Оценка приоритетности проблемы

Показатели	Меры профилактики	Проблемы
Научные рекомендации	Состояние перспектив разработки
Заболеваемость (инцидентность)	Сформулированы	Степень управления факторами риска	Практические применительно к группам и нозологическим формам болезней
Трудопотери	Возможность выполнения
Превалентность (неэффективность)
Инвалидность	Возможное соотношение- затрат и выгод
Смертность
Показатель потерянных (недожитых) лет жизни	Не сформулированы	Перспективность выявления факторов риска	Научные -применительно к группам и нозологическим формам болезней
Тенденции	Перспективность разработки мер профилактики
Экономический ущерб

 

Анализ многолетней динамики заболеваемости

Согласно современным представлениям, факторы, влияющие на уровень инфекционной заболеваемости в многолетней динамике, можно разделить на три группы.

К первой группе относятся постоянно действующие факторы, которые определяют основное направление изменений интенсивности эпидемического процесса, т.е. многолетнюю эпидемическую тенденцию. Из природно-климатических факторов таковыми являются географическое положение, высота над уровнем моря, рельеф местности; из социальных - характер населенного пункта (город, село), организация водоснабжения и обеспечения пищевыми продуктами, сеть детских дошкольных учреждений.

Вторая группа объединяет факторы, действующие периодически. Изменения интенсивности эпидемического процесса, обусловленные с влиянием факторов этой группы, называют периодическими или циклическими колебаниями (иногда просто цикличностью). Особенностью данной формы проявлений эпидемического процесса являются относительно регулярно происходящие изменения уровня регистрируемой заболеваемости.

Третью группу составляют непрерывно меняющиеся случайные факторы, которые действуют эпизодически и вызывают нерегулярные колебания (вариации) интенсивности эпидемического процесса. Они обычно отклоняют регистрируемую заболеваемость от обычного уровня, который является результирующим между периодическими колебаниями и многолетней тенденцией. К таким факторам можно отнести крупные аварии в системе централизованного водоснабжения, нарушение технологического процесса приготовления пищевых продуктов, стихийные бедствия (наводнение, землетрясение) и т.д.

Роль каждого фактора любой группы вычленить довольно сложно, так как они, как правило, взаимосвязаны. В разных регионах в определенные периоды времени ведущими могут оказаться факторы, оказывающие комплексное множественное влияние. Причем по силе воздействия на уровень заболеваемости они играют первостепенную роль, т.е. выступают в роли пускового механизма.

Многолетнюю динамику заболеваемости характеризуют три важнейших параметра: 1) многолетняя эпидемическая тенденция; 2) цикличность (периодичность) эпидемического процесса; 3) нерегулярные (эпизодические) подъемы и спады заболеваемости.

Многолетняя эпидемическая тенденция – это однонаправленное изменение уровня (в сторону снижения, стабилизации или увеличения) заболеваемости в течение ряда лет. Она формируется под влиянием факторов, постоянно действующих на заболеваемость (организация водоснабжения, питания, наличие детских дошкольных учреждений и т.д.). Количественную оценку тенденции проводят на основании результатов определения среднего темпа прироста заболеваемости. Расчет эпидемической тенденции позволяет: а) обосновать выводы об активности факторов, действующих на заболеваемость постоянно; б) разработать прогноз заболеваемости; в) оценить эффективность профилактических мероприятий.

Многолетняя тенденция заболеваемости в зависимости от характера эпидемического процесса может быть прямо- или криволинейной. Прямолинейная тенденция указывает на равномерное изменение интенсивности эпидемического процесса на протяжении анализируемого периода. Равномерное изменение уровня заболеваемости обычно связано с пропорциональным изменением роли ведущих факторов в распространении инфекции. Криволинейная тенденция обусловливается факторами, которые действуют на протяжении анализируемого периода неравномерно, и эффект их действия постепенно уменьшается или нарастает.

Цикличность [1] (периодичность [2]) эпидемического процесса заключается в регулярном чередовании повышения и понижения уровня заболеваемости населения в многолетней динамике. Большинство проявлений цикличности объясняется инфекционно-иммунологическими отношениями популяций паразита и специфического хозяина. Увеличение восприимчивой прослойки населения за счет рождаемости стимулирует формирование возбудителя, обладающего более высоким эпидемическим потенциалом, и, как следствие, – нарастание заболеваемости. Активизация эпидемического процесса в свою очередь сопровождается увеличением прослойки иммунных лиц, в результате чего снижается эпидемический потенциал возбудителя и происходит спад заболеваемости еще до исчерпания прослойки восприимчивых. Выявление характера многолетней цикличности имеет большое значение для прогнозирования уровня заболеваемости и разработки рациональных профилактических мероприятий.

