ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Это лекарства, облегчающие выделение мокроты из дыхательных путей. В дыхательных путях здорового человека образуется до 100 мл секрета в сутки, который обычно заглатывается. Состав секрета дыхательных путей определяется присутствием в них мукополисахаридов и мукополипептидов, связывающихся в полимерные цепи определенной третичной и четвертичной структуры с помощью дисульфидных мостиков.

При патологических состояниях состав секрета меняется. Секреция слизи может повышаться, протеины выходить из клеток слизистой оболочки бронхов, и, связываясь с гликопротеидами, образовывать более крупные полимеры. В результате слизь становится более мягкой и вязкой. Наряду с этим, при заболеваниях органов дыхания возможно снижение или полная потеря активности реснитчатого эпителия, в результате чего возникает опасность обтурации бронхов.

Лекарственные средства, облегчающие выделение и эвакуацию бронхиального секрета, делят на несколько групп:

1. Средства, стимулирующие отхаркивание: рефлекторного типа, резорбтивного действия.

2. Муколитические препараты: ферментные средства, производные аминокислот, мукорегуляторы.

К препаратам рефлекторного типа относятся препараты, получаемые из лекарственных растений ипекакуаны, термопсиса, истода, алтея, солодки, синюхи, первоцвета весеннего и других. Действующими началами являются алкалоиды и сапонины, содержащиеся в отварах, настойках, экстрактах из названных растений, предназначенные для внутреннего применения.

При введении внутрь, оказывают раздражающее действие на рецепторы желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, улучшая реологические свойства мокроты (снижают ее вязкость), а также повышают активность мерцательного эпителия, стимулируют перистальтические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, облегчая выделение мокроты. Что же такое сапонины? Название происходит от латинского saponis - мыло. Сапонины - мылоподобные вещества, растительные гликозиды, растворимые в воде с образованием коллоидов, обладающих способностью снижать поверхностное натяжение и образовывать пену. Сапонины являются ценным источником лекарственных средств и обладают высокой биологической активностью, однако, являются гемолитическими ядами. При введении внутрь в небольших количествах оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки, а в высоких концентрациях - вызывают рвоту, понос, кровоизлияние в слизистых ЖКТ. Поэтому препараты, содержащие сапонины, назначают малыми дозами, но часто - каждые 3-4 часа.

Трава термопсис. Содержит ряд алкалоидов (термопсис, цитизин, термопсидин, пахикарпин, анаригин), сапонины, эфирные масла и др. Алкалоид цитизин стимулирует дыхательный центр, пахикарпин оказывает ганглиолитическое действие. В сумме действующие вещества этого растения оказывают отхаркивающее и рвотное (в больших дозах) действие. Разовая доза для взрослого от 0,01 до 0,05 г (сухой травы) в виде настоя по столовой ложке 4-6 раз в день после еды.

Рефлекторным действием обладают комбинированные препараты: таблетки “Мукалтин”, представленные сухой смесью полисахаридов травы алтея, жидкий препарат “Пертуссин”, содержащий экстракты чабреца, тимиана, бромистый калий, сахарный сироп. В больших дозах, превышающих отхаркивающие в 10 и более раз, перечисленные средства вызывают тошноту и рвоту. В связи с наличием сапонинов, возможно раздражающее сильное действие на слизистые ЖКТ, проявляющееся в виде поноса, гастрита, жжения по ходу пищевода. Поэтому отхаркивающие средства рефлекторного действия - термопсис, корень истода, синюха лазоревая - противопоказаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, поражениях пищевода со склонностью к кровотечениям. Исключение представляет корень солодки или лакричный корень, который содержит ликуразид, глициризиновую кислоту, флавоноиды и др. Препараты из него применяются при язвенной болезни, гастритах.

Рвотные средства апоморфин и ликорин в малых дозах также способны оказывать отхаркивающее действие, однако этот эффект реализуется через стимуляцию триггерных зон рвотного центра в продолговатом мозге.

К средствам резорбтивного действия относят препараты, которые после приема внутрь выделяются бронхами, вызывают разжижение мокроты, стимулируют бронхиальную секрецию и облегчают отхаркивание. Йод-содержащие препараты способствуют расщеплению белков мокроты, активизируя лейкоцитарные протеазы.

Калия йодид. Выделяется после адсорбции в ЖКТ через слизистые оболочки дыхательных путей. Йод вызывает гиперемию и увеличение секреции бронхиальных желез, разжижает слизь, нормализует тонус мышц бронхов - способствует удалению секрета. Через 20-30 минут после приема препарата обнаруживается йод в секрете, полученном при бронхоскопии, 80% йода выводится почками. Применяют в виде 3% раствора (взрослые) 5-6 раз в день по столовой ложке в течение 5-7 дней. Побочное действие проявляется в признаках йодизма (слезотечение, насморк, ощущение заложенности носа).

Йодид натрия. Применяют по тем же показаниям, что и йодид калия, однако используют 10% раствор, который вводят внутривенно по специальным схемам. Этот препарат переносится больными лучше, кумуляция побочных эффектов не наблюдается.

Аммония хлорид. После приема внутрь частично выделяется слизистой бронхов в виде углекислого аммония (NH₄)₂СО₃, который, создавая щелочную среду, усиливает секрецию бронхиальных желез и разжижает мокроту. В больших дозах к местному действию может присоединиться рефлекторное возбуждение рвотного центра со слизистой оболочки желудка.

Эфирные масла (анисовое, чабреца, эвкалипта, тимиана и др.)

