ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЕ ДЛЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Кроме уже описанного возрастного своеобразия депрессий, отметим здесь такие особенности, кото­рые характеризуют именно психогенные расстрой­ства.

Психогенные депрессии у подростков всегда на­чинаются с симптомов страха, тревожного ожидания и нарастания аффективного напряжения. На этом фоне быстро кристаллизуется доминирующее пере­живание, которое очень часто становится сверх­ценным (переживание начинает занимать в сознании незаконно прочное место), т.е. определяющим на­правление мыслей и поступков. Это вызывает стой­кое отрицательное отношение к лицу-стрессору и к себе (самоуничижительные переживания). Чем пато­логичнее комплекс сверхценностей, тем хуже про­гноз в плане последующего формирования личност­ной аномальности по типу приобретенных психопа­тий. Своеобразен характер психического развития (инфантилизм, задержки психического и психосексу­ального развития, дисгармоническое и дефицитарное развитие).

По преимущественным особенностям клиничес­кого оформления реактивных депрессий в подрос­тковом возрасте выделяют клинические варианты: астеническая, тревожная, дисфорическая, истери­ческая, ипохондрическая депрессии. Нередко в структуру депрессии включаются и другие психопа­тологические компоненты, образуя сложные деп­рессивные симптомокомплексы (например, депрессивно-параноидные, депрессивно-субступорозные и пр.), которые обычно определяют психотический уровень состояния. Наиболее очерченные реактив­ные депрессии у подростков описаны судебными психиатрами (Т.Б.Дмитриева, 1980; Н.Б.Морозова, 1980, 1985; Э.С.Наталевич, В.И.Посохова, Н.К.Ха­ритонова, 1982, и др.).

Психогенные астено-депрессивные состояния яв­ляются наиболее распространенными. Астеничес­кая депрессия обычно не носит психотического характера, является самой «легкой», наименее очер­ченной, часто остается на доклиническом уровне (субдепрессивные состояния), малодинамична, ха­рактеризуется явлениями психической и физичес­кой астении (повышенная утомляемость, истощаемость, подавленное настроение, эмоциональная неустойчивость, некоторая двигательная заторможенность, соматовегетативные нарушения). В ред­ких случаях (в соответствии с утяжелением психо­генной ситуации) астено-депрессивные проявления усиливаются, появляются суицидальные мысли и даже витальные компоненты (витализация психо­генной депрессии). В этих случаях могут присоеди­няться симптомы деперсонализации (нарушение самосознания, чувство отчуждения собственного тела, когда больному кажется, что у него измени­лись форма и величина головы, конечностей и пр.) и дереализации (окружающее кажется изменив­шимся, нереальным), связанные с гнетущими деп­рессивными переживаниями. Деперсонализационно-дереализационный синдром не является специ­фическим для какой-либо формы депрессии, но характеризует се глубину, тяжесть.

При астенической депрессии многие больные жалуются на нарушения сна, головные боли, повы­шенную утомляемость, слабость, плохую память, снижение аппетита и интересов. У них легко воз­никают аффективные реакции по типу раздражи­тельной слабости (легко проходящие состояния раздражения, сменяющиеся ощущением истоще­ния). Наиболее травматичной темой собеседования является все, что связано с психогенной ситуацией. При нормализации состояния астенические прояв­ления держатся дольше, чем сама депрессия.

Психогенная тревожная депрессия чаще всего возникает на фоне соматогенной астении (А.Е.Личко, 1985) после перенесенного гриппа, ангины или у лиц с остаточными явлениями ранних мозговых поражений. Обычно тревога приходит на смену психогенному страху, с которого начинается реак­тивное состояние, и характеризует углубление аф­фективных расстройств. Вначале тревога превали­рует над собственно депрессивными синдромами и тесно связана с основной психогенной ситуацией, отражая реальные опасения за свою дальнейшую судьбу, жизнь и здоровье своих близких. Внешне она может быть выражена в разной степени. В дальнейшем на фоне углубления депрессии тревож­ные переживания становятся менее связанными с ситуацией, более общими (тревожное ожидание беды, несчастья), сопровождаются психомоторным беспокойством. Больные не находят себе места, вертятся на стуле, совершают руками разные дей­ствия. Нередко у них возникают недоверчивость, подозрительность, но связаны они также только с лицами, имеющими отношение к психогенной си­туации. При нарастании повышенной ранимости и обидчивости могут возникать сензитивные идеи отношения.