Нерегулярные подъемы и спады заболеваемости в многолетней ее динамике обусловливаются эпизодическими изменениями социальных и природных факторов. Эти изменения способствуют формированию возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом, что влечет за собой развитие эпидемических вспышек или эпидемий. Эпидемии возникают в период войн, после стихийных бедствий, при упущениях в проведении высокоэффективных противоэпидемических мероприятий. Любые выраженные миграционные процессы сопровождаются развитием эпидемий.

Следовательно, целью анализа многолетней динамики заболеваемости является оценка возможных ее причинных факторов по характеру тенденции (рост, снижение, стабилизация), по периодичности, по отношению уровня в анализируемый период к среднемноголетнему или прогнозируемому уровню с учетом тенденции и периодичности.

Динамику заболеваемости изучают с помощью динамических рядов – однородных статистических величин, характеризующих изменения какого-либо явления во времени (в нашем случае заболеваемости). Динамический ряд выражают в абсолютных, относительных и средних величинах. Различают два типа динамических рядов:

- дискретный (моментный) – явление, имеющее место в определенный момент времени (например, привитость против кори детей второго года жизни на различных административных территориях на 1.01 текущего года);

- непрерывный (интервальный) – явление, существующее в течение определенного промежутка времени (например, заболеваемость корью за ряд лет и т.п.).

Величины, на основании которых строится динамический ряд, называют его уровнями.

Комплексное исследование динамики заболеваемости предусматривает оценку следующих характерных признаков эпидемического процесса: абсолютный прирост, темп роста, средние величины (уровня, прироста и т.п.), многолетняя эпидемическая тенденция, периодичность (цикличность).

Абсолютный прирост характеризует изменение уровня за данный период, т.е. представляет собой разность между абсолютными значениями уровней в данный и предыдущий периоды (табл. 4).

Таблица 4

Заболеваемость дизентерией в городе М.

(абсолютный прирост, темпы роста и прироста)

Годы	Фактический уровень заболеваемости, (на 100 000 населения)	Абсолют-ный прирост	Темп роста, %	Темп прироста, %
при постоянном основании	при цепном основании
	872,1		100,0	-	-
	908,6	36,5	104,2	104,2	4,2
	926,6	18,0	106,2	102,0	2,0
	589,9	-336,7	67,7	63,7	-36,3
	358,4	-231,5	41,2	60,8	-39,2
	442,7	-84,3	50,8	123,5	23,5
	286,3	-156,4	32,8	64,7	-35,3
	230,4	-55,9	26,4	80,5	-19,5
	275,6	45,2	31,6	119,6	19,6
	192,1	-83,5	69,7	22,0	-30,3
	336,0	143,9	38,5	174,9	74,9

 

Темп роста – показатель, позволяющий проследить процесс изменения изучаемых явлений, т.е. определить, на сколько увеличился или уменьшился его уровень. Рассчитывается он по отношению данного уровня к предшествующему и выражается, как правило, в процентах.

Темп прироста представляет собой отношение абсолютного прироста заболеваемости за данный период и абсолютного уровня в предшествующий период. Выражается в процентах и может быть как отрицательным, так и положительным.

К исходным данным для изучения многолетней динамики заболеваемости предъявляют следующие требования.

1. Источник информации о заболеваемости должен быть объективным.

2. Выводы относительно общих закономерностей динамики заболеваемости во всей генеральной совокупности должны базироваться на результатах анализа материала, собранного за репрезентативный промежуток времени (не менее 10-12 лет). Причем в каждой конкретной ситуации продолжительность анализируемого периода зависит от решаемой задачи (определение тенденции или выявление периодичности), но в любом случае должна составлять не менее одного полного периода колебаний эпидемического процесса. При определении продолжительности анализируемого периода и подборе адекватных формул и методов анализа каждого конкретного ряда можно воспользоваться графическим изображением годовых показателей заболеваемости.

3. Эпидемический процесс в течение всего анализируемого периода не должен подвергаться резким внешним воздействиям, так как одной функцией можно описать только закономерности, типичные для однородных по характеру промежутков времени. Исследуемый временной промежуток должен быть однородным, без резких подъемов и спадов заболеваемости, а значит, без грубых влияний (социальных и природных изменений) на заболеваемость. Если максимальное и минимальное значения анализируемого динамического ряда различаются более чем в 2,5 раза, то рассчитывать средние многолетние величины нецелесообразно. В таком случае рекомендуется динамический ряд расчленить на несколько близких по уровням отрезков и оценить каждый из них в отдельности.

4. Из анализа, как правило, исключают данные, касающиеся расшифрованных вспышек заболевания, кроме его первого случая, а также показатели, значительно отличающиеся от среднего уровня.

Обработку используемых для анализа многолетней динамики заболеваемости данных осуществляют поэтапно.

1. Построение графического изображения многолетней динамики заболеваемости и ее визуальная оценка.

2. Исследование динамического ряда с целью выявления в анализируемом ряду «выскакивающих» (резко выделяющихся) величин.

