Определение медицинской, социальной и экономической эффективности./Практикум/.

Комплексная экономическая эффективность медико-социальных мероприятий /КЭмс/ определяется как разница между суммой экономических эффектов от медико-социальных мероприятий и суммой фактических затрат на улучшение данных показателей.

Кэмс = S Эмс - SФзУп

Где:

- Эмс - эффект отдельных медико-социальных мероприятий,

- ФзУп - фактические затраты на улучшение показателя.

Соответственно отношение первого и второго показателя будут характеризовать коэффициент экономической эффективности медико-социальных мероприятий /Rэмс/.

Rэмс = SЭмс: SФзУп

Составляющие Кэмс:

Экономическая эффективность медико- социальных мероприятий по показателю временной нетрудоспособности /Эвн/.

Эвн = //П₁ + Б₁/ х /Чзб х Сдб - Чзр х Сдр/ - ДзУп

Где:

- П₁ - потери дохода на предприятии или отрасли за 1 день связанные с отсутствием одного работника на производстве

- Б₁ - средний размер пособия по временной нетрудоспособности,

- Чз /б.р./ - число заболевших,

- Сд/б.р./ - средняя продолжительность одного случая заболевания в рабочих днях / 3/4 от календарных/ в базовом /б/ и расчетном /р/ годах.

- ДзУп - дополнительные затраты на снижение заболеваемости.

Из формулы следует, что увеличение Эвн за счет медико- социальных мероприятий возможно:

- при снижении заболеваемости в расчетном году,

- снижением продолжительности одного случая заболевания.

Экономическая эффективность медикосоциальных мероприятий по стационарной службе / Эст./.

Эст. = (Сст х Сдла - Сдла х Сдла) х Чп

Где:

- Сс - средняя стоимость 1-го дня лечения при традиционном и альтернативном подходах,

- Сдл - средняя длительность лечения при альтернативном и традиционном подходе,

- Чп - число пациентов.

Улучшение Эст. за счет медико-социальных мероприятий возможно:

- снижении длительности лечения,

- оптимизации с точки зрения лечебно-диагностического процесса стоимости лечения.

Экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по амбулаторно - поликлинической службе /Эап./:

Эап. = /Кпт х Спт - Кпа х Спа/ х Чп

Где:

- Кп - среднее количество амбулаторно - поликлинических посещений на одного пациента при традиционном и альтернативном подходе,

- С_1п - средняя стоимость одного посещения при традиционном и альтернативном подходе.

- Чп - число пациентов.

Достижение Эап. возможно при:

- снижении числа посещений на одного пациента,

- оптимизация стоимости одного посещения.

Экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по показателю смертности /Эсм./.

Эсм. = Чнлтб х С₁нгб - Чнлтр х С₁нгр - ФзУп

Где:

- Чнлтв - число недожитых лет трудоспособного возраста в базовом /б/ и расчетном /р/ годах,

- С₁нг - стоимость 1 не дожитого года трудоспособном возрасте в базовом и расчетном году.

Наиболее значительным аспектом снижения Эсм. в детском и трудоспособном возрасте.

3.6. Экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по показателю ивалидизации /Эин./.

Эин. = /Пиб + Зл/ х Кии х Rи - ФзУп + Ппди

Где:

- Пи - размер среднего пособия по инвалидности,

- Зл - затраты льготного характера.

- Ки - коэффициент изменения заболеваемости.

Ки = Чиб х Чнр: Чнб х Чир

Где:

- Чи - численность инвалидизированных больных в базовом и растном году,

- Чн - численность населения в базовом /б/ и расчетном /р/ годах.

- Ппди - прибыль от производственной деятельности инвалидов.

Компонент повышения ивалидизации может являться и позитивным в случае повышения продолжительности жизни и снижения смертности по исследуемой патологии.

Прежде чем проанализировать полученные расчеты нужно проиндексировать.

В целом данные расчеты позволяют объективно доказать экономическую эффективность и медицинских и социальных мероприятий по улучшению здоровья населения.

Экономическая оценка эффективности лечебно диагностических подходов.

Интерес к проблемам экономической оценки эффективности различных методов лечения и обследования обусловлен несколькими факторами. Во-первых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания; во-вторых, появлением новых дорогостоящих медицинских технологий и повышением стоимости медицин­ских услуг и, в-третьих, относительной ограниченностью денежных средств, расходуемых на здравоохранение. Важность данной проблемы подтверждается значительным увеличением числа источников литературы, посвященных экономической оценке эффективности различных методов лечения и обследования. Это касается не только тех журналов, в которых рассматриваются наиболее общие проблемы медицины, но и специализированных медицинских журналов.

