ПСИХИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ И ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная Фрейдом в 1923, связана с разделением психи­ки на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), ко­торую можно представить себе как (1) медленно изменяющиеся “структуры” или конфигурации, определяющие течение психичес­ких процессов, как (2) сами эти психические процессы или “фун­кции” и (3) как “пороги” активизации этих функций и конфигура­ций. Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный анализ для описания взаимоотношений между структурными произ­водными интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями организации психического функци­онирования. Я полагаю, что интернализованные объектные отно­шения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение (см. главу 14).

И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный анализ есть также анализ постоянной органи­зации содержания бессознательных конфликтов, в частности эди­пова комплекса как организующего начала психики, имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически организовано — то есть не сводится просто к сумме отдельных час­тей и включает ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как прини­мает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации, в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических организаций, в отличие от чисто ге­нетической (в психоаналитическом смысле слова) модели.

Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппа­рата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независи­мо от того, какие факторы — генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциаль­ные — задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих фак­торов в конечном итоге отражается в психической структуре чело­века, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.

Тип личностной организации — невротический, пограничный или психотический — является наиважнейшей характеристикой па­циента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротиче­ская организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Нев­ротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных опера­циях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепле­ние (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно по­вреждена при психотической организации. Эти структурные крите­рии хорошо дополняют обычное поведенческое или феномено­логическое описание пациента и помогают сделать дифференциаль­ную диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда заболевание нелегко классифицировать.

Дополнительными структурными критериями, которые помога­ют отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и конт­ролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти критерии, по­скольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при разграничении пограничного и психотическо­го способов мышления психологическое тестирование более резуль­тативно, чем клиническое интервью. Степень и качество интегра­ции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной^*.