техникойНОВОКУЗНЕЦКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ Дисфункции таза И их коррекция Мышечно-энергетической техникой
НОВОКУЗНЕЦК, 1995 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОКУЗНЕЦКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ ДИСФУНКЦИИ ТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ МЫШЕЧНО-ЭНЕРГЕТИ ЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДНЯ ВРАЧЕЙ-КУРСАНТОВ И ИНТЕРНОВ СОСТАВЛЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛОВ СЕМИНАРА ПРОФЕССОРА ПОХАНЕСА ФОСГРИНА /Дания/ и АВТОРИЗИРОВАННОГО ПЕРЕВОДА МОНОГРАФИИ «ШИПА ГРИНМАНА /профессора Биомеханического колледжа Остеопатической медицины университета, штата Мичиган, США/ "ПРИНЦИПЫ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ" С ИХ ЛЮБЕЗНОГО РАЗРЕШЕНИЯ. РЕДАКТОР: профессор И.Р.ШМИДТ Перевод с англ.: ассистент А.Г.ЧЕЧЕНИН Художник: И.П.САЯПИНА Н0В0КУЗНЕЦК-1994. СОДЕРЖАНИЕ. БИОМЕХАНИКА ТАЗА.............................. 4 с. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА....................... 8 с. ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА................... 1... 8с. КЛИНИКА И КОРРЕКЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА МШЕЧНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ................. 13 с. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................. 27 с. Рекомендовано к печати «Межинститутской Проблемной комиссией» Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника" 3.03.1994 г. БИОМЕХАНИКА ТАЗА. Таз является важной ключевой зоной в опорно-двигательной системе человека и имеет ряд биомеханических особенностей. КОСТИ ТАЗА: парные безымянные кости, состоящие из трех слившихся костей: подвздошной, лобковой и седалищной; непарная - крестец. СОЧЛЕНЕНИЯ ТАЗА: 1/ крестцово-подвздошное сочленение - синхондроз; суставные поверхности имеют ушковидную форму и напоминают латинскую буквуL; передне-верхние отделы крестцово-подвздошного сочленения /КПС/ шире, чем задне-нижние; сустав имеет развитую менискоидную ткань /И.П.Норец 1990/. Капсула сустава прикрепляется к краям суставных поверхностей и плотно натянута. Кроме того, КПС укреплено вентральной и дорзальной крестцово-подвздошными и межкостными связками. КПС может функционировать также, как подвздошно-крестцовое сочленение /ПКС/. 2 / пояснично-крестцовое сочленение - аналог дугоотроcчатого сустава позвоночника; 3 / пояснично-крестцовый диск_ L5 -S1 /; 4 / крестцопо-копчиковое сочленение - аналог сочленений между истинными позвонками; 5/ лобковое сращение /симфиз/ - образовано суставными поверхностями лобковых костей, между которыми имеется диск с щелью посредине /более широкой у женщин/, укреплено верхней и нижней /дугообразной/ лобковыми связками; 6 / тазобедренный сустав - образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости; относится к шаровидным суставам.
СВЯЗКИ, значимые для развития патобиомеханических изменений и их коррекции при помощи мышечно-энергетической техники /МЭТ/: эти связки з филогенезе были мышцами, двигающими хвост; трансформировавшись в связочный аппарат крестца, они сохранили нейрофизиологическую регуляцию и кон-трактильные свойства, характерные для мышц
который натянут между передней верхней подвздошной остью /ПВПО/
и бугорками лобковой кости, прикрепляясь к ним и к лону. В месте прикрепления к лону паховая связка разделяется на две ножки: латеральная прикрепляется к бугорку одноименной стороны, медиальная к симфизу своей и противоположной стороны /в связи с этим при напряжении паховых связок развивается дисфункция, называемая "компрессия симфиза"/. Между ножками образована треугольная щель, верхнее - боковой угол которой закруглен дугообразными межножковыми волокнами. От внутренней части боковой ножки отделяются пучки - возвратная связка, направляющиеся к передней пластинке влагалища прямой мышцы живота. ОСНОВНЫЕ МЫШЦЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ДВИЖЕНИЯ С ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ, СОЧЛЕНЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И КРЕСТЦА и СПОСОБСТВУЮЩИЕ СМЕЩЕНИЯМ В СОБСТВЕННЫХ СОЧЛЕНЕНИЯХ ТАЗА /не имеющих самостоятельных движений - мышцы живота: наружняя и внутренняя косые, прямая, поперечная, пирамидальная - большая и малая поясничные и подвздошная - стройная - портняжная - длинная, короткая и большая приводящие мышцы - гребешковая - напрягатель широкой