При тревожной депрессии соматовегетативные компоненты выражены особенно отчетливо. Воз­можна трансформация в депрессивно-параноидные состояния.

В качестве примера предлагается следующее наблюдение.

Девочка Л., 12 лет, была показана психиатру в связи со снижением успеваемости, тревожным сном, беспокойным поведением. Из анамнеза: мать неуравновешенная, замкну­тая, обидчивая, в ее семье алкоголизм. Когда девочке было 1,5 года, в семье появился отчим. К девочке он относился как к своему ребенку, и она платила ему тем же. Девочка но характеру живая, ласковая, привязанная к родителям, несколько неуверенная в себе. За месяц до обращения к психиатру мать девочки находилась в терапевтической боль­нице. Однажды ночью к спящей девочке подошел отчим, разбудил ее непривычными для нее ласками. Она не поня­ла смысла его притязаний, но испугалась и рассказала девочке-соседке 15 лет, которая ей все разъяснила. Страх у девочки усилился, появилось тревожное ожидание новых «приставаний», которые, однако, не повторялись в течение недели. Затем отчим ночью сделал попытку изнасиловать девочку. Попытка не удалась из-за крика и сопротивления последней. В дальнейшем отчим старался загладить вину, приносил подарки, был по-отцовски ласков, но девочка все больше боялась его, тревожно ждала ночи. Нарастало нерв­ное напряжение. Появилась подавленность. Девочка стара­лась избегать отчима, не оставалась с ним одна, вела себя резко отчужденно. Стала плохо, тревожно спать, испытыва­ла кошмары («отбивалась от отчима»), пробуждалась, не могла больше заснуть. Подавленное настроение и тревога не проходили. В школе на девочку стали жаловаться учи­теля: потеряла интерес к учебе, стала какой-то пугливой, недоверчивой, держалась обособленно, напряженно. На уроках «задумывалась», отказывалась от внеклассных ме­роприятий, хотя раньше успешно участвовала в драмкруж­ке. Стала уединяться и терять подруг. Сильно похудела. Сон становился все более тревожным. В беседе с врачом формально отвечает на вопросы, недоверчива, подавлена, тревожна. Только после третьей беседы заплакала и стала откровеннее. Сказала, что «он мне больше не отец». В последующие дни под влиянием лечения стала спокойнее, живее. Через год врач беседовала с пей для выяснения динамики заболевания. В школе все наладилось, к девочке вернулась прежняя активность, но скрытность прочно во­шла в особенности се личности. Отчим полностью оставил ее в покое, но отношений с ним девочка не поддерживает.

Психогенная дисфорическая депрессия характер­на для подросткового возраста и обычно развивавается при наличии «патологической органической почвы» или у личностей эпилептоидного круга. И в тех и в других случаях у одних и тех же подростков отмечается склонность как к психоген­ным дисфорическим депрессиям, так и к спонтан­ным, беспричинным, возникающим в виде очер­ченных приступов (фаз). Особенности почвы опре­деляют характерность для этих лиц тенденции к накоплению отрицательного аффекта и аффектив­ным вспышкам. В структуре дисфорических деп­рессий угнетенное, подавленное настроение соче­тается с аффектом страха, тревоги, напряжения, злобы и сопряжено с повышенной агрессивностью. Аффективные агрессивные вспышки на фоне дисфорической депрессии могут отличаться брутальностью, массивностью и импульсивностью. Пере­несенные дисфорические депрессии обычно сопро­вождаются утяжелением личностных расстройств и усилением склонности к психогенным ухудшениям состояния. Пример дисфорической депрессии был приведен выше.

