Студопедия — Часть третья. Первый больной, которого я спас, едва не убив его.
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Часть третья. Первый больной, которого я спас, едва не убив его.

 

Но нáчал я повествование с другого – сегодня первое врачебное дежурство. Я осмотрелся. Снял пробу на пищеблоке. Все спокойно. Стало вечереть...

Для всех профессий в сутках есть "критическое время", когда что-то не клеится или ломается, когда всë валится из рук, когда кому-то нужна помощь или поддержка или сочувствие, или просто хочется спать так, что нет сил сопротивляться...

Медицина к такому времени "поломок организма человека" относит в сутках два периода, примерно с 20 вечера до 1 часу ночи и утро – с 5 и до 7. Все просто – так устроены нервная и эндокринная системы человека даже здорового, а уж хронически больного точно, что подвергаются сбоям именно в эти часы. Плюс водка, травмы: с вечера привозят того, кто только что сломался, под утро – кто очнулся после анестезии водкой.

Этим вечером все шло по плану. Больные, обращавшиеся к нам самостоятельно и привозимые скорой помощью, не вызывали при оказании медпомощи особых трудностей. Но, и тогда, когда все было ясно, для перестраховки и чтобы чувствовать себя уверенней, после осмотра пациента все равно справлялся в справочниках – а правильно я делаю? Сестра приемного покоя хоть и посмеивалась украдкой надо мной, все же не говоря ни слова, выполняла все указания. Так и работали, пока...

Коллеги, вы, наверняка, все помните первого больного, которого, как вы считаете, спасли от смерти? Я тоже такого помню, но с чувством своей вины и с содроганием в душе и сердце. Все потому, что при спасении чуть не убил его, хотя все делал так, как в книге прочитал.

Часам к одиннадцати ночи скорая доставила мужчину лет сорока пяти, который даже сидеть не мог – полулежал – из-за одышки и угрозы развития отека легких. Чуть приляжет – становится землисто-серым, губы синеют, одышка резко нарастает, в глазах прощальная тоска, будто собрался умирать. Хотя в том положении недолго было и умереть. Вообще "сердечные" больные лежать не могут: сидеть, стоять – пожалуйста, но только не лежать. Диагноз: "Тяжелый пароксизм[1] мерцания предсердий".[2] По клинике и ЭКГ[3] все было ясно. Меня смущало то, что артериальное давление было критически низким (тогда я ничего не знал, что это фактически "нормально" при этом состоянии, и что все быстро приходит в норму, как только восстановится сердечный ритм), а препарат, купирующий приступ, введенный внутривенно, еще сильнее должен был его понизить. А это не просто плохо, это может быть смертельно для пациента. Это и пугало!

Я к справочнику: сначала введите препараты, чтобы поднять артериальное давление, а уж потом купируйте сам приступ. Теперь-то я поставил бы с препаратом капельницу (так легче регулировать дозу), а тогда мы приступили к делу, но со шприцами...."как все просто удается на словах и на бумаге, как легко на гладкой карте стрелку начертить! Но потом идти придется через горы и овраги, так что прежде, человечек, выучись ходить..."[4]. Ходить (в медицине) в то время я еще не умел, поэтому миновать эти горы и овраги у нас не получилось: я тонометром измеряю давление, сестра вводит в вену больного лекарство должное повысить артериальное давление, но ничего не происходит – давление стабильно низкое. Вводим еще немного, останавливаемся, ждем – и ничего, еще немного – и снова ничего, еще...

И доввадились...

Больной вдруг захрипел. Глаза его полезли из орбит (в них не тоска – смертельный страх). Он начал заикаться, затем обмяк, замолк и потерял сознание. Определить артериальное давление я не смог – оно было таким высоким, что делений на приборе не хватило.

Лекарство против аритмии ввести мы не успели.

Остановилось сердце и пациента, и мое. Что делать – я не знал. Я много-много раз сказал СПАСИБО зав. кафедрой реанимации доценту Валентину Семеновичу Донченко. Мой мозг и руки начали работать самостоятельно, я видел все как будто со стороны. Как нас учили, я, сколько было силы, кулаком ударил пациента в область сердца (в реанимации такой прием используют, чтобы заставить биться остановившееся сердце). Не знаю благодаря чему: то ли удар сработал, то ли включилась "батарейка" сердца (синусовый узел) сама. Больной вдруг вздрогнул. Сделал глубокий вздох. Его непонимающие ничего глаза открылись. Сначала он меня с сестрой даже не видел, сосредоточив свой взгляд и свои чувства внутри себя, оценивая, что там происходит. Но очень скоро удовлетворившись своим исследованием, он повернулся к нам и улыбнулся.

