Когортные исследования.

Цель когортных исследований – определение причин возникновения и распространения болезней. Наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов.

Когортное исседование может быть основано на трех видах информации:

· Ретроспективные (архивные) данные (истории болезни, анкеты, результаты опроса участников). Такие когортные исследования называют ретроспективными или исорическими.

· Проспективные данные, которые предполагается получать в ходе исследования. Такие когортные исследования называют проспективными (параллельными) когортными исследованиями.

· Смешанные данные (проспективные и ретроспективные) – комбинированные когортные исследования.

В зависимости от количества изучаемых факторов риска и возможных исходов существует четыре алгоритма проведения когортных исследований.

Первый алгоритм наиболее простой, но менее рациональный. В таком когортном исследовании изучают взаимосвязь между одним фактором риска и конкретной болезнью.

Заболевание есть (а)

На первом этапе определяют популяции людей, в отношении которых планируется проводить исследование, т.е. выделяют генеральную совокупность. Следующий этап исследования состоит в формировании статистической выборки, качественно и количественно репрезентативной. Это и будет когорта. В результате формирования когорты в исследовании появляется группа относительно здоровых людей. Это составляет важное условие исследования. Примерно половина участников, составляющих когорты подвержены действию факторов риска, на другую часть выборки фактор не действует. Следующий этап исследования – разделение когорты на две группы: основную и контрольную. Основная группа (группа экспозиции) представлена участниками, на которых воздействует фактор риска. Контрольная (неэспонированная) – это лица без фактора риска. Основная – рожавшие, контрольная – нерожавшие. Затем проводят наблюдение за обеими группами. В конце периода наблюдения участников исследования делят на четыре группы: группа а – заболевшие, на которых воздействовал фактор риска и б – здоровые, на которых фактор риска также действовал; группа с – заболевшие из контрольной группы и группа д – здоровые люди из контрольной группы (рис. 16.).

 

 

Рис. 16. Схема когортного исследования.

Последний этап исследования – логическая и статистическая обработка данных. Для начала полученные результаты группируются в четырехпольной таблице (таблица «2 на 2», таблица сопряженности). Такую таблицу заполняют только абсолютными величинами (табл. 9.).

Пример,

Таблица 9.

Макет четырехпольной таблицы для когортных исследований

Группы	Случаи болезни	Всего
есть	нет
Основная группа	а	б	а+б
Контрольная группа	с	д	с+д
Всего	а+с	б+д	а+б+с+д=N

Затем проводят расчет ряда показателей:

1. Инцидентность. Данный показатель указывает на частоту возникновения новых случаев болезни в основной и контрольной группе.

Инцидентность в основной группе (RF⁺)

Инцидентность в контрольной группе (RF^-)

2. Показатель инцидентности человека-время. Показатель инцидентности человека-время (PtR, показатель плотности инцидентности). Показатель человек-время наиболее точно измеряет частоту (риск) возникновения новых случаев в группе риска. Для расчета показателя инцидентности человек-время используется формула:

,

Где а – выявленные случаи болезни в группе наблюдения;

Т – время пребывания участника в исследовании (измеряется в годах), для каждого участника данный показатель индивидуален;

R – размерность (10^N).

3. Относительный риск (RR). Значение относительного риска используется для оценки наличия связи между фактором риска и возникновением болезни. При относительном риске равном единице связь между фактором и болезнью отсутствует. Относительный риск больше единицы, указывает на то, что инцидентность в основной группе больше, чем в основной, т.е. риск заболеть при наличии изучаемого фактора больше, чем при его отсутствии. Данные результаты дают основания считать изучаемый фактор вредным, который приводит к болезни, т.е. фактором риска. Если величина относительного риска меньше единицы, значит риск заболеть экспонированных лиц ниже, чем у тех, на кого изучаемый фактор не воздействовал, следовательно данный фактор оказывает благоприятное действие на здоровье (защитный фактор). Расчет относительного риска проводится по формуле:

или .

4. Атрибутивный риск (АR) (синонимы: разница рисков, абсолютная разность рисков, добавочный риск, избыточный риск). Атрибутивный риск – это разница абсолютных рисков разных групп населения, т.е. дополнительный риск, порожденный действием предполагаемой причины и выраженный в той же частоте заболеваний, что и сравниваемые показатели:

или .

5. Атрибутивный риск для популяции (ARP) отражает избыточную, возможно предотвратимую заболеваемость. Этот показатель выражает и частоту и долю избыточной заболеваемости, обусловленной влиянием фактора риска не только в группе риска, а во всей популяции, в которой «рассеяны» представители группы риска. Данный показатель основан на исключении случаев болезни, не связанных с изучаемым фактором. Он помогает органам здравоохранения определить приоритетные направления профилактики болезней и наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Формула для расчета:

,

где AR – добавочный (атрибутивный) риск;

Ip – инцидентность в популяции в одной размерности с AR.

6. Этиологическая доля (AF, EF). Этиологическая доля указывает на удельный вес случаев заболевания от изучаемого фактора риска в общем количестве больных основной группы, т.е. это удельный вес тех случаев болезни, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния факторов риска. Расчет проводится по формуле:

или .

7. Отношение шансов (OR). Данный показатель указывает во сколько раз шанс заболеть в основной группе, больше шанса заболеть в контрольной группе. Расчет проводится по формуле:

.

Формула расчета отношения шансов для таблицы «два на два»:

.

Отношение шансов оценивается:

Величина отношения шансов равной единицы указывает на отсутствие причинно-следственной связи изучаемого фактора и болезни.

Если отношение шансов меньше единицы возможно предположение о защитных свойствах изучаемого фактора.

Величина отношения шансов больше единицы указывает на возможную связь между болезнью и пагубным действием изучаемого фактора. Показатель отношения шансов альтернатива относительному риску.

Второй алгоритм когортного исследования подразумевает выявление одного фактора риска, ведущего к развитию нескольких исходов.

Пример, выявление причинно-следственной связи межу курением и заболеваниями с данным фактором риска(стоматиты, хронические бронхиты, коронарные тромбозы, рак легких и др.).

Третий алгоритм когортного исследования подразумевает выявление нескольких факторов риска одной изучаемой болезни. Главное условие такого исследования – независимое действие изучаемых факторов на организм человека.

Четвертый алгоритм самый универсальный, т.е такое когортное исследование направлено на выявление нескольких факторов риска при нескольких нозологиях

Пример, выявить факторы риска сердечно сосудистых заболеваний.

Заключительным этапом статистической обработки в когортных исследованиях – оценка достоверности различий.

Недостатки когортных исследований:

1. Невозможность изучать редко встречающиеся болезни;

2. Высокая стоимость исследования;

3. Большая продолжительность исследования.

Достоинства когортных исследований:

1. Возможность (и нередко единственная) получения достоверной информации об этиологии болезней, особенно в тех случаях, когда эксперимент невозможен;

2. Единственный способ оценки показателей абсолютного, атрибутивного, относительного риска возникновения заболевания и оценки этологической доли случаев, связанных с предполагаемым фактором риска;

3. Возможность выявлять редко встречающиеся причины;

4. Возможность одновременно выявлять несколько факторов риска одного или нескольких заболеваний;

5. Достаточно высокая достоверность выводов, связанная с тем, что в когортных исследованиях гораздо легче избежать ошибок при формировании основных и контрольных групп, так как они создаются после выявления изучаемых факторов.