Психогенная истерическая депрессия у подрост­ков встречается нечасто и обычно у лиц с психопа­тическими особенностями или психопатоподобными органическими расстройствами истерического круга. Истерическая депрессия отличается вырази­тельностью, гротескностью, драматизмом депрес­сивной симптоматики и большой готовностью к ее предъявлению. Больные плачут, надрывно рыдают, заламывают руки, падают в «тоскливом» припадке, бьются головой об пол, просят о помощи. Выра­женность «тоскливого» аффекта тесно связана не только со степенью травматичности ситуации, но и с наличием «зрителей». Оставшись один, больной ведет себя значительно спокойнее. На фоне измен­чивой подавленности нередко возникают гневли­вость, ажитированность. На начальных этапах в картину истерической депрессии могут на короткое время включаться элементы пуэрильности, псевдодеменции, бредоподобных фантазий. При этом деп­рессия может достигать психотического уровня и сопровождаться истерическим сужением сознания или переходить в картины истерического ступора (заторможенность, обездвиженность, застывшая мимика, нарушение контактов). Эта симптоматика, однако, чаще всего бывает кратковременной. После перенесенных истерических депрессий некоторое время сохраняются раздражительность, истощаемость, склонность к истерическим аффективным реакциям с демонстративными суицидальными вы­сказываниями и попытками.

Психогенная ипохондрическая депрессия возни­кает в подростковом возрасте нередко. Если речь не идет об ипохондрическом синдроме при шизоф­рении, а о пограничных состояниях, то депрессия в этих случаях не является выраженной, а в части случаев оказывается маскированной соматическими жалобами и часто возникает при наличии опреде­ленных личностных особенностей в виде боязли­вости, нерешительности, впечатлительности, тре­вожности (тревожно-мнительная, истероидная, реактивно-лабильная акцентуация характера — А.Е.Личко, 1985). Речь идет (наряду с сильно пре­увеличенными, но реальными, перенесенными ра­нее соматическими нарушениями) главным обра­зом о несуществующих болезнях.

Больные много внимания уделяют своему здо­ровью, по многу раз сообщают о своих ощущениях окружающим, ищут сострадания, помощи. В отли­чие от обычных соматизированных депрессий, для которых также характерны соматические жалобы, при ипохондрических депрессиях больные выска­зывают опасения за состояние своего здоровья, боязнь тяжело заболеть. Такие опасения могут за­нимать ведущее место в клинической картине и отражают тягостные переживания больных. Насто­ящей соматической или органической подоплеки при этом нет.

Ипохондрические опасения могут выступать в качестве сенсаций (эпизодических переживаний), но могут высказываться упорно, с большой убеж­денностью и даже эмоциональной схваченностью или с пониманием их чуждости и нелепости. В первом случае ипохондрические расстройства ока­зываются ближе к сверхценным психогенным обра­зованиям, во втором — к невротическим навязчи­вым фобиям. Ипохондрические неприятные ощу­щения в виде боли, жжения, покалывания, сверления, давления и пр. не имеют четкой локали­зации, чаще ощущаются «в глубине» как тягостное чувство, меняющее свою топику. Сердечные сенса­ции никогда не остаются изолированными, а всегда сопровождаются другими неприятными ощущения­ми в теле.

В отличие от шизофрении, при которой боль­ные считают себя здоровыми, больные с психоген­ной ипохондрической депрессией чувствуют себя серьезно заболевшими.

Ипохондрические переживания могут быть вы­раженными, но не делают больных неработоспо­собными, не мешают межличностным отношениям, особенно если это связано с учебой, отношениями в семье, не сопровождаются враждебностью. Такие подростки выглядят мрачными, угрюмыми, придирчивыми, назойливыми, плаксивыми. За пышными соматическими жалобами депрессию можно просмотреть. Между тем ее выявление в таких случаях необходимо, ибо лекарственные на­значения должны содержать не только малые дозы нейролептиков, но и антидепрессанты.

Следующая выписка из истории болезни иллюс­трирует депрессивно-ипохондрический синдром у подростка.