Я взял фонендоскоп. Сердце, как и положено, ритмично билось.

Мне, бледному, покрытому испариной, сидящему на стуле, в этот момент было гораздо хуже, чем улыбающемуся человеку, лежащему на кушетке передо мной. В этот момент я видимо действительно выглядел неважно, даже сестра с откровенным состраданием глядела на меня, так и держа в руках шприц с не введенным препаратом против аритмии. Ей видно тоже было не по себе. За эти несколько минут я пережил такое – не передать! Ведь получилось так – я не спасал больного, он выжил, вопреки лечению! Слава Богу, тот не догадывался об этом, но я то отдавал себе отчет – что я по своей глупости и неумению чуть не натворил!

Когда я успокоился, сам ровно задышал и пот просох, сестра мне рассказала с удивлением, что "возясь" с больным я был похож на механизм и, главное, все это время я не дышал совсем. Так рефлекторно происходит, например, в родильном зале: все начинают дружно тужиться при родовых схватках у женщины, как будто сами в родах. Вот я и не дышал все время, пока больной был без сознания, а сколько времени прошло при этом – не засекал, не до того...

Набравшись опыта и знаний, стал понимать – что в подобных случаях не надо суетиться, надо дать сердцу "прийти в себя" и это время необходимо просто переждать – всего-то 550 миллисекунд (вы вдумайтесь, как это мало!), ну, иногда, чуть-чуть подольше или поменьше, это не суть. Суть в том, что эти короткие мгновенья, когда у человека не бьется сердце и понимание, что это сделал ты! и мысль: вдруг не забьется – сравнимы с вечностью! Врачи, кто сталкивался с этим, поймут меня и мои чувства в тот первый вечер моего первого врачебного дежурства.

Хорошее начало врачебной практики – на первом же дежурстве в двадцать три года создал себе реальную возможность заполучить инфаркт, чуть не убив больного! Я сильно испугался и за пациента и за себя, конечно, но паники – мол, к черту медицину – такого не было. Наоборот, ой, как я ждал, когда прибудет контейнер с книгами, которых, как я понял, сейчас так не хватало. А справочник – для умных, когда ты знаешь и понимаешь что к чему, когда есть опыт, но молодым, без знания основ – он не помощник. Поэтому всю жизнь много читал, учился, и справочником пользовался редко, скорее, для спокойствия души, а не как догмой.[5]

Ну, а в 2000 году базируясь на собственном опыте и знаниях создал свой справочник местного значения для дежурных терапевтов, назвав его "Склеротник врача Ломакина" по основным "болячкам". Им эффективно пользовались все дежурные врачи Некрасовской больницы. Да подарил его еще выпускникам той группы ЯГМА[6], в которой училась дочь Александра.

 

"Склеротник врача Ломакина". Он, конечно, потерял свою актуальность в плане лечения, но, думаю, в плане тактики остается актуальным и может быть еще кому-то пригодиться. Ссылка: https://yadi.sk/i/ibF9G5S7hrm6f (нажмите Ctrl и щелкните ссылку)

К "Склеротнику…" прилагалась та часть МКБ-10[7], которая чаще всего используется терапевтами. Ссылка: https://yadi.sk/i/wxkXUFzehrmZk (нажмите Ctrl и щелкните ссылку)

 

Не мог я знать, что двадцать один год спустя, в октябре 1997 года ситуация моего первого спасенного пациента повторится один в один, с той лишь разницей, что на этот раз умирающим буду я сам.

Длительная нервная врачебная жизнь, неоднократно перенесенные миокардиты на фоне хронического тонзиллита, дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения, в конце концов, привели меня в 1989 году к Ишемической болезни сердца[8] и кардиосклерозу с частыми и тяжело протекающими пароксизмами мерцательной аритмии. Очередной затянувшийся приступ, не купирующийся четвертые сутки, несмотря на активные действия врачей, вымотал меня до такой степени, что не хотелось уже ровным счетом ничего. Это был именно тот случай, когда белый свет становится не мил. Ни морально, ни физически терпеть я дольше просто не мог, да и выбора, собственно, не оставалось, состояние мое с каждым часом усугублялось нарастающей сердечной недостаточностью, грозящей развитием отека легких. Это-то и подвигнуло заведующего терапевтическим отделением Некрасовской ЦРБ Соловьева Константина Владимировича, естественно с моего согласия, на крайние меры. Доза введенного мне в очередной раз противоаритмического препарата по принципу "quantum satis" (лат.) – "квантум сатис" – сколько нужно!, многократно превышала разрешенную фармакопеей[9].