В некоторых странах появляются новые дисциплины, такие как медицинская экономика и фармако-экономика, основными задачами которых являются экономическая оценка различных медицинских программ и фармакологических препаратов, а также выработка рекомендаций по наиболее рациональному использованию ресурсов здравоохранения. Кроме того, потребность в экономической оценке медицинских вмешательств обусловлена и другой причиной. Рынок медицинских товаров и услуг значительно отличается от обычного рынка, где спрос и предложение регулируются ценовыми механизмами. В связи с отсутствием та­кого определенного ценового механизма на рынке медицинских товаров и услуг правительство вынуждено (в различной степени в разных странах) прибегать к распределению средств на здравоохранение или к его финансированию. В этих условиях данные экономической оценки эффективности того или иного медицинского вмешательства служат

затраты

медицинская программа

улучшение состояния здоровья

Стоимость С1-прямые затраты С2-непрямые затраты (снижение производства)

эффекты в естественных единицах повышение продолжительности жизни; число излеченных больных и т.д.

утилитарная оценка в единицах качества и продолжительности жизни

прибыль П1- прямая прибыль, П2- непрямая прибыль (повышение производительности)

Показатели экономической оценки.

основным источником информации при принятии решения о размещении финансовых ресурсов в здравоохранении.

Показатели, используемые для экономической оценки эффективности лечебных и диагностиче­ских программ, представлены на рисунке. Поня­тие "затраты" включает в себя не просто стоимость приобретаемого оборудования или лекарственных средств, но и стоимость их применения или на­значения, мониторинга терапии, лечения побоч­ных эффектов, а также капитальных вложений и других прямых затрат. До сих пор нет однозначного мнения по поводу учета непря­мых затрат, в частности за счет снижения трудо­способности или производительности, но в Великобритании необходимость учета данных за­трат уже зафиксирована в государственных доку­ментах.

В отличие от оценки затрат экономическая оценка эффективности медицинского вмешательства представляет собой более сложную задачу. Трудность ее определяется различными подхода­ми к определению критериев эффективности того или иного вмешательства. Такими критериями могут быть увеличение продолжительности жиз­ни, улучшение ее качества, экономия денежных средств, а также получение прямой экономической прибыли. В связи с этим сущест­вует несколько методик анализа эффективности медицинских вмешательств. К ним относятся анализ миниминизации стоимости (cost miniminiza-tion analysis), стоимостный анализ эффективности (cost effectiveness analysis), стоимостно-утилитар­ный анализ (cost utility analysis) и стоимостный анализ прибыли (cost benefit analysis).

Анализ миниминизации стоимости подразуме­вает такой подход к оценке эффективности аль­тернативных методов лечения и обследования, при котором наиболее экономически эффективным признается тот метод, который позволяет сохранить больше денежных средств. Так, на основе использования этого метода было показано, что применение антибиотико- профилактики с помо­щью более дорогостоящих препаратов при абдо­минальной гистерэктомии позволяет сэкономить $ 102 на 1 больного, а при трансвагинальной гистерэктомии $ 492 на 1 больного за счет снижения затрат на лечение послеоперационных инфекци­онных осложнений. Другим примером такого анализа является оценка экономической эффек­тивности коронароангиографии у больных с боля­ми в грудной клетке, не четко укладывающимися в картину стенокардии. Исключение значимого коронарного атеросклероза у таких больных по­зволяет снизить расходы за счет отказа от необоснованного медикаментозного лечения на 35,15$ в месяц. Таким образом, в течение 3 лет стоимость коронароангиографии полностью окупается. Применение теста программируемой стимуляции желудочков у больных с высоким риском внезап­ной смерти после инфаркта миокарда (по данным неинвазивных тестов) позволяет примерно на 10% уменьшить расходы на лечение за счет отказа от назначения кордарона. В любом случае если одно вмешательство будет менее дорогим и более (или таким же) эффективным, то с точки зрения анализа миниминизации стоимости оно будет признано экономически эффективным. Однако на практике в большинстве случаев новое вмеша­тельство позволяет добиться дополнительных по­ложительных лечебных эффектов, но за счет до­полнительных затрат. В данном случае требуется более сложный анализ экономической эффектив­ности.