Больной А., 16 лет, приведен к психиатру в связи с тем, что родители обеспокоены состоянием мальчика, его жало­бами и настроением. А. из интеллигентной семьи, в кото­рой отсутствуют повседневные конфликты. Родители — научные сотрудники, заняты в основном работой. Мальчик развивался нормально, но с детства был очень ранимым и «каким-то запуганным», хотя причин для этого родители не видели. В школе успевал отлично, был педантичен, испол­нителен, боялся показаться хуже других, охотно занимался самообразованием. Примерно за год до обращения к врачу стал подавленным, тревожным, все более неуверенным в себе, плохо спал, испытывал кошмары во сне. Изменилось отношение к учебе — проявлял безразличие к оценкам, считал, что у него нет будущего. Всегда не очень общитель­ный, стал еще более замкнутым. Быстро уставал, похудел, тайком плакал. Высказывал жалобы на головные боли, сердцебиения, неприятные ощущения в области груди. Все это вызывало у него тревогу и обеспокоенность. Боялся, что болен неизлечимой болезнью, что скоро умрет. Обсле­дование в больнице не обнаружило у мальчика каких-либо соматических заболеваний. Многократное собеседование выявило следующее. Когда А. было 9 лет, утонул его самый близкий друг. Смерть эту переживал очень тяжело, стал задумываться о том, не умрет ли он, его мама и папа. Несколько дней ходил «сам не свой». Не спал, плакал, ждал нового несчастья, не мог сосредоточиться на уроках, «из рук все валилось». Никому не рассказывал о своих пережи­ваниях. Постепенно все обошлось, но у него остались «пугливость и нервозность». Год назад внезапно умер его маленький двоюродный брат. Эта смерть, как он говорит сам, «оказалась для него роковой». Сразу вспомнил смерть друга, ожили прежние переживания. Появившиеся после ангины неприятные ощущения в голове и груди расценил как признаки того, что и он скоро умрет. Настроение все время остается подавленным, а когда актуализируются мысли о возможной смерти, присоединяется страх, ужас. Появившееся утрированное внимание родителей к его здо­ровью, многочисленные обсуждения и врачебные консультации расценивает как признак того, что и родители пони­мают, что он тяжело болен, но скрывают это от него. Лечение антидепрессантами и продолжительная комбини­рованная психотерапия в течение 2 месяцев оказались эффективными. В настоящее время мальчик заканчивает среднюю школу, жалоб на него нет, настроение выровня­лось, исчезли ипохондрические жалобы, появилась уверен­ность в себе.

Психогенные депрессивно-субступорозные состо­яния характерны для подросткового возраста. У подростков с минимальной мозговой дисфункцией и интеллектуальной ограниченностью психогенная депрессия может сопровождаться двигательной заторможенностью. Иногда этот симптом оказывает­ся выраженным настолько значительно, что стано­вится ведущим. В этих случаях говорят о психоген­ном депрессивном субступоре. Нередко, такие состояния возникают остро, в ответ на сильный дистресс (см. выше). В других случаях субступорозные проявления присоединяются к клинической картине истерической депрессии, протекающей с проявлениями псевдодеменции и пуэрилизма или других реактивных синдромов. Появление субсту­пора в течении реактивных состояний свидетель­ствует о хронификации заболевания, появлении тенденции к затяжному течению.

Подростки становятся не только подавленными, но и в значительной степени обездвиженными. Обычно наблюдаются вегетативные симптомы (та­хикардия, повышение пото- и салоотделения). Больные подолгу остаются в однообразных позах, если и передвигаются, то ходят медленной и шар­кающей походкой, почти не двигая туловищем и руками. Во время беседы сидят неподвижно, часто сгорбившись. Внимание их удается привлечь с тру­дом, задание понимают не сразу. Голос тихий, грустный, ответы односложны. Они не столько жалуются, сколько соглашаются с тем, что у них болит голова, плохой сон, аппетит, настроение. Большую часть времени проводят в постели.

Депрессивный затяжной субступор сопровожда­ется в части случаев физическим истощением. Из­лечение возможно на любом этапе заболевания.

Психогенные депрессивно-параноидные состоя­ния. Такие подострые состояния могут быть про­должением «острых параноидных реакций» (см. выше), но могут развиваться и самостоятельно. Встречаются они нечасто и преимущественно в конце пубертатного периода (в юношеском возрас­те). Аффективные нарушения в виде тревожно-депрессивных симптомов всегда предшествуют по­явлению бредовой настроенности. По мере углуб­ления депрессивной симптоматики все отчетливее становятся напряженность, настороженность, подо­зрительность, связанные с психотравмирующей си­туацией. Постепенно кристаллизуются бредовые идеи (некорригируемые ошибочные убеждения) отношения, преследования (их «преследуют», хотят «убить», «сговариваются», меняют выражение лица, когда видят, что больной заметил их «сговор»). При утяжелении картины бредовым образом интерпре­тируются и события, пред шествующие психотравмированию. Такие психогенные бредовые включе­ния в структуру депрессии сохраняются не более 2 недель. Депрессивные расстройства, сопровождаю­щиеся тревогой, сохраняются дольше, но при пра­вильном терапевтическом ведении больного прохо­дят в течение месяца. Переход в затяжные формы наблюдается исключительно редко и каждый раз требует дифференциальной диагностики с шизоф­ренией.