Они обладают отхаркивающим эффектом в связи с местным действием на слизистую оболочку дыхательных путей. Выделяясь слизистой оболочкой бронхов, они оказывают бронхолитический эффект, разжижающий мокроту и антисептический эффект. Терпентинное, эвкалиптовое и тимоловое масла действуют в малых дозах, как при ингаляции, так и при приеме внутрь.

Муколитические препараты действуют разжижая мокроту и влияя на ее физико-химические свойства. Механизм действия отдельных представителей различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью при разных видах мокроты.

Протеолитические ферменты уменьшают как вязкость, так и эластичность бронхиального секрета.

Трипсин и химотрипсин. Разрывают пептидные связи белка геля мокроты. Их эффективность более выражена, когда исходная вязкость и эластичность секрета высокая. Используются препараты ингаляционным и путем заливок в трахеи и бронхи.

Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Вызывают расщепление волокон нуклеиновых кислот и более эффективны при гнойной мокроте. Ферментные препараты оказывают также противоотечное и противовоспалительное действие, применяются в виде аэрозолей из расчета 1 мл раствора в течение 10-15 минут.

Отрицательным свойством протеолитических ферментов является относительно большая частота нежелательных реакций на их применение: бронхоспазм, аллергические реакции, легочные кровотечения. Это снижает их терапевтическую ценность и требует осторожности при использовании.

Ацетилцистеин. Производное аминокислоты - цистеин - содержит восстановительные сульфгидрильные группы (- SH), которые являясь донорами метаболически активного протона способствуют разрыву дисульфидных мостиков макромолекул мукополипротеинов, тем самым снижая вязкость мокроты. Помимо этого ацетилцистеин обладает противовоспалительным действием. Его можно использовать в виде ингаляций 20% раствора и внутримышечно в виде 10% р-ра. Муколитический эффект мощный и быстрый. Эффективен при заболеваниях легких с синдромом гиперсекреции и нарушением проходимости бронхов вязким секретом. Обладает неприятным запахом.

Новую генерацию муколитических препаратов составляют так называемые мукорегуляторы. Препараты этой группы влияют не только на секрет, но и на синтез гликопротеидов эпителием, способны повышать содержание сурфоктанта в легких.

Бромгексин (бисольван). Производное алкалоида визицина. Вызывает деполимеризацию мукополисахаридных фибрилл, регенерацию ресничных клеток эпителия, стимуляцию выработки сурфоктанта. Оказывает секретомоторное и секретолитическое действие. Хорошо всасывается в ЖКТ, накапливается в жировой ткани, легких, печени, почках. Вязкость мокроты снижается в 2-5 раз по сравнению с исходным уровнем, выпускается в драже по 4 мг и таблетках по 8 мг. Действие начинает проявляться через 24-48 часов, а лечение может длиться от 4 дней до 4 недель. Суточная доза 24 мг (8 мг ´ 3 раза в день).

Амброксол (ласольван). Метаболит бромгексина - оказывает более выраженное действие на эпителий дыхательных путей. Увеличивает содержание сурфоктанта в легких, стимулирует секрецию гликопротеидов трахеобронхиальными железами, увеличивает частоту мерцания эпителия и скорость транспорта слизи. Подавляет кашлевой рефлекс. Быстро всасывается в ЖКТ. Действие начинается через 30 минут и продолжается 6-12 часов. Таблетки по 30 мг.

Ласольван-ретард. Капсулы с замедленным рассасыванием, содержащие 75 мг амброксола. Эта форма препарата обеспечивает поддержание равномерной его концентрации в крови на протяжении 24 часов. Применяется однократно в сутки, хорошо переносится больными.

Гидрокарбонат натрия (NaHCO₃). При ингаляциях в виде раствора (1-2%) тоже оказывает слабое разжижающее действие на мокроту вследствие повышения рН бронхиального секрета. Помимо этого существует множество комбинаций препаратов, в состав которых входят противокашлевые, отхаркивающие, муколитические, бронхолитические и седативные средства.

Аскорил – сироп от кашля. Комбинация действующих веществ, содержащихся в препарате, оказывает действие на все звенья патологической цепи, позволяет получить быстрый терапевтический эффект, а невысокая концентрация этих компонентов снижает риск возникновения побочных реакций. Состав: каждые 10 мл сиропа содержат сальбутамола сульфат 2 мг, бромгексина гидрохлорид 4мг; гвайфенезин 100 мг (отхаркивающее средство, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты); ментол 1мг (оказывает смягчающее действие на воспалительную слизистую оболочку верхних дыхательных путей).

Применяется в составе комбинированной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания. Режим дозирования: взрослым по 10мл (2 чайные ложки) 3 раза в сутки), детям от 3 до 12 лет по 5-10мл (1-2 чайные ложки) 3 раза в сутки.

Показания к применению отхаркивающих средств: воспалительные заболевания дыхательных путей и легких, сопровождающиеся сухим кашлем и вязкой, трудно отделяемой мокротой (бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.). Действие отхаркивающих средств хорошо усиливается обильным питьем. При инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей и легких необходима комбинация отхаркивающих средств с сульфаниламидами и антибиотиками. При обструктивных заболеваниях легких сочетают с бронхолитическими средствами.

 

Введение в схемы лечения обструктивной болезни легких препаратов, содержащих янтарную кислоту (инъекционных или таблетированных), усиливает действие базисных средств, что выражается в уменьшении кашля, хрипов, одышки, частоты приступов удушья. Механизм потенцирования митохондриальных субстратов связывают регуляцией функций эпителия и мышечных элементов бронхиол.

Общее противопоказание к применению отхаркивающих средств является открытая форма туберкулеза легких, другие заболевания со склонностью к легочным кровотечениям.