх розширення і, таким чином, до недостатності клапанного апарату спочатку поверхневих, а потім і комунікантних вен, котрі з’єднують поверхневу і глибоку венозні системи.

Клініка. За формою розширення розрізняють такі типи варикозного розширення вен: а) циліндричний; б) мішкоподібний; в) змієподібний; г) розсипний; д) змішаний.

Застій крові у венозній системі нижніх кінцівок спричиняє розвиток хронічної венозної недостатності. Перша стадія хронічної венозної недостатності проявляється набряком дистальних відділів кінцівки під кінець дня, який зникає після нічного відпочинку, судомами литкових м’язів уночі. При другій стадії до вищевказаних симптомів приєднуються індурація (затвердіння) та гіперпігментація (колір шкіри стає бурим, темно-коричневим), внаслідок виходу в підшкірну клітковину формених елементів крові, в першу чергу еритроцитів. У третій стадії з’являються різної величини виразки, перебіг часто ускладнюється бешихою, тромбофлебітами, мікробною екземою

Для уточнення діагнозу необхідно проводити проби для визначення стану клапанів підшкірних та комунікантних вен і проби на прохідність глибоких вен.

Пробу Броді-Троянова-Тренделенбурга проводять для визначення стану клапанів поверхневих вен. Хворий знаходиться у горизонтальному положенні з піднятою кінцівкою, з поверхневих вен якої прогладжуванням видаляють кров. У ділянці верхньої третини стегна підшкірні вени перетискають джгутом. Хворий встає з джгутом і, якщо після його зняття вени повільно заповнюються знизу, то пробу вважають негативною, тобто клапанний апарат функціонує задовільно. При швидкому ж наповненні вен після зняття джгута, зверху пробу вважають позитивною, що свідчить про недостатність клапанів поверхневих вен

Проба Пратта (визначення локалізації недостатності комунікантних вен): у хворого в горизонтальному положенні на спині за допомогою масажу виштовхують кров із підшкірних вен ноги. Після цього на кінцівку від пальців до паху накладають еластичний бинт (рис....).

У верхній третині підшкірні вени перетискають джгутом. Хворого просять встати. Накладений бинт зверху поступово розмотують, а одночасно від пахової ділянки накладають другий так, щоб між ними залишався проміжок 5-6 см. При цьому в місцях недостатності комунікантних клапанів, якщо вона є, виникає випинання підшкірних вен.

Пробу Дельбе-Пертеса (маршова) проводять для визначення прохідності глибоких вен. У хворого, який стоїть, для припинення кровобігу в підшкірних венах у верхній третині стегна накладають гумовий джгут. Після цього йому рекомендують енергійну ходьбу протягом 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спадаються, то це вказує на задовільну прохідність глибоких вен і, навпаки, якщо вени набухають, шкіра набуває ціанотичного відтінку, з’являється біль у гомілці, то це свідчить про непрохідність глибоких вен і є протипоказанням до простого видалення поверхневих вен

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять у випадках, коли стан хворого не дозволяє виконати оперативне втручання або коли варикозне розширення поверхневих вен є вторинним, тобто коли є блокада глибоких вен, яка не підлягає хірургічній корекції.

Оперативне лікування має на меті видалення варикозно розширених вен і якомога повніше роз’єднання поверхневої і глибокої венозних систем. Найпоширенішим оперативним втручанням є видалення великої підшкірної вени за Трояновим-Тренделенбургом, Бебкоком, Наратом, Кокетом. Велику підшкірну вену біля її вічка перев’язують і перерізають. У дистальний кінець великої підшкірної вени вводять спеціальний зонд (веноекстрактор), за допомогою якого видаляють вену зверху донизу

Операцію за Наратом (висікання варикозних вен з окремих розрізів) виконують як доповнення до операції Бебкока при розсипному та змішаному типі варикозної хвороби. Операція Кокета – надфасціальне перев’язування і перерізання комунікантних вен. Операція Лінтона – субфасціальне перев’язування і перерізання комунікантних вен (рис. …).

Досить часто при розсипному типі варикозно розширених вен виконують їх склерозування за допомогою варикоциду, варикосану, 70⁰ спирту, 60 % глюкози та ін.

Флебіт і тромбофлебіт (phlebitis et thrombophlebitis). Запалення стінки вен називають флебітом. Запалення стінки вени, що супроводжується утворенням тромбів, які можуть переноситися із током крові, називають тромбофлебітом. Причиною флебіту може бути запальний процес у тканинах, що оточують вену, а також введення у неї різних медикаментів (гіпертонічних розчинів, антибіотиків та ін.). На фоні запалення вени в її просвіті може відбуватися згортання крові, що призводить до розвитку тромбофлебіту.

Клініка. При запаленні вен над ними спостерігається почервоніння шкіри, набряклість навколишніх тканин, болючість при пальпації. При тромбофлебіті на окремих ділянках вен пальпується ущільнення. При ураженні глибоких вен кінцівок виникає їх набряк.

Лікування. Хворі на флебіт і тромбофлебіт повинні лікуватися стаціонарно. При лікуванні цих захворювань необхідно використовувати місцеві і загальні засоби лікування. У гострий період призначають суворий ліжковий режим, для покращання венозного відтоку і зменшення болю кінцівці надають підвищеного положення, кладуть на шину Белера. На кінцівку накладають пов’язку з троксовазиновою або гепариновою маззю. Поряд із цим, призначають антикоагулянти (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмін, клексан, пелентан, неодикумарин і т. ін.) під обов’язковим контролем стану згортання крові (тривалість кровотечі, час згортання, протромбіновий індекс і інші дослідження). Слід пам’ятати, що раптове або передчасне припинення приймання антикоагулянтів прямої дії може призвести до розвитку нового масивнішого тромбоутворення. Дозу антикоагулянтів непрямої дії необхідно знижувати поступово, контролюючи протромбіновий індекс, який повинен бути не менше 50-60 %.