Психогенные депрессии со сверхценными пере­живаниями. Как видно из текста данной главы, психогенные депрессии в подростковом возрасте сопряжены с внутренней психологической перера­боткой травмирующего переживания. При этом чем старше подросток, тем отчетливее эта «переработ­ка». Вместе с тем, чем интенсивнее психогенная травма и чем более она значима для личности подростка, тем большее место в клинической кар­тине занимает патологическая разработка идеи, отражающей основное содержание травмирующей «жизненной ситуации» («я никому не нужен», «я лишний», «я ничего не могу», «меня никто не любит», «меня ненавидят» и пр.). Такие идеи обоз­начаются как «сверхценные», т.е. особо значимые для индивидуума, чрезмерно аффективно заряжен­ные, овладевающие сознанием и определяющие поведение больного.

Для психогенных расстройств в подростковом возрасте сверхценные образования очень характер­ны. Они присутствуют практически во всех случаях подострых реактивных состояний, но часто остают­ся нераспознанными. Особенно ярко клинически очерченными сверхценные образования оказывают­ся в структуре психогенных развитий личности (см. ниже).

Сверхценные образования в подростковом воз­расте характерны следующим. Соотношение двух основных компонентов в их структуре (сама идея и депрессивный аффект) обычно значительно смеще­но в сторону последнего. Такая «идея» у подрост­ков отличается неразработанностью фабулы, незре­лостью аргументации, отсутствием доказательнос­ти, полиморфизмом и нестойкостью. Всем этим определяется то обстоятельство, что «идея» часто настолько завуалирована основным депрессивным аффектом, что оказывается нераспознанной.

Поэтому для определения этого явления в под­ростковом возрасте лучше подходит не слово «идея», а сверхценные переживания (сверхценная привязанность или неприязнь, ненависть, чувство собственной изгойности, сверхценно заниженная самооценка, чувство своей неполноценности, сверх­ценное желание иметь родителей, переживания сиротства, сверхценное убеждение, что родители не родные, и пр.).

Обращает на себя внимание узко эгоцентричес­кий, конкретный характер сверхценных детско-под­ростковых переживаний, их интимный характер, связь с реальными событиями. Тенденция к психо­генному формированию сверхценных переживаний тем значительнее, чем более неравномерно, дисгар­монично, критически протекает пубертатный пери­од или чем выраженное характерологическая, лич­ностная аномальность.

Особую форму характерных для подростков пси­хогенных расстройств, при которой депрессивные переживания переплетаются со сверхценными, представляют собой состояния, развивающиеся час­то при неожиданном известии, что родители не родные. Речь идет об усыновленных детях, которые много лет не знали, что они приемные, а в подрос­тковом возрасте «добрые» люди сообщили им об этом. Усыновление в описываемых случаях проис­ходило рано (до 2-летнего возраста), так что дети об этом не помнили. До этого момента они были сиротами или «социальными сиротами» и жили, как правило, в детских домах, или приютах. Из числа подростков, которые находились под нашим наблюдением, большая часть перенесла психоген­ную реакцию по типу анаклитической депрессии. В дальнейшем, однако, каких-либо заметных откло­нений от нормы в развитии не наблюдалось, как и значительных отклонений в формировании личнос­ти. Задержки интеллектуальноф развития также не было. Дети учились в средней школе, любили своих «родителей», как, впрочем, любили и их. Воспиты­вали этих детей как «единственных» (что соответ­ствовало действительности), т.е. с «гиперопекой» и по типу «кумира» семьи, баловали, инфантилизировали, во всем потакали. Следует отметить, что в отличие от общей массы усыновленных детей, в которой преобладают дети с церебральной, наслед­ственной, конституциональной патологией, невропатией, в рассматриваемых случаях видимой психи­ческой патологии не определялось.

