КЛЮНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

 

Мисс М. Студентка последних курсов, старше 20 лет, начала психоаналитическую психотерапию (трижды в неделю) в связи с тяжелой депрессией, сопровождавшейся потерей веса и суицидаль­ными мыслями, алкоголизмом и общим неуспехом в учебе, обще­ственной жизни и взаимоотношениях с молодым человеком. Ей ста­вили диагноз: инфантильная личность с признаками пограничного состояния, тяжелая депрессивная реакция и симптоматический алкоголизм. Во время терапии мы сидели лицом к лицу, посколь­ку я пользуюсь кушеткой только для психоанализа (см. Kernberg, 1975). В начале терапии я выдвинул некоторые условия, на кото­рых согласился работать с мисс М. амбулаторно. Если она не смо­жет выполнить эти условия, я готов работать с ней в госпитале, пока она не будет в состоянии их выполнять. Госпитализацию предло­жил другой психиатр, и я рассматривал ее как альтернативный вариант в том случае, если мисс М. не сможет отвечать за свое функционирование в реальности.

Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких усло­вий является “отсев” пациентов, далеко не все пограничные паци­енты согласятся с таким подходом и будут в состоянии ему следо­вать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стре­мился свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития способности отвечать за те сферы сво­ей жизни, за которые отвечает любой амбулаторный пациент. Со­гласие же на амбулаторную терапию на нереалистичных условиях чревато множеством осложнений и неудачей в терапии. Другими словами, терапевт не может действительно помочь пациенту, если не созданы минимальные условия для того, чтобы он мог приме­нять свои специальные знания и способности.

Мисс М. решила бросить пить и не поддаваться суицидальным импульсам, а если они возникнут — открыто обсуждать их со мной; а также набирать вес, нормально питаясь независимо от настрое­ния и аппетита. Социальный психиатрический работник начал исследование социальной ситуации мисс М., включая ее взаимо­отношения с родителями, живущими в другом городе, он был го­тов помочь пациентке идеями и советами относительно проблем в ее повседневной жизни. Мы условились, что социальный работ­ник передает все сведения о жизни мисс М. мне, я же сообщаю ему в ответ лишь жизненно важную информацию и лишь с прямо­го согласия пациентки. Мой подход в данном случае психотерапии был психоаналитическим, и я старался сохранить позицию техни­ческой нейтральности.

Через несколько недель после начала терапии на встрече со мной мисс М. выглядела измученной и расстроенной. Шел сильный дождь, но она пришла без зонтика, непричесанная, промокшая до нитки, мокрая грязная одежда подчеркивала худобу ее тела. Паци­ентка сразу заговорила о сложном экзамене в институте, которого она боялась. Затем рассказала о серьезной стычке со своим моло­дым человеком — она ревновала его к другой женщине, прежней его подруге, а тут узнала, что они тайком встречаются. Она также волновалась, пришлют ли родители ей в этом месяце денег (что породило во мне фантазию, как будто она хочет дать мне знать: она заплатит за лечение, значит, даже если она мне надоела и непри­ятна, все равно в моих интересах продолжать встречи с ней).

Поток слов мисс М. как бы прерывало невербальное поведение. Внезапно она замолкала и смотрела на меня испытующе, с недо­верием, немного отрешенно; были также моменты ненатуральной веселости и искусственного смеха, мне показалось, что она пыта­ется контролировать наше общение. Она стала смущаться, когда говорила о том, где она встретила своего молодого человека с другой женщиной; я заподозрил, не выпивает ли она тайно, боясь сказать мне об этом. Я вспомнил о словах социального работника: он рассказал, как мисс М. случайно упомянула, что недавно у нее болел желудок и ее рвало, и социальный работник размышлял, не нужно ли ей еще раз показаться врачам.

Я колебался, ощущая беспокойство за пациентку и одновременно сильное желание выразить ей это беспокойство, заговорить о том, что она плохо выглядит, о ее здоровье, поставить перед ней воп­рос, действительно ли она способна поддерживать амбулаторный сеттинг, о котором мы договорились. Я также испытывал соблазн конфронтировать ее теми аспектами поведения, которые заставля­ли меня сомневаться в том, что она говорит правду. Я чувствовал скрытый за ее поведением страх и понимал, что я для нее потен­циально критическая и негибкая родительская фигура, человек, который будет ругать ее за ложь и плохое поведение. (Все это на фоне ощущения, что она отчаянно хочет, чтобы я взял на себя ответственность за ее жизнь.) Я начал понимать, что во мне рас­тет нетерпение, сочетание заботы о пациентке и раздражения из-за провала плана терапии, из-за того, что нам с социальным работником придется менять программу, вызывать родителей мисс М., страховать ее от исключения из института (один из аспектов реальности, заставивших ее обратиться к психотерапевту).