фасции бедра - большая, средняя и малая ягодичные мышцы - четырехглавая мышца бедра - гамстринг /двуглавая бедра, полуперепончатая, полусухожильная/ - грушевидная - квадратная мышца поясницы - многораздельная поясничного отдела, длиннейшая мышца спины - подвздошно-реберная - верхняя и нижняя близнецовые - копчиковая. ДВИЖЕНИЯ ТАЗА. Самостоятельные движения, осуществляемые мышцами, возможны в тазобедренном суставе /особенно важным двигательным актом является ходьба /ив сочленениях крестца с позвоночником. В крестцово-подвздошном сочленении и симфизе возможны сопряженные с основными скольжения /смещения, суставная игра/. Движения крестца и симфиза сопряжены с 1/ актом ходьбы; 2/ движениями в поясничном отделе; 3/ движениями плечевого пояса; 4/ дыханием; 5/ кранио-сакральным ритмом. ХАРАКТЕРИСТИКА 1. ФЛЕКСИЯ и ЭКСТЕНЗИЯ в КПС /нутация и антинутация таза/; сопряжены с движениями в пояснично-крестцовом соединении и противоположны им: флексия в поясничном отделе сопровождается экстензией крестца и наоборот. При гипермобильном КПС при движениях вПОП возможно передне-заднеесмещение .6. ПЛОСКОСТИ И ОСИ в сагиттальной плоскости, вокруг поперечной оси, через нейтральную точку /на пересечении косых осей/ на уровне S2
во фронтальной плоскости, вокруг сагиттальной оси
в косых плоскостях вокруг косых осей: левая ось от верхнего левого угла к нижнему правому, правая ось - от верхнего правого yгла к нижнему левому; оси пересекаются в "нейтральной" точке на уровне S2.
вокруг вертикальной оси крестца, в горизонтальной плоскости 5. РОТАЦИЯ 3 ПОДВЗДОШНО-КРЕСТЦОВОМ СОЧЛЕНЕНИИ /ПКС/сопряжена с фазой переноса при ходьбе, сопровождая движение в ТБС 7. вокруг поперечной оси ТБС в сагиттальной плоскости
СИМФИЗЕ сопряжено с движениями в ТБС вдоль вертикальной оси во фронтальной плоскости
вокруг поперечной оси в сагиттальной плоскости
8. СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ- нарушение функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных, мио-фасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов. КЛАССИФИКАЦИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА. 1. ЛОБКОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ 1.1. Компрессия симфиза 1.2. Верхнее смещение лонной ветви /справа, слева/ 1.3. Нижнее смещение лонной ветви /справа, слева/ 2. КРЕСТЦОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ 2.1. Односторонняя 'флексия /нижнее смещение/ справа, слева 2.2. Односторонняя экстензия /верхнее смещение/ справа,слева 2.3. Передняя торзия 2.4. Задняя торзия 2.4.1. Вправо на левой оси 2.4.2. Влево на правой оси 2.5. Двухсторонняя флексия 2.6. Двухсторонняя экстензия 3. БЕЗЫМЯННАЯ ДИСФУНКЦИЯ 3.1. Передняя ротация справа, слева 3.2. Задняя ротация справа, слева 3.3. Крыло наружу справа, слева 3.4. Крыло внутрь справа, слева 3.5. Верхнее смещение справа, слева 3.6. Нижнее смещение справа, слева ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ ТАЗА
ОСМОТР - оценивают позу, взаиморасположение элементов опорно-двигательной системы /ОДС/,.асимметрии, общую подвижность. Наиболе значимые элементы, оцениваемые при осмотре: положение стоп, в том числе расстояние между ними; лодыжки, коленные суставы, тазобедренные суставы, вертелы, ягодичные складки, подвздошные гребни, кривизны позвоночника, надплечья, плечевой пояс, положение головы относительно позвоночника, плечевого и тазового поясов. ПАЛЬПАЦИЯ-оцениваются элементы таза в разных положениях. СТОЯ СЗАДИ: гребни ПВК, большие вертелы, задние верхние подвздошные ости /ЗВПО/; СТОЯ СПЕРЕДИ - ПВПО. 10. Для оценки подвижности симфиза определяется пружинящее сопротивление при смещении ветвей относительно друг друга по оси сустава. Аналогично исследуется и подвижность КПС и таза в целом. Уменьшение подвижности при смещении элементов таза в том или другом направлении свидетельствует о наличии дисфункции и предопределяет лальнейшее целенаправленное исследование. ФЛЕКСИОННЫЙ ТЕСТ /феномен опережения ЗВПО/ исследуется в положении стоя и сидя. Врач плотно фиксирует снизу одноименными пальцами ЗВПО справа и слева, пациент осуществляет активное сгибание тела кпереди. НА СТОРОНЕ ДИСФУНКЦИИ ЗВПО раньше смещается вверх. Исследование повторяется 3 раза, или при однократном исследовании врач наблюдает за положением ЗВПО в позе наклона не менее 15 сек, это позволяет установить удельный вес суставной и мышечной компоненты в формировании феномена - при мышечной ЗВПО постепенно опускается, при суставной сохраняет более высокое положение. При исследовании флексионного теста /ФЛТ/ в положении сидя должна быть прочная опора ногами в пол или в сидение стула, табурета, если пациент сидит на высокой кушетке. ФЛЕКСИОННЫЙ ТЕСТ 1/ ПОЛОЖИТЕЛЕН НА СТОРОНЕ ДИСФУНКЦИИ 2/ ФЛТ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О СТОРОНЕ И НАЛИЧИИ ДИСФУНКЦИИ, НО НЕ 0. ЕЕ ХАРАКТЕРЕ. ФЛТ в положении стоя отражает в большей степени состояние ног, в положении сидя - самого КПС. ТЕСТ КИЛЕТТА /модифицированный спайн-тест/отражает движение подвздошной кости относительно крестца /т.