Мое сердце остановилось.

Мы с Константином Владимировичем, заранее обговорили вероятные исходы нашего "варварского" эксперимента, вплоть до возможного неблагоприятного, но, одновременно, и такого жизненно необходимого для меня. Договорились также принципиально не касаться потом темы, что и как происходило с каждым из нас в эти минуты.

Врачу в такие моменты всегда во сто крат тяжелее. Мне что? Лежу себе спокойно: без сознания, без забот. В то время как вокруг кипят такие страсти! Их нужно хотя бы один раз пережить, чтобы понять и прочувствовать, что представляют отведенные врачу четыре-пять минут, а дальше, если ты что-то делаешь не так – смерть пациента.

По сильно болевшей грудной клетке после закрытого массажа сердца, по бледному лицу с испариной на лбу, испуганным глазам, у достаточно опытного доктора, стоявшего надо мной, по крайне напряженной, но готовой к активным действиям процедурной медсестре, стоявшей рядом с множеством шприцов, уже пустых и все еще наполненных лекарствами, я понял, что эти пять минут тянулись для всех не только долго, но и очень сложно.

У меня болело все! Но тело и душа блаженствовали от ощущения ритмично бьющегося в груди сердца! Я, как и когда-то мой первый пациент, наверное, также глупо и одновременно счастливо улыбался. Все нормально, наконец-то удалось снять аритмию! Хотелось крикнуть: жив! Но сил не было. Теперь спать, спать, спать...

В своей жизни это был третий раз, когда я вот так: блаженно, глубоко, спокойно и беспробудно спал много часов подряд, наслаждаясь тишиной вокруг и внутри себя после стольких ужасных часов борьбы за свою жизнь. А впервые таким же сном я забылся в ночь с 24 на 25 декабря 1977 года в Михайловской участковой больнице Боровского района Кустанайской области, когда мы с роженицей на руках пробившись сквозь буран, фактически не имея шансов выжить, победили стихию и родили прекрасную девочку, названную потом Людмилой.[10] Во второй раз, если точнее сказать, я не спал. Мой организм после четырех абсолютно бессонных суток, которые я провел в реанимационном отделении Термезского военного госпиталя, выхаживая впавшего в тепловую кóму солдата, просто отказался дальше работать. Солдат, к сожалению, несмотря на наши старания, умер, а я от физического и нервного переутомления просто потерял сознание. Но об этом позже, отдельно и подробней.

Вернемся вновь к моему первому самостоятельному врачебному дежурству.

Больной с восстановленным ритмом сердца отправился набираться сил в палату, а мы с сестрой к столу – мне всегда после стрессов очень сильно хотелось есть. Напились чаю, успокоились, все было тихо. "Критическое время" этих суток заканчивалось. Но, как оказалось, не для меня...

Ох уж эти женщины – вы же бездонная кладезь непредсказуемостей. От вас исходят одновременно счастье и радость, покой, тепло и ласка и тут же беды, суета – всë сразу, зачастую одновременно...

Час ночи. Пора ложиться спать. Родильный дом телефонным звонком развеял мои мечты об отдыхе. Там очень срочно требовался дежурный терапевт для вывода родильницы из комы, предположительно диабетической, которой сейчас заканчивают делать кесарево сечение. Вот это был сюрприз!

Но этот звонок не выбил меня из колеи, как недавно остановившееся сердце пациента. Все дело в том, что всего полгода назад еще в шахтерской медсанчасти Караганды мне поручили курацию[11] больной, которой заниматься не хотел никто – не знали, что с ней дальше делать. Казалось, испробовали все, как в диагностике, так и в лечении. Женщина (ей было 35), здоровая на вид, хваталась вдруг за голову, краснела, потом бледнела, пот, дрожь в теле и потеря сознания, высокие гипертония и сахар крови. Падала внезапно и везде, там, где стояла – в автобусе, на пешеходном переходе, на работе, в магазине – боялась этого сама и тем пугала окружающих. Но к приезду скорой помощи, как правило, все приходило в норму, что заставляло и врачей и окружающих недоумевать, а чаще – возмущаться, что сильно обижало и так страдающую женщину. Больной еще везло: теряя сознание то в луже, то в сугробе, то на дороге – не задохнулась, не захлебнулась, машины успевали объезжать или притормозить, не "заработала" инсульт.