Наконец я понял, что в данный момент мне предлагались взаи­моотношения с маленькой испуганной девочкой, которой нужен сильный родитель (пол родительской фигуры роли не играет), чтобы он отвечал за нее и защищал ее от боли, страха и всякого страдания. В то же время я чувствовал, что она ненавидит эту родительскую фигуру, поскольку передавать власть над собой в чужие руки ее вынуждает только страдание, а не естественная забота, любовь или преданность. И она боялась наказания со стороны этой желанной и ненавидимой родительской фигуры, поскольку спроецировала на нее свои агрессивные требования. Поэтому, как мне показалось, ей хотелось убежать от этих страшных взаимоотношений — может быть, напиться до беспамятства или погрузиться в хаотическую ситуацию, из которой ее будут спасать, так что ей не нужно будет знать своего спасителя или эмоционально вступать во взаимоотно­шения с ним как с врагом.

Я сказал мисс М., что в ее общении со мной она выражает про­тиворечивые желания: она хочет убедить меня, что контролирует свою жизнь, и в то же время драматично сообщает, что все разваливается, что она не управляет своей жизнью, что ей угрожают болезнь, изгнание из института и разрыв отношений с молодым человеком. При таких обстоятельствах, добавил я, что бы я ни сделал, все будет плохо для нее. Если я, с одной стороны, начну углубленно исследовать, насколько она на самом деле способна справляться с жизненной ситуацией, она воспримет это как напа­дение. Так, если я подниму вопрос о том, способна ли она воз­держиваться от алкоголя, она почувствует, что это “допрос”, проявление моей строгости и подозрительности. Если, с другой стороны, я буду внимательно слушать, не задавая вопросов, она почувствует, что это равнодушие и черствость. Как бы я ни реаги­ровал на нее, в любом случае она будет чувствовать страдание и ра­зочарование.

Мисс М. ответила, что тревожится, поскольку опять выпива­ет, и боится, что я, когда об этом узнаю, помещу ее в госпиталь. Также ее тревожит, что родители запаздывают с присылкой денег и что она не сможет оплатить счет за терапию, и она сердилась из-за этого на родителей и раздражалась из-за задержки денег. Она сказала, что у нее нет никаких надежд относительно себя и что она не знает, как ей может помочь психотерапия. Я ответил, что, по моему мнению, ее беспокоит не столько неэффективность психо­терапии, сколько вопрос о том, интересует ли она меня на самом деле или же я работаю только ради денег. Я также сказал, что, может быть, ей кажется, что от меня можно чего-либо добиться только силой и, чтобы “вытянуть” что-либо из меня, она должна стать абсолютно беспомощным несчастным существом. Я добавил, что в такой ситуации любая помощь от меня будет подобна раздра­женной и злобной реакции родителя, который хочет, чтобы его не беспокоили, но ему ничего другого не остается, как приглядывать за нежеланным ребенком.

Мисс М. расплакалась и заговорила о своем отчаянии из-за того, что ее покидает любимый человек и что вдобавок она не имеет права просить у меня помощи, потому что людей, подобных ей, очень много, и только благодаря счастливой случайности — поскольку у ее родителей есть деньги — она может ходить на терапию, которая без денег была бы недоступной. Зачем тратить на нее время, когда в мире так много страданий? Лучше все это бросить...

Я почувствовал в этот момент, что ситуация переменилась: ее слова и поведение соответствовали друг другу. Она начала расска­зывать о том, что на самом деле произошло за предыдущие два дня, сознательно и с тревогой за ощущение потери, смешанной со стран­ным чувством облегчения, поскольку она считала, что не заслужи­вает лучшей участи. Я чувствовал, что мисс М. начала беспокоиться о себе, что снизилось давление требования, чтобы я вмешался и помог ей, и что она начала чувствовать вину за нарушение наше­го уговора и одновременно понимать, как это произошло благода­ря ее чувству, что она не заслуживает моей помощи.