е. движение в ПКС/. ИПП стоя, врач стоит или сидит сзади. Большой палец одной кисти врач располагает на крестце на уровне S2, большой палец другой руки фиксирует ЗВПО. Пациент переносит тяжесть тела на противоположную ногу и сгибает ногу на исследуемой стороне в коленном и тазобедренном суставах. В норме ЗВПО опускается вниз все больше, чем выше поднимается нога. Тест повторяется 3 раза. При недостаточной четкости реакции пациента просят сильнее напрячь поднятую ногу, но не обхватывать ее руками. ТЕСТ КОРОТКОЙ НОГИ - измерение ног производится в ИПП стоя, лежа, сидя на кушетке с вытянутыми ногами. Вначале проводится обзор симметричности элементов ноги с обеих сторон визуально в положении стоя, затем пациент укладывается на спину, вновь сравниваются элементы, а затем проводится измерение см лентой: от середины симфиза к внутренней лодыжке одной и другой ноги /возможно и классическое измерение от ПЗПО до внутренней лодыжки/ При выявлении разницы в длине ног врач берет пациента за сближенные у средней линии вытянутые руки и переводит его в положение сидя, направляя движение так, что- 11. бы не былосмещения тела всторону, что может исказить положение таза и результат опенки длины ног. Затем проводится исследование. длины ног в положении пациента на животе, при этом оценивается также изменение положения поясничного отдела /направление сколиоза/. 0ценКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕния ДЛИНЫНОГ: 1/ необходимо дифференцировать от первичной /структурной асимметрии/, которая сохраняется во всех положениях и имеет ряд других характерных признаков; 2/ асимметрия нсг в положении на животе, сопровождающаяся изменением положения в ПОП,свидетельствует о.дисфункции в КПС; 3/ разница ног в положении на спине, меняющаяся при переходе в положение. сидя, свидетельствует о ротации ПВК: например, в положении лежа ПВК вместе с вертлужнои впадиной повернута назад, нога как бы подтягивается и кажется короче, а при переходе в положение сидя с вытянутыми ногами крыша вертлужнои впадины идет назад, а задняя стенка вперед и как бы выталкивает ногу, которая теперь становится длиннее. ТЕСТ ШОбера - олин конец см ленты устанавливается на сере- пине основания крестца, второй на ПОП на 10 см выше первой отметки, пациент наклоняется вниз,'оценивается расстояние от верхней отметки до нового уровня смещения ленты /оно должно быть не менее 4см/. Тест позволяет оценить.подвижность в ПОП. ТЕСТ СТОЯНИЯ НА 0Дной ноге в плагностике тазовых дисфункций важен для оценки подвижности симфиза. В норме при стоянии на одной ноге несколько минут лобковая ветвь на стороне опорной ноги немного смещается вверх, но быстро возвращается в среднее положение после стояния на второй ноге или на обеих ногах. Реакция меняется в зависимости от типа дисфункции. ПРи. ИССЛЕДОВАНИИ ходьбы - оценивается расстояние между стопами, длина шага с ояной и другой стороны, участие таза в целом и отдельных его элементов б осуществлении основных фаз ходьбы: опорной, фазы переноса, полушага и полного шага. Для диагностики патогенеза тазовых дисфункций важно учитывать состояние мышц региона /укорочение, расслабление, болезненное напряжение, триггерные точки/, особенно грушевидной, подвз-дошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы, а также перечисленных выше связок. Необходимо также исследование урогенитальной и ректальной областей, патология которых существенно влияет на развитие тазовых дисфункций. СХЕМА ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ТАЗА /вкладыш в историю болезни/