При проведении стоимостного анализа эффек­тивности медицинского вмешательства под эконо­мической эффективностью понимают получение дополнительных преимуществ за счет дополнитель­ных средств. Согласно этому критерию, одно вме­шательство будет более экономически эффектив­ным по сравнению с другим, если: а) оно требует меньших денежных средств, но при этом по мень­шей мере является таким же эффективным; б) является более эффективным, но более дорогим, при этом его дополнительные преимущества оправды­вают дополнительные затраты; в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат. Целью расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения стоимость — эффективность, выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества, выраженного обычно в одной спасенной жизни в год, в устранении одного обострения болезни и т. д. Соотношение стоимость — эффективность /Сэ/ вычисляется по следующей формуле:

Сэ = Общая стоимость 2 — Общая стоимость 1

Эффективность 2 — Эффективность 1

Где общая стоимость 1 и общая стоимость 2 — это сумма всех прямых и непрямых затрат на про­ведение 1-го и 2-го вмешательства соответствен­но, выраженная в денежных единицах, а эффек­тивность 1 и эффективность 2 — это эффект 1-го и 2-го вмешательства соответственно, выражен­ный в естественных единицах (обычно в продол­жительности жизни в годах).

Примером расчета показателя стоимость — эффективность может служить экономическая оценка имплантации кардиодефибриллятора у больных с высоким риском внезапной смерти. Исходные данные для расчета представлены в табл. 3.

Сэ = 121540-88990 = 32550 = 17 131$ за 1 год спасенной жизни.

5,1-3,2 1,9

Таким образом, при выборе метода профилак­тики внезапной смерти больному предлагается до­полнительное вложение $ 17 131 для сохранения 1 года жизни.

Таблица 3

Данные для расчета показателя стоимость—эффективность при имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Вмешательство	Общая стоимость, $США	Ожидаемая продолжительность жизни, годы
Имплантация дефибриллятора (1)	121 540	5,1
Медикаментозное лечение (2)		3.2

На сегодняшний день это самый распространенный метод оценки экономической эффективности медицинских вмешательств.

Один и тот же метод лечения или лекарствен­ный препарат может иметь различную экономиче­скую эффективность, вычисленную с помощью стоимостного анализа эффективности, у разных групп больных. Так, установлено, что экономическая эффективность вторичной профилактики ин­фаркта миокарда с помощью В-адреноблокаторов, выраженная соотношением стоимость — эффек­тивность, составляет 2400, 3600, 13 000 $ на 1 год спасенной жизни при высоком, среднем и низком риске повторного инфаркта соответственно.

Вместе с тем экономическая оценка медицин­ского вмешательства с помощью стоимостного анализа эффективности имеет определенные ограничения. Они связаны с тем, что часто требуется комплексная оценка эффективности лечения, учитывающая его влияние не только на продолжительность, но и на качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (health related quality of life). Например, при стоимостном анализе эффективности лечения артериаль­ной гипертонии пропранололом или каптоприлом последний имел значительно худшие показатели экономической эффективности, так как оценка проводилась только на основе данных о затратах и продолжительности жизни [II]. При сравнитель­ной оценке антигипертензивной терапии, прове­денной с учетом уровня артериального давления и показателей качества жизни, обусловленного со­стоянием здоровья, каптоприл значительно пре­восходил другие антигипертензивные препараты в связи с небольшим числом побочных эффектов и благоприятным влиянием на качество жизни.

Для преодоления указанных ограничений был разработан метод, позволяющий проводить экономическую оценку медицинских вмешательств и совмещающий данные о затрачиваемых средствах с данными о продолжительности жизни и ее качестве. Этот метод был назван стоимостно-утилитарным анализом. Разработка данного метода основана на теории утилитарности, которая описывает способ принятия решений в условиях неопределенности. Ключевым моментом метода является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья качество жизни при различных состояниях или заболеваниях. Обычно показатели располагаются в порядке уменьшения качества жизни от полного здоровья (1,00) до смерти (0,00). Некоторые утилитарные показатели представлены в табл. 2.

Следующим этапом стоимостно-утилитарного анализа является вычисление показателя продолжительности жизни, соотнесенного с ее качеством (quality adjusted life years). Вычисления производятся следующим образом. Например, утилитарный показатель качества жизни больного с анкилозирующим спондилоартритом за счет активной терапии улучшается с 0,70 до 0,79, и это улучшение будет сохраняться в течение всех 25 лет оставшейся жизни. Тогда для этого больного показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством, будет равен 25х0,79 = 19,75), а улучшение показателя продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством, за счет лечения будет равно 25 х (0,79 - 0,70) = 2,25. Другой пример: трансплантация сердца продлевает определенному больному жизнь на 2 года, которые он проживает с утилитарным показателем качества жизни 0,8, и еще дополнительно на 6 мес, которые он прожи­вает с качеством жизни 0,6. Тогда показатель про­должительности жизни, соотнесенной с ее качест­вом, для оставшегося периода жизни будет (2 х 0,8) + (0,5х0,6) = 1,9.