Я хочу подчеркнуть, что в этот момент перенос стал понятнее; это было проявление мазохистического характера — главным обра­зом прегенитальная, чреватая конфликтами, зависимость от фру­стрирующего образа родителя. Межсистемный конфликт Супер-Эго (бессознательная вина) и зависимости, конфликтным образом выражаемой Эго, отражали типичные объектные отношения невро­тика в переносе. Такой перенос резко отличался от предшествую­щих хаотичных и противоречивых проявлений скрытой подозритель­ности, спроецированной злости, агрессивной требовательности, лживости и отчужденности. Я также хочу заметить, что переход от хаотических проявлений переноса к основному объектному отноше­нию, выраженному в переносе, сделал возможным исследование переноса и жизненной ситуации. Активизировались ресурсы Эго, и, следовательно, мне было незачем делать то, что могла сделать сама пациентка. Другими словами, моя нейтральность дала возмож­ность укрепиться Эго пациентки, хотя бы временно, что увеличи­ло ее способность понимать во время сеанса и ответственность за свою внешнюю жизнь.

 

Мисс N. В отличие от предыдущего случая, тут мы видим ко­лебания неустойчивого переноса на поздних стадиях терапии, че­редование различных уровней интернализованных объектных отно­шений — то движение к более зрелым невротическим или цельным объектным отношениям, то регрессию к примитивным, частичным объектным отношениям пограничной природы.

Мисс N., юрист тридцати с небольшим лет, представляла слу­чай пограничной личностной организации с преобладанием обсес­сивных и шизоидных черт. Я работал с ней в психоаналитической психотерапии трижды в неделю на протяжении пяти с лишним лет.

На третьем году терапии, после интерпретации примитивных защитных действий в контексте смешения эдипового и доэдипово­го материала, в центре которого находился мазохистический поиск теплого, дающего, но также властного и садистического отца, появился новый вид переноса. Теперь в переносе мисс N. Переживала ее эдипову и доэдипову мать как мощную силу, препятствую­щую любому дальнейшему улучшению. Туманные и неясные сло­ва, тяжелые периоды молчания во время терапии, сопровождаемые ощущением пустоты, бесконечные требования проявлений моей материнской любви и заинтересованности, обвинение меня в холод­ности и пренебрежении (то есть в том, что я как мать, нападающая на нее изнутри и снаружи) чередовались с сексуализированным переносом, в котором она воспринимала меня сексуально привле­кательным, но опасным и властным человеком, которого она боялась. Эдипов аспект становился все сильнее по мере интеграции переноса, отражавшего более реалистичные стороны ее детства, в то время как конфликт между сексуальным влечением к сильному отцу и страхом наказания со стороны эдиповой матери носил меж­системный характер. То есть интроекция матери сосуществовала с более развитым Супер-Эго, так что интрапсихический конфликт был межсистемным, в отличие от предшествующих хаотичных и осознанных конфликтов между диссоциированными фрагментарны­ми частями отношений с обоими родителями. У нее также впервые появился сексуальный контакт с мужчиной, но она пыталась разор­вать эту связь из-за бессознательного чувства вины. Интересно, что ее молодой человек казался ей пассивным и сексуально безопасным, и поначалу она считала это ценным качеством. Но затем она разо­чаровалась, поняв, что он не способен противостоять ее тенденции разрушить хорошие сексуальные взаимоотношения (интроекция матери).

Во время работы по интерпретации страхов мисс N., касающихся ее сексуального влечения ко мне как к отцу (потому что оно запре­щалось внутренней матерью), достаточно внезапно в ее состоянии возникло ухудшение, так что за несколько недель она как бы рег­рессировала на тот уровень, на котором была в самом начале тера­пии. Вербальное поведение стало беспорядочным (в начале тера­пии ее навязчивые размышления были подобны формальной дезорганизации мышления), она перестала воспринимать мои сло­ва, и в ней росло убеждение, что я понимаю ее мало, несовершенно и избирательно. Впервые за время своей терапии она выразила сильное желание перейти к другому терапевту, как она считала, более теплому и понимающему. Попытки проинтерпретировать эти чувства как регрессивное бегство от эдиповой стороны переноса были безуспешными.

Однажды мисс N. дала мне понять, что я, по ее мнению, дол­жен точно и ясно объяснять ее чувства, удостоверяя, что действительно заинтересован в том, что в данный момент происходит. Иначе же мне лучше ничего не говорить, а терпеливо слушать, как она на меня нападает. Иногда я буквально не мог вставить слова, поскольку мисс N. сразу прерывала меня и искажала каждое мое высказывание. В конце концов мне пришлось на протяжении не­скольких встреч сидеть и слушать, как она меня бранит, в то вре­мя как я пытался лучше понять ситуацию.

