ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Экспрессивная психотерапия является оптимальной формой те­рапии для большинства пациентов с пограничной личностной орга­низацией, особенно для пациентов с инфантильным личностным расстройством, для нарциссической личности с выраженными по­граничными чертами и для нарциссической личности, у которой патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, для пациен­тов, представляющих смешение нарциссических и выраженных параноидных черт характера. Пациенты с шизоидными, парано­идными и садомазохистическими расстройствами личности также являются подходящими кандидатами для экспрессивной терапии. Пациентам с выраженными хроническими тенденциями к самораз­рушению (с тенденциями наносить себе повреждения, суицидаль­ными склонностями, ставшими “стилем жизни”, и анорексией) также показана экспрессивная психотерапия, но при условии, что вокруг них можно создать социальные структуры, которые смогут предотвращать или контролировать отыгрывание вовне, угрожаю­щее терапии или жизни пациента. Создание таких структур не дол­жно мешать терапевту занимать позицию нейтральности.

У гипоманиакальной и “ложной” (“as if”) личности с pseudologia fantastica прогноз экспрессивной психотерапии хуже, особенно в случаях pseudologia fantástica, из-за их тенденции говорить ложь.

Экспрессивная психотерапия также предъявляет свои требова­ния, не зависящие от диагностической категории. Во всех случаях важно как можно меньше структурировать сеанс психотерапии. Когда необходимы внешние структуры, лечением должна занимать­ся команда, чтобы терапевт мог сохранять позицию технической нейтральности. Другими словами, терапевт не должен вмешиваться в жизнь пациента непосредственно, все необходимые вмешательства такого рода должен исполнять другой член команды (социальный работник, консультант или медсестра). От пациента требуется спо­собность быть честным в вербальном общении; выраженные антисо­циальные черты даже у пациента, не страдающего антисоциальным расстройством личности, служат противопоказанием для экспрес­сивной психотерапии. Некоторые тяжелые формы негативной тера­певтической реакции, когда пациент идентифицируется с крайне садистическим примитивным объектом, могут явиться противопоказанием для экспрессивной психотерапии, но об этом трудно су­дить до начала терапии (кроме тех случаев, когда имеются наблюде­ния, зафиксированные при предыдущих попытках применить психотерапию). Пока остается надежда на то, что различные фор­мы отыгрывания вовне, сопровождающие тяжелую негативную те­рапевтическую реакцию, можно сдерживать с помощью всей струк­туры лечения, терапевт может попытаться применить экспрессивную психотерапию.

Пациент, решившийся пройти экспрессивную психотерапию, должен не только хотеть, но и быть в состоянии соблюдать контракт относительно регулярности — должен приходить к терапевту по меньшей мере два-три раза в неделю. На мой взгляд, экспрессив­ная психотерапия, происходящая с частотой раз в неделю или мень­ше, обычно несостоятельна. При столь редких встречах невозмож­но осуществлять анализ переноса так, как этого требует данный вид терапии, и есть риск посвятить переносу слишком много времени, оставляя без внимания события жизни пациента между сеансами и искусственно отделяя исследование переноса от анализа жизненных ситуаций. Или же, стараясь наверстать упущенное, терапевт так сильно стремится узнать о жизни пациента между сеансами, что проявление конфликтов в переносе затушевано, и терапия заходит в тупик.

Пациенты, готовящиеся пройти экспрессивную психотерапию, должны согласиться на воздержание от наркотиков и алкоголя и от других форм саморазрушительного поведения. Если они чувствуют, что не в состоянии контролировать такое поведение, то должны открыто принять этот факт и согласиться на короткую госпитали­зацию. Пациентам, страдающим алкоголизмом, зависимостью от наркотиков или хроническими суицидальными тенденциями, экс­прессивная психотерапия не показана в том случае, если эти сим­птомы невозможно контролировать. И, наконец, нужен как ми­нимум нормальный интеллект — для участия в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении, происходящем при экспрессивной психотерапии.