СЗАДИ СТОЯ гребень подвздошной кости большой вертел бедра ЗВПО сгибательный тест тест Жиллета поясничный сколиоз плоская спина расстояние "пальцы-пол" тест Шобера С И Д Я гребень подвздошной кости ЗВПО нижний угол крестца флексионный тест поясничный сколиоз НА ЖИВОТЕ длина ног седалищный бугор крестцово-бугорная связка а/напряжена б/ расслаблена в/болезненна нижний угол крестца пояснично-крестцовый переход /поза сфинкса/ основание крестца КПС /тест пружинистости/ а/ напряжен б/ расслаблен в/болезнен СПЕРЕДИ СТОЯ пвпо НА СПИНЕ гребень подвздошной кости ПВПО а/краниально.каудально б/вентрально,дорзально в/кнутри, кнаружи подвижность таза в торзии /пружинящее сопротивление/ а/ легкая б/ тугая бугорки лонной кости
КЛИНИКА ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ МЫШЕЧНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ /МЭТ/. МЭТ - это диагностический и лечебный метод для исцеления соматических дисфункций, базирующийся на суставной биомеханике и неиромышечных рефлекторных механизмах. НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ, используемые в МЭТ: изометрическое напряжение и постизометрическая релаксация, реципрокное торможение, миотатический и антимиотатический рефлексы. ЗАДАЧИ МЭТ: 1/ мобилизация гипомобильных суставов; 2/ растяжение /расслабление/ укороченных /гипертоничных/ мышц; 3/ возвращение силы функционально ослабленным мышцам; 4/ улучшение микроциркуляции в измененных тканях. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ СОМАТИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЙ ЛЮБОГО ТИПА ВАЖНО ПОНЯТИЕ о Б А Р Ь Е Р Е, т.е. той границй, до которой движение осуществляется свободно. При этом в норме существует нейтральная линия, от которой ведется отсчет, в патологии при ограничении движения в одну сторону формируется новая нейтраль и стирается граница между разными видами существующих в норме барьеров,, ВИДЫ БАРЬЕРОВ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ - граница объема активного движения; обусловлена. тонусом мышцы, отражающим активность миотатиче-ского рефлекса ЭЛАСТИЧЕСКИЙ - граница объема пассивного движения, отражает эластические свойства мышцы, сухожилия или любой другой ткани, содержащей эластические волокна АНАТОМИЧЕСКИЙ - граница полного исчерпания возможного насильственно смещения в суставе /или ткани/ за предела преднапряжения - попытка преодоления анатомического барьера угрожает нарушением анатомической целостности. Достижение эластического барьера в мануальной терапии называют преднапряжением. Между границей эластического барьера и анатомическим барьером - т.н. парафизиологическое пространство /отражает запас прочности ткани/. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЭТ 1. Первым этапом является придание такого положения дисфункциональному суставу, чтобы исчерпать его возможности в направлении ограниченного движения с достижением преднапряжения /т.е. максимальное пассивное раскрытие сустава/. 14. 2. Определение вектора воздействия МЭТ таким образом, чтобы расслабление мышц дисфункционального сустава максимально способствовало его дальнейшему раскрытию и освобождению 3. Активное усилие пациента по преодолению сопротивления врача 4. При чередовании фаз врач не столько растягивает мышцы, сколько 5. При проведении приемов в положении на боку пациент всегда лежит на "здоровом" боку, т.е. "дисфункция - сверху". 6. Для установления эффекта обязательно проводится повторное тестирование /ретест/, лечение может быть завершено при достижении не менее 65% восстановления объема движения. Остальной 7. Для оценки выстояния или западения элементов крестца до и после Простой способ для определения доминантного глаза: большие и указательные пальцы обеих кистей соединяются в треугольное окошко, в которое врач смотрит на какой-нибудь предмет. При закрытии доминантного глаза предмет исчезает из поля зрения, при закрытии недоминантного - остается. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ /НЕГ.ЕДЛЕННЫЕ/ ЭФЕКТЫ МЭТ - уменьшение или исчезновение боли /боль в мышце может сохраняться - ощущение тепла в области лечения - релаксация - улучшение подвижности - ощущение утомленности, сонливости При эффективном лечении нескольких дисфункций одновременно могут быть и другие вегетативный реакции /озноб, ощущение холода. др./ Пациент должен после процедуры полежать минут 20, укрытый теплым. ТАКТИКА: Острые случаи следует лечить 1-2 раза в неделю, хронические - 1 раз в неделю. Упражнения назначать не ранее, чем через 3-5 сеансов МЭТ - терапии. Не следует назначать и много разных упражнений. КЛИНИКА И КОРРЕКЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА 15.
РИС. 1. А Б №1 КОМПРЕССИЯ СИМФИЗА / лечится первой/ КЛИНИКА - боль в пояснице, болезненность и напряжение паховых связок, ограничение суставной игры /нарушение смещаемости лонных ветвей относительно друг друга/в КОРРЕКЦИЯ: /техника "выстрел из ружья"/- РИС 1 А,Е ИЛИ - на спине, ноги согнуты в КС и ТБС, приведены, стопы опираются о кушетку. ПОДГОТОВКА: врач обхватывает приведенные колени и бедра, прижимая их к своей груди и сопротивляясь попытке пациента развести ноги /5-7 сек/. Затем пациент активно расслабляется, врач разводит его колени /стопы попрежнему стоят рядом/ и вкладывает свое предплечье между коленями пациента /Рис. 1 Б/. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза - пациент пытается свести ноги против адекватного сопротивления предплечья врача; 2 фаза - пациент расслабляется, врач пассивно сближает его колени и оставляет их так на 7-10 сек, затем обхватывает их, как в процессе подготовки и повторяет ПИР на разведение, после чего повторяется 1 фаза. После трех раз провести повторное исследование /ретест/. При необходимости число повторений можно увеличить до 5 раз. №2. ВЕРХНЕЕ СМЕЩЕНИЕ ЛОБКОВОЙ КОСТИ. КЛИНИКА: часто боль в ПОП, флексионный тест на стороне ДФ, лобковая ветвь выше на стороне ДФ, напряжена и болезненна соответствующая паховая связка. КОРРЕКЦИЯ: - РИС. 2 А,Б. ИПП - на спине, КПС на стороне ДФ на краю стола, нога опущена со стола. ПОДГОТОВКА: врач фиксирует ПВПО со. "здоровой" стороны, второй рукой оказывет давление на голень или колено /Рис. 2 А/ до ощущения барьера. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза - врач
РИС. 2. А Б переносит ладонь на среднюю часть бедра опущенной до преднапряжение ноги и оказывает давление, адекватно сопротивляясь попытке пациента поднять негу к потолку. 2 фаза - расслабление до нового барьера. Фазы повторяются 3 раза. Ретест. №3. НИЖНИЕ СМЕЩЕНЖ ЛОБКОВОй: КОСТИ. КЛИНИКА:часто боль в ПОП, флексионный тест положителен на стороне ДФ, лобковая ветвь опущена, напряжена и болезненна соответствующая паховая связка. КОРРЕКЦИЯ:РИС. 3 А.Б,В. ИПП на спине. Врач у стороны, противоположной ДФ. ПОДГОТОВКА: врач сгибает ногу в КС и ТБС, осуществляет аддукцию и небольшую внутреннюю ротацию до барьера /рис.ЗА/, пальпируя при этом второй рукой КПС. Достигнув барьера, врач упирает согнутую ногу пациента себе в подмышечную область или плечо, а рукой фиксирует ПВПО или удерживается за край кушетки /рис 3 Е/.Второй рукой обхватывает седалищный бугор на стороне ДФ и смещает его краниально до барьера. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза - пациент давит ногой каудально против сопротивления врача, пытаясь осуществить экстензию в ТБС. 2 фаза -расслабление, врач усиливает флексию в ТБС и краниальное смещение седалищного бугра, следуя за расслаблением до следующего барьера. Фазы повторяются 3 раза. Ретест.
В РИС. 3. Коррекция при нижнем смещении лобковой ветви. № 4. ОДНОСТОРОННЯЯ ФЛЕКСИЯ КРЕСТЦА КЛИНИКА: Флексионный тест положителен в положении сидя на стороне ДФ. Основание крестца на стороне ДФ смещено вентрально, а нижний угол крестца - дорзально; длиннее нога в положении на животе, поясничный сколиоз выпуклостью в сторону ДФ, лордоз усилен или нормален. Ограничена экстензия крестца» КОРРЕКЦИЯ: Рис. 4 А, Б. ИЛИ - на животе. -Врач - у стороны ДФ, одной рукой контролирует подвижность в КПС, другой придает ноге на стороне ДФ следующее положение /подготовка /: отведение на 15°, внутренняя ротация до раскрытия щели КПС /для ее максимального расслабления делается несколько
РИС. 4. А. Б. качательных движений отведенной и ротированной внутрь ногой пассивно/ и нога оставляется в приданном положении /рис.4 А/. Затем врач переносит руку основанием ладони на нижний крестцовый угол на стороне ДФ и смещает его вентрально до барьера, продолжая пальцами второй кисти пальпировать КПС. Процедура: 1 фаза - пациент делает глубокий вдох и задерживает его максимально долго, врач при этом удерживает преднапряжение в области НУК. 2 фаза - выдох, врач следует за НУК до нового барьера. Фазы повторяются до восстановления подвижности основания. Ретест. № 5. ОДНОСТОРОННЯЯ ЭКСТЕНЗИЯ КРЕСТЦА. КЛИНИКА: На стороне ДФ - положителен флексионный тест,в положении сидя, основание крестца смещено дорзально, НУК - вентрально, нога в положении на животе короче, сколиоз в ПОП в противоположную сторону, гиполордоз ПОП, ограничена флексия крестца. КОРРЕКЦИЯ: Рис. 5 А,Б. ИЛИ - на животе, в позе сфинкса /т.е. в положении экстензии в ПОП, опершись подбородком о ладони. Врач у стороны ДФ. ПОДГОТОВКА: врач придает ноге положение - отведения на 15°, наружной ротации до максимального раскрытия КПС. Затем располагает одну руку основанием ладони на основании крестца, другой обхватывает ПВПО, стабилизируя таз. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза - легкий вдох с удерживанием преднапряжения. 2 фаза - усиленный выдох, следование за смещением основания до следующего барьера. Повторение фаз до появления экстензии крестца. Ретест.
Рис. 5. Ae Б. № 6. ПЕРЕДНЯЯ САКРАЛЬНАЯ ТОРЗИЯ НА КОСОй ОСИ /влево на левой, вправо на правой/. КЛИНИКА: флекаионный тест положителен на стороне смещения основания. Основание крестца на стороне ДФ смещено вентрально, вниз и медиально, противоположный НУК смещен дорзально, вверх и медиально /смещение врач оценивает пальпаторно и визуально, стоя у стороны ДФ доминантным глазом/; нога в позе на животе длиннана стороне ДФ. КОРРЕКЦИЯ: РИС. 6 А,Б,В. ИПП на "здоровом" боку/ДФ сверху/ - поза Симса, придается врачам пассивно после обследования в ИПП на животе. ПОДГОТОВКА: 1 этап - врач пассивно ротирует позвоночник до L5, пальпируя его второй рукой, поворачивая тело вперед, так что выше расположенная рука пациента свешивается за край стола; надавливая на плечо пациента, врач достигает барьера в области/L5, который удерживается пациентом, который с усилием тянет руку к полу и так остается./6 A/ 2этап - врач осуществляет флексию обеих ног пациента в КС и ТБС и выводит их за край стола/6 Б/. 3 этап - врач находит положение максимального раскрытия КПС движениями согнутых ног и ротацией таза в противоположную по отношению к туловищу сторону. 4 этап - врач обхватывает ноги пациента в области лодыжек, при этом он может сесть рядом с пациентом у его спины. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза:- пациент давит на руку врача голенями вверх, к потолку против сопротивления врача.
РИС. 6. КОРРЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ САКРАЛЬНОЙ ТОРЗИИ НА КОСОЙ ОСИ, 2 фаза - расслабление и следование до следующего барьера в области L5 - S1/ фазы повторяются до появления движения основания крестца назад /2-3 раза/. Затем пациент пассивно возвращается в положение на животе и проводится повторное исследование - осмотр доминантным глазом со стороны ДФ и пальпация положения, основания и НУК. РETECT. №7. ЗАДНЯЯ САКРАЛЬНАЯ ТОРЗИЯ НА КОСОЙ ОСИ / вправо на левой, влево на правой/. КЛИНИКА: ФЛЕКСИОННЫЙ ТЕСТ ПОЛОЖИТЕЛЕН на стороне смещения основания назад. Основание на стороне ДФ смещено дорзально, вверх и медиально, НТК с противоположной стороны смещен вентрально, вверх и медиально. Кога на стороне ДФ короче в позе на животе. КОРРЕКЦИЯ: РИС. 7 А,Б,В. ИЛИ на "здоровом" боку /ДФ сверху/. Врач со стороны живота пациента. ПОДГОТОВКА: 1 этап - потягивая за ниже лежащую руку пациента, врач придает ПОП положение флексии, затем поворачивает туловище, назад, ротируя позвоночник до L5, выше расположенная рука теперь
Б.
РИС 7. КОРРЕКЦИЯ ЗАДНЕЙ: САКРАЛЬНОЙТОРЗИИНА КОСОЙ ОСИ. находится за спиной пациента /7 Б/. Надавливая на плечо пациента, врач достигает барьера в области L5 - S1. 2 этап - делая пассивные движения выпрямленной нижележащей ногой, врач максимально раскрывает пояскично-крестцовый ПДС и КИС. 3 этап - врач опускает выше лежащую ногу пациента за край стола и надавливанием на колено исчерпывает преднапряжение в основании крестца» ПРОЦЕДУРА /7 В/ - 1 фаза - пациент давит вверх коленом или голенью против сопротивления врача. 2 фаза - расслабление и следование за ним до следующего барьера / контроль пальпаторно в области L5 - S1
КЛИНИКА: основание с обеих сторон отклонено дорзально, оба НУК- КОРРЕКЦИЯ. ИПП на животе в позе сфинкса-с экстензией до L5 Основание ладони врача на основании крестца, смещает его до барьера. Процедура: 1 фаза - выдох усиление экстензии крестца. 2 фаза -вдох, расслабление с усилением экстензии L5и флексии крестца. 3-4 раза. РЕТЕСТ.
РИС. 8. A. Б. № 9. ДВУХСТОРОННЯЯ ФЛЕКСИЯ КРЕСТЦА КЛИНИКА:основание крестца с обеих сторон отклонено вентраль-но, НУК - дорзально, ноги равны, гиперлордоз ПОП, ограничена экстензия крестца. КОРРЕКЦИЯ - PИC.8 A.Б. ИПП сидя на табурете, ноги прочно опираются о пол, стопы повернуты внутрь, руки опущены между нолей, флек-сия позвоночника до L5 -S1. Врач стоит сбоку, одна его рука основанием ладони располагается на основании крестца, а пальцами - на его верхушке, другая рука на грудном отделе позвоночника. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза - пациент давит спиной к потолку против сопротивления руки врача. 2 фаза - расслабление, усиление флексии позвоночника и одновременное давление на верхушку крестца. Повторение фаз 3-4 раза. Ретест. № 10. ПЕРЕДНЯЯ РОТАЦИЯ ПОДВЗДОШНОП КОСТИ. КЛИНИКА: флексионный тест положителен в положении стоя на стороне ДФ, положителен тест Жилетта; в позе на спине ПВПО опущена, в позе на животе - ЗВПО поднята, бороздка КПС мельче на стороне ДФ; нога длиннее в позе на спине. КОРРЕКЦИЯ: РИС. 9 А.Б.В. ИПП на животе у края со стороны ДФ, нога согнута в КС и опущена за край стола. ПОДГОТОВКА: врач придает ноге пациента положение отведения, наружной ротации и флексии до барьера, стопа пациента опирается в бедро врача, который поддерживает снизу колено пациента. Второй рукой врач контролирует из- со,
Б. РИС, 9. КОРРЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ РОТАЦИИ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ.
В №11. ЗАДНЯЯ РОТАЦИЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ. КЛИНИКА: На стороне ДФ стоя положителен флексионный тест; на спине - ПВПО поднята вверх, нога короче; на животе - ЗВПО опущена, сакральная бороздка глубже.
ПВК. КОРРЕКЦИЯ: РИС. 10 А.Б. ИПП на животе» Врач стоит у стороны, противоположной ДФ, поднимает ногу, согнутую в колене под прямым углом, до ощущения свободы в ПКС и доводит до барьера. Вторая рука -на гребне ПВК кпереди от ЗВПО, оказывает давление вдоль гребня ПВК. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза - пациент давит коленом на руку врача вниз. 2 фаза - расслабление, врач усиливает экстензию в ТБС. Повторение фаз 5 раз. Ретест. № 12. ВЕРХНЕЕ СМЕЩЕНИЕ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ. КЛИНИКА:на стороне ДФ - положителен флексионный тест в положении стоя, на спине - ПВПО выше, нога короче; на животе - ЗВПО и седалищный бугор выше, сакротуберальная связка расслаблена. ПРИЧИНА: резкое перенесение веса тела на одну ногу, например, если пациент оступился, особенно в ямку, а также после падения на ягодицу. Зта ситуация лечится в первую очередь. КОРРЕКЦИЯ: РИС. 11. ИПП на спине, стопы за краем стола для лучшей релаксации. Врач стоит у кожного края стола и опирает "здоровую" стопу о свое бедро, двумя руками обхватывает голень на стороне ДФ и осуществляет внутреннюю ротацию выпрямленной ноги /пятка наружу, стопа внутрь/ и отводит ее до ощущения свободы в КПС. ПР0ЦЕДУРА: врач удерживает такое положение во время глубокого дыхания: вдох-выдох 3-4 раза. Затем после выдоха и полувдоха пациента просят покашлять,а врач делает несильный рывок каудально. Процедура может проводиться и в позе на животе.