3. Определение многолетней эпидемической тенденции (выравнивание динамического ряда):

а) подготовка таблицы для определения теоретических показателей заболеваемости методом наименьших квадратов;

б) вычисление отклонений фактических показателей заболеваемости от теоретических для определения периодичности заболеваемости.

4. Графическое изображение многолетней эпидемической тенденции, ее визуальная оценка; определение среднего темпа прироста уровня заболеваемости; оценка достоверности многолетней эпидемической тенденции.

5. Характеристика периодических колебаний уровня заболеваемости.

6. Прогнозирование заболеваемости.

7. Формулирование гипотезы.

Определение «выскакивающих» показателей

Прежде чем приступить к анализу многолетней эпидемической тенденции, необходимо проверить динамический ряд на предмет выявления «выскакивающих» вариант ряда, являющихся для данного динамического ряда нетипичными («случайными»). Они формируются, как правило, под действием случайных факторов и могут исказить итоговые результаты. Существует несколько методов выявления в динамическом ряду нетипичных величин (по размаху или амплитуде показателей, по критерию Шовене и т.д.). Для анализа многолетней динамики больше всего подходит определение «выскакивающих» показателей по критерию Шовене. Рассмотрим эту методику.

1. Определение среднего арифметического значения:

,

где – среднеарифметическое значение из показателей заболеваемости; – показатели заболеваемости; – сумма показателей заболеваемости; n – количество анализируемых лет;

2. Вычисление среднего квадратичного отклонения ():

(если n > 30) или (если n < 30),
где – сумма квадратов отклонений фактических показателей от среднего.

3. Расчет критерия Шовене.

«Выскакивающие» величины занимают в ранжированном ряду крайние места и, соответственно, ими могут быть минимальные и/или максимальные значения. Являются ли они «выскакивающими показателями» определяют рассчитав для них критерий Шовене (Ш) с помощью следующих формул:

а) Критерий Шовене для минимального показателя (Ш_min):

,

где I_min – минимальное значение в анализируемом ряду,
– среднеарифметическое значение, σ; – среднее квадратичное отклонение;

б) Критерий Шовене для максимального показателя (Ш_maх):

,

где I_mах – максимальное значение в анализируемом ряду, – среднеарифметическое значение, σ; – среднее квадратичное отклонение;

4. Проверка крайних вариант (минимального и максимального) на предмет принадлежности к данному динамическому ряду проводится путем сравнения полученных значений критерия Шовене для максимального и минимального показателя с соответствующими значениями критерия Шовене, приведенными в таблице (приложение 1). Если расчитанная величина больше табличной, показатель считается резко выделяющимся («выскакивающим») и подлежит замене.

5. Замена «выскакивающих» показателей используется только на этапах определения многолетних теоретических показателей прямо- и криволинейной тенденции, поскольку при абсолютном исключении резко выделяющихся величин из динамического ряда искажается линия тенденции. Теоретический расчет «выскакивающих» показателей заболеваемости осуществляют поэтапно:

а) исключение «выскакивающей» величины из динамического ряда;

б) определение среднемноголетней величины (Ī;) и его среднеквадратичного отклонения (σ) для нового ряда;

в) расчет показателя для замены (I_зам):

- для замены минимального показателя: I_зам=Ī-2σ;;

- для замены максимального показателя: I_зам=Ī+2σ;

г) замена «выскакивающего» показателя на рассчитанный I_зам.

6. Динамический ряд может содержать несколько резко выделяющихся величин, поэтому после замены первого аномального показателя новый ряд проверяется на предмет наличия «выскакивающих» показателей, для чего снова определяется среднее значение, среднее квадратичное отклонение, критерий Шовене и далее повторяется весь цикл вычислений в аналогичной последовательности.

Определение многолетней эпидемической тенденции (выравнивание динамического ряда)

Эпидемический процесс – явление вероятностное, имеющее место в результате влияния целого ряда причинных факторов, среди которых различают постоянно действующие, периодические и случайные. Первые определяют тенденцию развития эпидемического процесса, последние – могут ее существенно искажать.

Статистические методы позволяют количественно определить характер влияния постоянно действующих причинных факторов на эпидемический процесс. Для этого необходимо исключить воздействие периодических и случайных факторов путем замены фактических показателей на теоретически ожидаемые, т. е. на такие, которые можно было бы получить в результате воздействия на эпидемический процесс только длительно действующих причинных факторов. Подобная операция называется «выравниванием динамического ряда». С ее помощью определяют многолетнюю эпидемическую тенденцию, или тренд.

Выравнивание динамических рядов осуществляют следующими методами: графическим, удлинения периодов, скользящей средней, наименьших квадратов.

Графический метод сводится к следующему. Показатели заболеваемости представляют в виде линейной диаграммы. Затем при помощи линейки, лекала или от руки, следуя фактическим данным, вычерчивают прямую или кривую линию, которая и отражает общую тенденцию заболеваемости (табл. 5, рис. 7).

Таблица 5