Наиболее травматичным известие о том, что родители не родные, оказывается для подростков 12—14 лет. Оно воспринимается как «удар», «шок». Возникающее впоследствии состояние не достигает уровня психоза и не всегда приобретает характер очерченного расстройства, но всегда развивается по сходному образцу.

В более патологических случаях психическое потрясение, которое испытывают от известия под­ростки, сразу захватывает их полностью. Возникает двойственное отношение к услышанному: чувство непоправимой беды, «обвала», «чудовищной нере­альности» и недоверия («не может этого быть»). Страх, тревога, подавленность сразу становятся ведущими. Подростки не сразу сообщают об этом «родителям», но всеми доступными способами в ближайшие дни и недели ищут доказательства про­тивного. Вглядываются в лица «родителей», еще недавно близких, любимых и сразу ставших чужи­ми, далекими, сравнивают себя с ними, рассматри­вают альбомы с фотографиями, роются в докумен­тах, «хитро ведут следствие». Если доказательства сиротства находятся, подростки ничего не сообща­ют «родителям», если не находятся, начинают рас­спрашивать их.

И в том, и в другом случаях переживания приобретают все более доминирующий, сверхцен­ный характер («я никому не нужен», «как хорошо притворялись», «жизнь окончена» и пр.). Все мысли поглощены переживаниями своего сирот­ства, хотя в реальности ничего не случилось, их по-прежнему любят, считают «своими». Затем начинаются поведенческие нарушения. Подрост­ки, переоценив все, что было в отношениях с «родителями», становятся агрессивными по отно­шению к ним. Это обычно не доходит до прямой агрессии, но все поступки свидетельствуют об их враждебности. Поведение их становится протестным, оппозиционным, негативистичным, все делают назло, чтобы причинить душевную боль. Очень часто начинаются побеги из дома, реже они совсем покидают «отчий дом», иногда быва­ют случаи завершенных суицидов. В целом зна­чительно чаще при правильной тактике родите­лей, при своевременном обращении к психиатру и лечении такие состояния проходят в течение месяца, но выход из них оказывается медленным и неполным. Эти психогенные депрессии падают часто на сенсибилизированную прошлыми пси­хогениями почву и сами становятся благоприят­ной почвой для последующих психогенных воздействий. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Девочка К., 13 лет, была удочерена в раннем детстве. Узнала об этом случайно. Внешне на это не реагировала. Однако через некоторое время появилось недержание кала. 0на стала разбрасывать кал по комнате «матери», чтобы сделать ей назло (реакция протеста, см. ниже). В больнице была подавлена, плакала, сообщила врачу, что «теперь» не любит мать, хотя и признательна ей.

Чтобы обратить внимание на такие редко опи­сываемые случаи, приводим еще одно наблюдение.

Мальчик Ю., 12 лет, был взят на воспитание в возрасте 2,5 года из детдома, куда попал младенцем (был оставлен родной матерью в роддоме). Все время пребывания в детдоме оставался вялым, безучастным. До 3 лет плохо ходил и почти не говорил (до 3 лет перенес полиомиелит в легкой форме). В новой семье первое время оставался вялым, молчаливым, был жаден к еде, прятал продукты. В дальнейшем выправил­ся, стал все более привязываться к «родителям». Обнаружи­лось, что мальчик эмоционально теплый, ищет ласки, стал хорошо развиваться. В возрасте 9 лет узнал, что он прием­ный сын. Сразу стал раздражительным, капризным, снизи­лась успеваемость. Не хотел верить этому. Заявил родителям, что они «настоящие», и успокоился. Через год с воодушев­лением готовился к приезду «родного» брата, но, узнав, что он ему не родственник, резко Изменился, стал мрачным, злым, с агрессией набрасывался на этого мальчика, делал ему все назло (активная реакция протеста, см. ниже). Дома и в школе стал грубым, непослушным, стал брать (назло) вещи из дома, после уличения не пришел домой ночевать. Стал грызть ручки, карандаши, воротнички. Помещенный в сана­торную школу, вел себя правильно. Отмечались только не­усидчивость и недостаточный интерес к учебе. В беседе с врачом был добродушен, словоохотлив, внушаем, инфанти­лен, обнаруживал хорошие способности. Новое ухудшение появилось после неправильного- отношения к нему «отца». Стал агрессивным в отношении приемных родителей. В больнице извинялся, смущался, объяснял врачу, что отец его не любит, потому что «не родной». Постепенно состояние нормализовалось.