Я ограничился тем, что сообщал ей о понимании ее потребно­сти в том, чтобы я говорил правильные вещи, ободрял ее, давал понять, что я понимаю ее даже и без слов. Я также сказал, что понимаю, как она боится, видя в моих словах попытку овладеть ею, подчинить ее себе, навязать ей мои мысли. После таких моих слов мисс N. замолкала и как бы ждала продолжения, но я молчал. Затем она улыбалась, поскольку, как я думал про себя, понима­ла, что я не пытаюсь ее контролировать или говорить что-либо, кроме того, что я понимаю текущую ситуацию.

Надо сказать, что сначала, встретившись с таким видом перено­са, я пытался интерпретировать поведение пациентки как попытку контролировать меня всемогуществом и как проявление ее идентификации с садистической матерью (Супер-Эго) во взаимоотноше­ниях с самой мисс N. (которую в том переносе представлял я). Но на этом этапе любая попытка интерпретировать лишь ухудшала си­туацию и не приносила никакой пользы (в отличие от подобной интерпретации, которая была ценной несколько месяцев назад). К моему удивлению, за те несколько недель, что я не делал ничего, кроме как выражал словами наши непосредственные взаимоотноше­ния, мисс N. почувствовала себя лучше, увереннее в себе и у нее вновь появились позитивные чувства ко мне с сексуальной окрас­кой. Тем не менее, когда я пытался установить связь между двумя разными типами отношений в терапии — теми, когда она ничего не принимает от меня и должна контролировать ход нашего взаимодей­ствия, и теми, когда она относится ко мне позитивно, при этом боясь своих сексуальных чувств, — все эти попытки лишь заводили в тупик.

Еще несколько недель спустя я сказал в качестве интерпретации, что у нее со мною два альтернативных вида отношений: при пер­вом я наделен чертами теплой, чуткой, понимающей и неконтро­лирующей матери, при втором я похож на отцовскую фигуру, опас­ную и сексуально соблазняющую. Мисс N. ответила, что когда я интерпретирую ее поведение, я кажусь строгим, мужественным и агрессивным; когда же я просто сижу и слушаю, я кажусь мягким, женственным, несколько подавленным и успокаивающим. Она добавила, что когда она начинает чувствовать мое понимание — понимание утешающего, женственного и грустного человека, — то потом она может слушать мои слова, хотя я опять “напрасно” ста­новлюсь мужественным и контролирующим.

Я проинтерпретировал это двойное расщепление моего образа (на мужественный-женственный и на хороший-плохой) как попытку избежать конфликта между потребностью в хороших, теплых взаимоотношениях с матерью, понимающей и дающей любовь, но так­же налагающей запрет на сексуальные отношения с отцом, — и дру­гой потребностью: быть восприимчивой и женственной по отноше­нию к мужественному мужчине, заменяющему отца, который спо­собен “проникнуть” в нее, вопреки ее как бы отвергающему пове­дению (но этот мужчина угрожает ее взаимоотношениям с матерью). Я также проинтерпретировал ее “плененность” в этой ситуации, сказав, что ситуация отражает ранние взаимоотношения с матерью, возможно, на втором или третьем году жизни, когда она ощущала, что мать способна ее слушать только в моменты депрессии и апатии, любой же активный интерес матери казался невыносимым проявле­нием контроля и попытки подчинить ее себе. Я сказал также, что в этом заключается одна из причин ее неспособности установить зависимые взаимоотношения с сексуально привлекательным муж­чиной: в таком случае она лишается ощущения безопасности, исхо­дящего от матери, которая с любовью ее понимает, поскольку мать не сможет перенести ее сексуальных чувств по отношению к отцу.

Через несколько месяцев я смог сказать мисс N., что отец ка­жется ей грубым, контролирующим и сексуально агрессивным че­ловеком по той причине, что она смешивает в один образ маску­линность отца и властность матери. Но пациентка не могла интегрировать это понимание, и в терапии мы продолжали рабо­тать над эдиповыми конфликтами.

Это короткое описание показывает, как на поздних стадиях пси­хоаналитической психотерапии с пограничной пациенткой (после нескольких лет проработки примитивных механизмов защиты и объектных отношений в переносе) на первое место постепенно выступают эдиповы конфликты и одновременно происходит пере­ключение на межсистемный конфликт. Тем не менее тут был и регрессивный отход к самым ранним стадиям сепарации-индиви­дуации от матери, что требовало временного изменения моего подхода и моих интерпретаций. Во время регрессии в своей интерпре­тации я касался не столько типичных пограничных механизмов или частичных объектных отношений, сколько потребности пациентки отличить себя от меня и добиться от меня верного понимания и заботы. Так конфликт дифференциации временно выступил на первое место по сравнению с другими патологическими конфлик­тами привязанностей.