Ко мне она попала нервозная и злая, уже не доверяя никому и не надеясь когда-нибудь избавиться от мучавших ее припадков (как называла она свое заболевание).

Я начал разбираться под руководством Лидии Михайловны. Прочел все книги по эндокринным заболеваниям, те, что советовали и те, что сам нашел. Пока все было непонятно. Я удивлялся терпению больной: измученная приступами, скандальная с другими врачами, она доверилась вдруг мне и терпеливо ждáла, когда придет прозрение. Потом я часто слышал эту фразу от доверившихся мне пациентов, но эта женщина впервые назвала мне причину своего доверия: "Ваши умные глаза".

Наблюдая в палате очередной приступ – меня вдруг осенило: я сопоставил клинику и все прочитанное – сомнений почти не оставалось. Болезнь эта называется Феохромоцитома.

 

Для справки: " Феохромоцитома – это редкая, обычно доброкачественная опухоль, которая развивается из мозгового вещества надпочечников.

Надпочечники представляют собой парные железы, которые расположены прямо над обеими почками. Эти железы вырабатывают ряд важных гормонов, влияющих на весь организм человека.

Мозговое вещество надпочечников вырабатывает катехоламины (адреналин и норадреналин), которые повышают давление, учащают сердцебиение, возбуждают нервную систему, резко повышают сахар крови.

У больных с феохромоцитомой вырабатывается слишком много адреналина, что может вызывать приступы ярости, гипертонические кризы и другие проблемы. Если опухоль не диагностировать и не лечить, то болезнь может привести к фатальному исходу.

Феохромоцитома почти всегда развивается в среднем возрасте, хотя ею могут заболеть люди всех возрастных категорий. Успешное лечение феохромоцитомы в большинстве случаев возвращает артериальное давление к норме и убирает другие симптомы";.[12]

 

Сегодня мы бы этот диагноз отвергли или подтвердили бескровно и очень быстро: ультразвук, компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, лаборатория. Тогда же меня и слушать не хотел никто, особенно рентгенологи: ведь сделать снимок надпочечников было величайшим мастерством и трудоемким процессом, очень болезненным и опасным для пациента (не стоит здесь рассказывать, как это делается). Чтобы пойти на эту процедуру нужно было мужество с обеих сторон: врача и пациента.

У женщины был выбор небольшой: диагноз подтвердится – операция, здоровье. Другая сторона: погибнуть от инсульта, под машиной, не важно от чего. И просто – это ведь не жизнь, ежесекундно ощущать дыхание смерти на затылке. Она была согласна на все.

Вся наша группа, преподаватели, зав отделением, рентгенологи засели за учебники и книги. Назначили консилиум[13]. Все спорили на равных, долго, жарко. Чаша весов склонялась то "за", то "против", а женщина ждала.

Несколькодневную баталию врачей закончил случившийся очередной тяжелый приступ, который, как и любой другой, мог стать последним в жизни этой молодой женщины.

Рентгенологи и хирурги начали подготовку к рентгенодиагностической процедуре впервые примененной Карелли и Розенштайном в 1921 году, основанной на том, что тени почки и надпочечника могут быть видимы при введении воздуха или кислорода в околопочечное пространство (пневморен). Процедура была опасна и применялась осторожно и очень редко, так как часто сопровождалась тяжелыми осложнениями, а иногда и смертельными исходами. Но это был случай, когда бездействие гарантировало смерть, а процедура – возможное спасение, ждать дальше было нечего.

К счастью, все прошло благополучно. Диагноз подтвердился: в левом надпочечнике определили опухоль размером всего-то чуть более горошины, она-то и отравляла жизнь женщины.

Поставленный правильно диагноз – путь к исцелению, больная незамедлительно была прооперирована и теперь уже здоровым человеком отпущена домой.

Текущие дела, другие пациенты заставили на время забыть еще недавно так волновавшие всех нас события. Жизнь продолжалась в своем обычном русле: учеба, обходы палат, осмотры больных, новые споры.