РИС.11. недоразумений в последующем, ПРИМЕНЕНИЕ: рывок должен быть не-сильным, чтобы не вызвать ДФ в ТЕС. Кроме того, после восстановления положения ПВК может выявиться нестабильность в КПС, поэтому надо на месяц одеть специальный тазовый поя ограничить нагрузку на ногу - вначале ходьба на костылях, затем постепенно наращивать нагрузку на 10, 20% и т.д. /обучить этому пациента на напольных весах/. При несоблюдении этой рекомендации может развиться выраженная нестабильность которая может потребовать операции артроттеза, которая оказывается неэффективной и нефизиологи-чна. До начала лечения следует все это разъяснить пациенту во избежание №13 НИЖНЕЕ СМЕЩЕНИЕ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
КОРРЕКЦИЯ: РИС. 12 А. б. ИПП на "здоровом" боку. Врач у спины пациента, ПОДГОТОВКА: одной рукой врач отводит прямую ногу пациента и фиксирует ее между своим плечом и тазом, а затем обхватывает кистью тазовую кость от седалищного бугра по симфиза /рис 12 Б/, а второй кистью - от седалищного бугра до ЗБЛС /рис. 12 А/ - получается кольцо из пвух кистей, обхватывающее снизу тазовую кость, которую врач поднимает краниально до барьера и так ее удерживает.. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза - вдох, врач удерживает положение краниаль ной дистракиии и компрессии; 2 фаза - выдох, расслабление, за ко торым врач
|
- паховая связка - особенно важная для развития дисфункций симфиза; представляет собой утолщенный нижний край апоневроза наружней косой мышцы живота,
2. БОКОВОЙ НАКЛОН КРЕСТЦА /латерофлексия/
3. ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНЯЯ ТОРЗИЯ НА КОСЫХ ОСЯХ: вокруг левой - влево вперед,вправо назад; вокруг правой-вправо вперед, влево назад. Торзия сопряжена с движениями в тазобедренном суставе при ходьбе
4. РОТАЦИЯ ТАЗА вправо /по часовой стрелке/: крестец движется вправо, симфиз - вправо, правая подвздошная кость /ПЕК/ - назад, левая - вперед; влево /против часовой стрелки/: крестец и симфиз - влево, левая ПВК - назад, правая - вперед/ Сопряжена с ротацией плечевого пояса в противоположную сторону /перекрестный паттерн ходьбы/
6. Скольжение вверх и вни? в
7. Крестцовые дыхательные синки-незии: выдох- флексия крестца /основания вперед и вниз/, вдох - экстензия крестца /основание вверх и назад/; верхушка крестца осуществляет обратные движения
Во время ходьбы осуществляется сложное движение вокруг поперечной и косых осей с нейтральной точкой на пересечении косых осей - это восьмеркообразное движение крестца. Подвздошная кость при ходьбе движется вместе с ногой, опускаясь вниз при максимальном выносе ноги вперед, в фазе переноса ноги.
Основные методы исследования: осмотр, пальпация, проведение специальных тестов. Исследование проводится в положении пациента стоя спереди и сзади; лежа - на животе, на спине; сидя.
справа слева
Фазы повторяются 3-4 раза. Ретест осмотром и пальпацией. № 8. ДВУХСТОРОННЯЯ ЭКСТЕНЗИЯ.
Изменения положения ПВК. ПРОЦЕДУРА: 1 фаза -пациент пытается разогнуть ногу против сопротивления бедра врача. 2 фаза - расслабление, врач усиливает флексию ноги, поднимая таз и увеличивая заднюю ротацию таза. Повторение фаз 3-5 раз. Ретест.
РИС. 10. КОРРЕКЦИЯ ЗАДНЕЙ РОТАЦИИ
КЛИНИКА: на стороне ДФ положителен флексионный тест в положений стоя, на спине - опушена ПВПО, длиннее нога; на животе - опущеныЗЗПО и седалищный бугор, напряжена сакротубералъная связка.