На последнем этапе стоимостно-утилитарного анализа показатели продолжительности жизни, соотнесенные с ее качеством, сопоставляются со стоимостью определенных медицинских вмешательств, с помощью которых можно добиться желаемого утилитарного показателя качества жизни. Преимуществами данного метода являются не только многоплановый учет исходов заболевания и лечения, но и возможность выбора пациен­том и работником здравоохранения наиболее предпочтительного в данной ситуации качества жизни с последующим соотнесением его с воз­можным финансовыми ресурсами.

Еще одним методом экономической оценки медицинских вмешательств является стоимостный анализ прибыли. Исторически этот метод был первым методом оценки экономической эффективности в медицине и применялся в 50—60-х годах. При этом оценка экономической эффективности проводится только в денежных единицах. Данная оценка позволяет определить, прино­сит ли денежную прибыль вложение средств в определенную медицинскую программу. Эта прибыль может образоваться, например, за счет непрямой прибыли на фоне уменьшения потерь производительности. Хотя этот метод оценки экономической эффективности различных программ получил широкое распространение в некоторых областях народного хозяйства (на транспорте, в природоохранных организациях), высказываются сомнения в его приемлемости для экономической оценки медицинских вмешательств.(см. табл 4.).

В любом случае очевидно, что оценка эффективности медицинских вмешательств только в денежных еди­ницах является ограниченной по сравнению со стоимостным анализом эффективности и стоимостно-утилитарным анализом.

Несмотря на широкое распространение мето­дов экономической оценки эффективности различных медицинских вмешательств, далеко не все результаты лечения или обследования могут быть выражены только в показателях экономической эффективности (например, устранение болевого синдрома, снятие тревоги по поводу возможности серьезного заболевания после получения негатив­ных результатов исследования и др.).

В Российском здравоохранении проблема экономической оценки эффективности различных методов лечения и обследования приобретает новое содержание в условиях введения страховой и платной медицины. Разработка новых методов и применение опробированных методов оценки экономической эффективности медицинских вмешательств и приспособление уже существующих к национальным условиям являются актуальными проблемами, так как от их разрешения во многом зависит рациональное распределение ограниченных ресурсов в здравоохранении.

Таблица 4 Некоторые утилитарные показатели качества жизни.

Состояние здоровья

Утилитарный показатель

Абсолютное здоровье Симптомы менопаузы Побочные эффекты антигипертензипной терапии Нетяжелая стенокардия Состояние после пересадки почек Умеренно выраженная стенокардия Некоторое ограничение (физических нагрузок и ролевые ограничения в связи с периодически возникающей болью Гемодиализ и условиях специального центра Тяжелая стенокардия Тревога, депрессия и ощущение одиночества, испытываемые большую часть времени Наличие слепоты, глухоты или немоты Пребывание на стационарном лечении Необходимость использования механических приспособлений для передвижения и нарушение способности к обучению Смерть Сочетание квадриплегии, слепоты и депрессии Прикованность к постели из-за сильной боли Бессознательное состояние

1,00 0,99 0,95-0,99 0,90 0,84 0,70     0,67 0,56-0,59 0,50   0,45 0,39 0,33     0.31 <0,00 < 0,00 < 0,00 < 0,00

На этом ознакомление с алгоритмом классического цикла управления, можно считать завершенным, при этом необходимо еще раз подчеркнуть, что многие каждый из рассмотренных этапов пересекается в том или ином ключе фактически со всеми темами, представленными на сертификационном цикле, в процессе изучения которых идет подробное ознакомление с конкретными аспектами управленческой деятельности.

Вопросы для самоконтроля и самоподготовки:

1. Что является целью определения эффективности медико-социальной эффективности здравоохранения?

2. Охарактеризуйте медицинскую эффективность здравоохранения.

3. Охарактеризуйте социальную эффективность здравоохранения.

4. Охарактеризуйте экономическую эффективность здравоохранения.

5. Каким образом определяется комплексная экономическая эффективность медико-социальных мероприятий.

6. Каким образом определяется экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по показателю временной нетрудоспособности.

7. Каким образом определяется экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по стационарной службе.

8. Каким образом определяется экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по амбулаторной службе.

9. Каким образом определяется экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по показателю смертности?

10. Каким образом определяется экономическая эффективность медико-социальных мероприятий по показателю инвалидизации.

11. Какие существуют методы определения экономической эффективности.

Список литературы:

1. Корчагин В. П. Финансовое обеспечение здравоохранения. – М.: Эпидавр, 1997. – 272 с.

1. Кузьменко М. М., Баранов В.В., Шиленко Ю. В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э. А. Нечаева, Е. Н. Жильцова. - М.: Медицина, 1994. - 309 с.

3. Лисицин Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. (Проблемные лекции). - М.: Медицина, 1992г.