Но примерно через месяц все вновь всплыло. В нашей учебной комнате открылась дверь. В проеме стояла женщина, держащая букет цветов. Остановилась, и, обвела всех взглядом и громко зарыдала. Вся наша группа и куратор Лидия Михайловна замерли. В этой цветущей женщине никто и не узнал ту самую измученную приступами и страхом больную, вокруг которой еще так недавно кипели нешуточные страсти. Она присела на стул и, продолжая плакать (ну, женщины: им плохо – слезы, а хорошо – ревут!) рассказала, что до сих пор не может поверить в счастье, что можно жить спокойно, что каждый проходящий день приносит ей только радость, что на лечение попала к нам, что все закончилось благополучно!

Это был первый случай в моей жизни, когда я получил от благодарной пациентки букет цветов. Приятно, замечу вам...

Теперь же, направляясь в родильный дом, я с благодарностью вспомнил и этот случай, заставивший меня (да и всю нашу группу) достаточно подробно изучить учебники и монографии про эндокринную систему и патологию ее, включая диабет. Я шел к тяжелой пациентке, сомнения в своих способностях, конечно, были, ведь жизнь есть жизнь, но дрожи в коленях не ощущал.

В роддоме я был принят настороженно: больница уже знала, что я всего лишь врач-интерн приехавший только сегодня, а тут серьезный случай, но время не терпело.

Реанимационная палата. Акушеры сделали свое дело – ребенок жив и здоров, анестезиологи тоже спокойно наблюдают за пациенткой – гемодинамика стабильна, дыхание самостоятельное. Все внимание теперь было обращено ко мне. Старший дежурный гинеколог постоянно находилась рядом, ее сомнения и недоверие были понятны. Я начал руководить лечением. Видимо первые мои распоряжения как снизить сахар крови и вывести женщину из комы совпали с мнением старшего врача – негласно ею было дано добрó, все закрутилось.

По самым скромным подсчетам чтобы купировать этот процесс, не только длительный, но еще и очень тонкий (врачи поймут о чем я, а остальные просто поверьте мне на слово) необходимо 5-6 часов, а то и более. Поэтому без суеты и нервотрепки процесс пошел: вливания лекарств, анализ крови на сахар, опять вливания, опять анализ... Дежурство, проведенное в родильном доме, длилось бесконечно долго и трудно. Ночью и так физически работать тяжело; психологически, тем более – ведь за собой я чувствовал все время усиленный контроль, и права на ошибку не было – нельзя было позволить женщине погибнуть: родившийся ребенок, столько усилий врачей приложенных уже. Но, получалось, что все шло так, как дóлжно было идти. Врачи, время от времени заходя в палату, действия мои оценивали молча и замечаний не высказывал никто.

В шестом часу утра на радость всего роддома женщина открыла глаза. Для меня это была врачебная победа. Лечение было расписано до консультации эндокринолога. Я вернулся к себе в приемное. Медсестра спала – ее ночь тоже удалась. Мужчина с восстановленным ритмом сердца был давно отпущен домой. Осталось снять утреннюю пробу в столовой – есть хотелось неимоверно!

Мир очень тесен, а коллектив больницы преимущественно женский (хотя мужчины болтают даже больше женщин), так, что кому, когда и что врачи роддома рассказали обо мне, не знаю, но уже днем все медработники здоровались со мной, как с равным. Я не придал значения этому вниманию, я просто еще не понял, что первый правильный врачебный шаг в этой больнице, а следовательно и в жизни, сегодня мной был сделан.

Вскоре я полностью освоился в больничном городке и в отделениях. Последующие две недели дежурств были рутинными, без всяких приключений. Ко мне привыкли, я начал привыкать. Между дежурствами я обустраивал жилье на Алтынсарина и ждал когда приедут жена и дочь. Подтягиваться начали еще интерны, из отпусков вернулись врачи. Меня ждала учеба и работа в кардиологии под руководством Субач Веры Ильиничны.

Немного расскажу о пищеблоке больницы. Я был приятно удивлен той атмосферой ответственности и важности, с которой относились повара к своей работе, и, следовательно, высоким качеством готовых блюд. Сейчас на фермах сбалансированней кормят животных, чем людей в больницах (я не голословен – лечусь в стационарах регулярно). Уже давно забыли, что есть лечебное питание[14], диеты, продукты разные – каша, пустая, на воде, без масла – вот и вся диета сегодняшних больниц. Ни вида, ни запаха, ни вкуса, ни пользы...

В то первое дежурство на входе в пищеблок я был встречен шеф-поваром с огромной чашкой в руках заполненной ложками. Запах стоял насыщенный, приятный. Все было чисто, одетые опрятно работники.