В данном случае прослеживается четкая зависи­мость ухудшений состояния от изменений ситуации и личностный характер реагирования.

Специфическими для детского и подросткового возраста являются также состояния, которые разви­ваются по механизму «психогенного индуцирования». Буквально — это повторение того психического заболевания, которое имеет место у близкого чело­века. Но это состояние отличается от склонности детей и подростков к сознательной имитации, копированию поведения нравящихся людей, связанной с детской внушаемостью и подражательностью В случаях с «индуцированием» речь идет о сходных, но не идентичных механизмах. Лицо, которое ока­зывается индуктором, должно быть для ребенка особенно значимым. Обычно речь идет об очень большой и даже сверхценной привязанности и тес­ном общении. Чаще всего индуктором оказывается мать. Характер, содержание, интенсивность пере­живаний у индуктора совпадают с таковыми у индуцируемого (ребенка, подростка). Степень иден­тификации при этом высокая. Длительная разлука с индуктором приводит к дезактуализации патоло­гических проявлений.

У таких подростков в период индуцированного патологического состояния всегда присутствуют пониженное настроение и тревога, а воспроизведе­ние более значимой симптоматики отражает воз­можности инфантильной психики. Приводим следующую иллюстрацию.

Девочка И., 12 лет, ученица 6 класса, очень живая, впечатлительная и инфантильно-внушаемая, была чрезмер­но привязана к матери и очень жалела ее (мать постоянно болела, была инвалидом в связи с ампутацией ноги). После смерти мужа у матери развилось депрессивно-параноидное состояние. На фоне тяжелой тоски были мысли, что за ней следит шайка, ее хотят проиграть в карты, хотят отнять дочь и квартиру. Замечала, что у их дома постоянно стоит какая-то подозрительная машина, «а на углу все время появляется странная личность». Девочка стала повторять высказывания матери, бегала в милицию с просьбой спасти ее и мать, просила учительницу помочь им разоблачить «негодяев». После госпитализации матери и девочки в разные отделения больницы и фактической их изоляции друг от друга у девочки быстро исчезли патологические высказывания, выровнялось настроение, но критика к си­туации восстановилась только через 3 недели после психо­терапии.

Сложность патогенеза реактивных состояний определила интерес ученых к его изучению. Наибо­лее последовательно проводятся биохимические исследования, особенно после работ Селье, обна­ружившего значение адреналинового обмена при стрессе и, особенно, дистрессе. Весьма показатель­ными стали и исследования таких реактивных со­стояний, ведущее положение в клинической карти­не которых занимали аффективные расстройства (депрессии). В отношении психогенных депрессий у подростков биохимических исследований очень мало. Исключение составляют работы, проводив­шиеся в Институте судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Т.Б.Дмитриева, 1980, 1981).

В результате проведенных исследований оказа­лось, что для подростков с психогенной депрессией характерны нарушения обмена дофамина, выража­ющиеся в усилении процессов их распада в крови. В моче у таких больных на фоне различных откло­нений в экскреции адреналина,дофамина и ДОФА отмечен низкий уровень нордреналина, что связа­но с замедлением его синтеза из-за недостаточной активности процессов β-гидросилирования. Выяв­лено также значительное усиление синтеза адрена­лина. Разница в экскреции катехоламинов в груп­пах лиц с тревожной и астенической депрессией расценена как свидетельство активации симпатико-адреналовой системы при тревожном варианте и снижения ее резервных возможностей при «вялом» варианте астенодепрессивного состояния.

Интересные данные получены в отношении «со-матизированных» депрессий у.подростков. Несмот­ря на «скрытый» характер депрессии, обнаружены те же нарушения уровня катехоламинов, что и у больных с «явными» депрессиями. Автор предпо­лагает (Т.Б.Дмитриева, 1981), что общие для всех вариантов психогенной депрессии нарушения об­мена катехоламинов играют патогенетическую роль в возникновении психогенной реакции в условиях эмоционального стресса.