- Зачем нам столько ложек?

- Так блюд же много, со всех надо снять пробу.

И мы пошли по варочному цеху. Отдельной чистой ложкой я пробовал диету, а рядом присутствовал тот повар, что ее готовил. После пробы в журнале "Качества пищи" я ставил подпись. Блюд было море, вплоть до специальных – для отдельного больного. Все вкусно, красиво и с улыбкой.

В конце обхода повар предложила покушать то, что мне понравилось. Я отказался. Сыт был по горло пробами (в хорошем смысле).

Организация питания больных была на высоте. Ответственным за выдачу готовых блюд в завтрак и ужин был дежурный врач, диетолог в обед. Задержка выдачи считалась в больнице большим ЧП! В других больницах такого больше я не видел.

 


[1] Пароксизм - сильный внезапный приступ, обострение какой-либо болезни.

[2] Мерцание предсердий – аритмия – нарушение ритма сердца, когда оно неэффективно сокращается по принципу – как, и когда захочет, не выполняя свою функцию насоса.

[3] ЭКГ – электрокардиограмма – графическая фиксация электрических импульсов, исходящих от сердца, характеризующих его работу.

[4] "Точка, точка, запятая..." Юлий Ким.

[5] Догма – (от греческого dogma – мнение, учение, постановление), положение, принимаемое на веру за непреложную истину, неизменную при всех обстоятельствах.

[6] ЯГМА – Ярославская государственная медицинская академия.

[7] МКБ-10: Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра. Документ, используемый как ведущая статистическая и классификационная основа в здравоохранении. Периодически (раз в десять лет) пересматривается под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России органы и учреждения здравоохранения осуществили переход статистического учёта на МКБ-10 в 1999 году.

[8] Ишеми́ческая боле́знь се́рдца — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

[9] Фармакопе́я (с др.-греч. φαρμακον — лекарство, яд и др.-греч.ποιη — делаю, изготовляю) — сборник официальных документов (свод стандартов и положений), устанавливающих нормы качества лекарственного сырья, диагностических и лекарственных средств и изготовленных из них препаратов.

 

[10] Читай главу: "Посвящение Людмиле Петровне Лободе".

[11] Куратор (от лат. cura – «попечение») – человек, наблюдающий за ходом определённой работы или иным процессом. Слово «куратор» сегодня используется во многих отраслях: медицине: курирующий врач.

 

[12] http://medbe.ru 2013 год

[13] Конси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких учёных одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения или другое, профильное, лечебное учреждение.

[14] Лече́бное пита́ние – научно обоснованная система организации питания и дифференцированного использования с лечебной целью определенных пищевых продуктов и их сочетаний.

Более известное как «Лечебные столы по Певзнеру» уже около 100 лет лежат в основе лечебного питания в России. Данные принципы (диеты), разработанные и внедренные профессором Мануилом Исааковичем Певзнером. Эти диеты и по сей день используются в большинстве лечебных учреждений Российской Федерации и имеют номерную систему (диеты № 0 - 15).




<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Место и дата наблюдения | ОБЪЕМ ДИСЦИПЛИНЫ И ВИДЫ УЧЕБНОЙ РАБОТЫ. Кафедра философии, культурологии и политологии

Дата добавления: 2015-08-12; просмотров: 358. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Педагогическая структура процесса социализации Характеризуя социализацию как педагогический процессе, следует рассмотреть ее основные компоненты: цель, содержание, средства, функции субъекта и объекта...

Типовые ситуационные задачи. Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической   Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца....

Типовые ситуационные задачи. Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт. ст. Влияние психоэмоциональных факторов отсутствует. Колебаний АД практически нет. Головной боли нет. Нормализовать...

Определение трудоемкости работ и затрат машинного времени На основании ведомости объемов работ по объекту и норм времени ГЭСН составляется ведомость подсчёта трудоёмкости, затрат машинного времени, потребности в конструкциях, изделиях и материалах (табл...

Гидравлический расчёт трубопроводов Пример 3.4. Вентиляционная труба d=0,1м (100 мм) имеет длину l=100 м. Определить давление, которое должен развивать вентилятор, если расход воздуха, подаваемый по трубе, . Давление на выходе . Местных сопротивлений по пути не имеется. Температура...

Огоньки» в основной период В основной период смены могут проводиться три вида «огоньков»: «огонек-анализ», тематический «огонек» и «конфликтный» огонек...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия