Рыночные отношения в здравоохранении и возможные механизмы их реализации в условиях государственного регулирования

Традиционно считается, что при любой форме финансирования и управления в области здравоохранения (страховой, бюджетно-страховой, частной и тем более бюджетной) в этой сфере нельзя сформировать полноценный рынок. Простейшие рыночные отношения, такие понятные в других секторах экономики, здесь не срабатывают из-за несостоятельности рынка, поскольку здравоохранение как отрасль общественного хозяйства обладает целым рядом характеристик, нарушающих действие рыночных механизмов.

Считается, что, во-первых, в здравоохранении уровень и объем потребления требуемых медицинских услуг не могут определяться только уровнем платежеспособности человека. Это касается прежде всего экстренной медицинской помощи, которая оказывается бесплатно во многих странах мира, даже лицам, не имеющим средств и страховки. Более того, доказана обратная связь между уровнем личного дохода (т.е. реальной платежеспособностью) и потребностью в медицинской помощи. Так, в Великобритании из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на 10% беднейших семей, которые потребляют почти 50% всех ресурсов здравоохранения (цит. по [4]). Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость перераспределения бюджета здравоохранения (что реально только в условиях государственного регулирования) в пользу наиболее нуждающихся — детей, пожилых людей, хронических больных, лиц с низкими доходами на основе принципа общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый — за больного, молодой — за старика. Однако это фактически разрушает принципы рыночного ценообразования, поскольку расходы на лечение переносятся на платежеспособное население.

Во-вторых, принято считать (и это в некоторой степени соответствует истине), что потребитель медицинских услуг (МУ) не может судить об уровне и качестве требуемой медицинской помощи (в силу отсутствия специальных знаний, физического и психического состояния). В отличие от других рынков, в здравоохранении не потребитель (пациент), а производитель (медицинский работник) определяет объем и уровень предоставляемых МУ. Врачи одновременно выступают в нескольких лицах: производителей МУ, агентов пациентов, определяющих меру их потребности, объем (а иногда и стоимость), качество лечения и оказанных ими МУ. В результате возникает конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей и пациентов. Кроме того, у пациента, как правило, отсутствует объективная информация относительно того, когда, какая и в каком объеме ему потребуется медицинская помощь. Подобное существенно сдерживает покупательскую инициативу населения относительно приобретения медицинской страховки или участия в оздоровительных и профилактических мероприятиях. Эта асимметрия интересов медицинских работников и пациентов (производителей и потребителей МУ) деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения и, со своей стороны, обусловливает специфику рыночных механизмов в здравоохранении.

В-третьих, часть МУ (санитарно-гигиенические, противоэпидемические, профилактические и т.п.) обладает свойствами общественных товаров, т.е., в отличие от товаров индивидуального потребления, является объектом коллективного потребления, чаще всего неадресного характера. Сюда относятся профилактические, санитарно-эпидемические мероприятия, вакцинация, которые оказываются сразу большому количеству лиц, а положительный эффект распространяется на все население в целом. В этой ситуации распределение ресурсов на основе только платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов не обеспечивает удовлетворение общественных потребностей, поскольку необходимы специальные государственные дотации производителям этих МУ или развертывание государственной сети санитарно-противоэпидемических и профилактических учреждений.

Все вышеперечисленные причины создают ситуацию, при которой особенности рыночных отношений в здравоохранении позволяют многим специалистам в области управления здравоохранением утверждать, что невозможно сформировать рынок МУ в здравоохранении при государственной модели финансирования и ограниченных возможностях рыночных механизмов управления при страховой и даже частной медицине.

Однако даже в СССР имелись такие секторы здравоохранения, где платные МУ играли достаточно существенную роль (например, в стоматологии, санаторно-курортной сфере и т.д.).

В настоящее время многие проблемы рынка МУ загнаны в теневую экономику. Но существует негласный рынок МУ, выражающийся в прямой оплате врачу, среднему и младшему медицинскому персоналу сложившейся на рынке стоимости МУ, в приобретении пациентами за свой счет лекарственных препаратов при нахождении в стационарах и т.д. В таких условиях за медицинскую помощь пациент платит дважды: первый раз — когда у него высчитывают налоги и отчисления по социальному страхованию, второй раз — непосредственно медицинскому персоналу. Существование теневого рынка МУ лишний раз свидетельствует о том, что здравоохранению свойственны многие механизмы рыночных отношений, которые должны использоваться при управлении отраслью.

С другой стороны, несостоятельность рыночных отношений в здравоохранении при определенных обстоятельствах является еще одним аргументом в пользу необходимости государственного регулирования в этой сфере.

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что теневой рынок МУ существует во многих странах, и объем его очень велик. По мнению И.М. Шеймана [4], личные платежи населения России за медицинские услуги и товары медицинского назначения примерно сравнялись с государственными расходами на здравоохранение, причем более всего страдают бедные слои населения. О.П. Щепин [6] считает, что если в советский период 3% объема медицинской помощи оплачивалось пациентами неофициально, то в настоящее время в РФ неофициальная оплата пациентами медицинских услуг составляет более 30% и только 5—7% осуществляется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных услуг, 15% — за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и 45% — за счет средств бюджета. По данным НИИ им. Н.А. Семашко [3], доля теневых платных услуг в организациях здравоохранения достигает 30—40 % всего финансирования.

В России (и это при наличии страховой медицины) пациенты значительную часть денег платят медицинскому персоналу «в руки». Доля такой теневой оплаты составила в 1997 г. 30%, в 1998 г. — 28% расходов населения на медицинские услуги. Кроме того, часть денег пациенты официально, «через кассу» платят медицинским организациям за МУ, которые им должны предоставить бесплатно. Размер оплаты населением медицинской и лекарственной помощи «в руки» составляет 0,43% ВВП, а средства, заплаченные «через кассу», достигли 1,09% ВВП [5]. С.В. Шишкин [5] считает, что значительная часть расходов населения России реализуется по каналам теневой экономики, а это примерно равно дефициту государственного финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с государственными гарантиями.

Наличие рыночных отношений, а следовательно, и рынка в здравоохранении хорошо высвечивает факт существования теневого рынка МУ. Его размах и величина пропорциональны тому, насколько легальный рынок МУ не соответствует реальному спросу, насколько население не удовлетворено существующим уровнем и объемами медицинской помощи, насколько система управления здравоохранением препятствует развитию рыночных отношением. Естественно, что теневой рынок в большей мере характерен для административно-командных систем управления здравоохранением и в меньшей — для систем, основанных на принципах ОМС или частной медицины.

Следует отметить, что при оказании МУ теневая экономика по своей сути противоречит и рыночным механизмам, и административно-командному управлению, и ОМС и в связи с этим препятствует продвижению реформ в любом из этих направлений. Дело в том, что передача наличных денег «в руки» не гарантирует пациенту ни качественного лечения, ни лучшего или более внимательного ухода, а медицинский персонал не несет повышенной ответственности за результаты лечения. Естественно, что такой «гонорар» больше устраивает медицинский персонал, чем премия по итогам месяца в системе платных медицинских услуг или ОМС, размер которой существенно меньше, облагается налогами и требует определенных усилий в достижении качественного лечения. В плане личной заинтересованности с системой «оплаты в руки» может конкурировать только частная медицина.

В общественном сознании укоренялась мысль о том, что за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания – платить много. При этом те, кто не имеет возможности платить, вынуждены отказаться от медицинской помощи. Практика показывает, что населению практически безразлично, кому платить: в кассу государственной организации здравоохранения или частного предприятия либо лично врачу; главное — чтобы качество медицинской помощи было высоким (по мнению пациента), а цена доступной. При существующей системе организации предоставления медицинской помощи и ее оплате трудно стимулировать труд медицинских работников, поскольку теневой рынок диктует свои законы.

Мониторинговые исследования С.В. Шишкина [5] показали, что население России вынуждено компенсировать сокращение расходов государства на здравоохранение увеличением личных средств, выделяемых на медицинскую помощь и лекарственные препараты. Так, если в 1997 г. соотношение расходов государства и населения на здравоохранение составило 47:53, то в 1998 г. — уже 41:59. Вместе с тем население продемонстрировало вполне рыночную реакцию на дальнейший рост цен сокращением потребления лекарственных средств и медицинской помощи в натуральном выражении. А это значит, что возможности переноса нагрузки по финансированию здравоохранения с государства на население исчерпываются. Дальнейшее уменьшение государственного финансирования здравоохранения уже не может быть адекватно компенсировано увеличением расходов населения и ведет к снижению качества и доступности медицинской и лекарственной помощи [5].

По нашему мнению, проблема несостоятельности рынка МУ во многом преувеличивается противниками рыночных преобразований здравоохранения. Действительно, если обратиться к истории, то изначально медицинская помощь, оказываемая цирюльниками, костоправами и другими врачевателями, носила чисто коммерческий характер, хотя в ряде случаев она оказывалась бесплатно (в храмах и т.д.). В процессе становления медицины и понимания обществом факта, что здоровье каждого гражданина — это не только личное благо, но и достояние государства, возникает общественное здравоохранение, а роль государства в финансировании и управлении здравоохранением неизмеримо возрастает. Эта тенденция особенно ярко проявилась в СССР и странах Восточной Европы. Тем не менее мы глубоко убеждены в том, что при любой форме финансирования и управления здравоохранением оно по своей сути имеет рыночный базис. В конечном счете плательщиком за МУ при бюджетной или страховой форме управления здравоохранением является не государство, а само население, чьи средства через налоги формируют фонды социального страхования или ОМС, которые через механизмы государственного регулирования или страхового случая обеспечивают финансирование здравоохранения и формируют отношения между поставщиком и покупателем МУ.

В большинстве стран признают, что, поскольку система здравоохранения может быть ненасытной в своих потребностях, государство больше не в состоянии выделять бюджетные средства на цели здравоохранения в прежних масштабах. Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг, ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые не осознали необходимость вести здоровый образ жизни. По мнению Н.Ф. Герасименко (цит. по [1]), «здоровье населения не является медицинской категорией. Это категория нравственная, экономическая, это первейшая предпосылка национальной безопасности страны». Однако даже на уровне индивидуального поведения «здоровье» занимает третье по значимости место в системе ценностей личности после «работы» и «семьи». При этом оказалось, что здоровье имеет не самостоятельную ценность, а рассматривается как средство достижения других целей, например получения более высокого дохода, строительства квартиры и т.д. Подобное поведение говорит об отсутствии у людей выбора в средствах достижения необходимых жизненных благ, и здоровье в таких условиях становится своего рода разменной монетой, предметом достаточно жесткой эксплуатации [2]. Государственные структуры ряда стран стараются переложить (в виде соплатежей, платных услуг, добровольного и обязательного медицинского страхования) стремительно растущие затраты на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей с тем, чтобы они осознали реальную цену охраны здоровья и приобрели стимул: а) к более рациональному пользованию услугами лечебных учреждений; б) к ведению более здорового образа жизни. Такой подход призван способствовать пониманию стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений. Во многих развитых странах определены государственные объемы бесплатной медицинской помощи и минимальные стандарты лечения на бесплатной основе, что позволяет совместить принципы Конституции с реальными возможностями государства.

Поскольку многие страны уже исчерпали (или близки к этому) возможности увеличения ассигнования на здравоохранение, дополнительные средства поступают из внебюджетных источников, главным образом из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования.

Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье. Эти сугубо рыночные механизмы регулирования, осуществляемые правительствами многих стран, существенно увеличивают общий объем финансирования здравоохранения и делают его многополярным.

Государственное регулирование здравоохранения по сути — это надстройка, определяющая механизмы организации, финансирования, контроля. Оптимальное соотношение рыночных механизмов и государственного регулирования (базиса и надстройки) во многом определяет эффективность той или иной системы здравоохранения. В целом же уровень управления здравоохранением зависит от того, насколько государственное регулирование способствует или препятствует развитию внутренних механизмов рынка МУ.

Система управления здравоохранением включает взаимоотношения трех основных субъектов: получателя МУ (население, пациент, больной), производителя МУ (лечебно-профилактические организации и медицинские работники) и финансирующей стороны.

Ключевой вопрос любой системы управления здравоохранения — оптимальное соотношение государственного регулирования и рыночных механизмов развития здравоохранения. В связи с этим наиболее перспективной (во всяком случае для стран Европы) представляется модель регулируемого рынка, которая принимает в Нидерландах и Израиле форму модели «регулируемой конкуренции», в Великобритании — «внутреннего рынка», в Швеции — «планового рынка».

Принято считать, что чем больше частного капитала в системе, тем слабее степень управляемости на государственном уровне. Однако опыт Великобритании и ряда других стран убеждает в обратном. Роль государства в модели регулируемого рынка обеспечивается поддержанием макроравновесия между спросом и предложением МУ, планированием объема и структуры медицинской помощи в рамках государственных обязательств. Поскольку здравоохранение как отрасль способно поглотить любые финансовые и материально-технические ресурсы без существенных изменений в показателях здоровья населения, роль государства заключается в нормативно-правовом ограничении роста расходов на здравоохранение, стимулировании развития наименее за-тратных видов медицинской помощи и ограничении роста дорогостоящих методов диагностики и лечения при сохранении высокого качества медицинской помощи.

Модель регулируемого рынка предполагает, что прямое подчинение медицинских организаций органу управления здравоохранением уступает место их взаимодействию на основе рыночной сделки и гражданско-правовых отношений; государство, как финансирующая сторона, освобождается от функций представительства интересов организаций здравоохранения и становится покупателем медицинской помощи в интересах населения.

В рыночных системах управления здравоохранением утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». При этом население получает право выбора места оказания медицинской помощи и врача, а покупатель медицинской помощи (государство) оплачивает не затраты, а конечные результаты деятельности медицинских работников, активно влияя на объем, качество и структуру медицинской помощи посредством целенаправленного финансирования.

Модель финансирования с независимым посредником (государством, страховой компанией) между медицинскими организациями и пациентами создает благоприятные условия для реализации регулируемой конкуренции. Поскольку модель бюджетного финансирования, так же как и система страховой медицины, в равной степени позволяет реализовать принцип разделения финансирования и оказания медицинской помощи, эффективное взаимодействие заказчика и исполнителя зависит не от принципа финансирования (бюджетная или страховая система), а от того, как строится система экономических отношений между всеми субъектами (пациентами, медицинскими организациями, государством) и как она реализуется. Так, если в интегрированной системе, исключающей рыночные отношения, органы управления представляют собой единое целое с подчиненными им медицинскими организациями и в реальной практике прежде всего защищают ведомственные интересы, то в рыночных условиях возможен принцип разделения функций покупателя медицинских услуг (органы государственного управления) и их поставщиков (медицинские организации).

Возможно ли совместить принцип государственного финансирования с рыночной экономикой? Этот вопрос особенно актуален для Беларуси, где хотя и существуют платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование, однако финансирование здравоохранения носит преимущественно государственный характер. Модель государственного регулирования рынка здравоохранения строится на договорных отношениях между финансирующей стороной — государством и поставщиками медицинских услуг (поликлиникой, стационаром, диагностическим центром и др.). Последние также вступают в многосторонние договорные отношения друг с другом. Многосторонние договорные отношения интегрируют в единую систему все звенья оказания диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной помощи населению в значительно большей степени, чем в рамках командно-административной системы. В то же время элемент государственного регулирования исключает негативные явления, свойственные системе частной или страховой медицины, чья деятельность в рамках целой страны осуществляется без государственного вмешательства. Модель государственного регулирования рынка здравоохранения в некоторой степени позволяет осуществить под контролем государства децентрализацию управления и повысить автономию поставщиков МУ. В этих условиях должна быть существенно реформирована система управления отраслью здравоохранения и, прежде всего, пересмотрены функции и роль Министерства здравоохранения, а также вертикаль управления здравоохранением. Возрастает роль министерства как государственного органа, осуществляющего нормативно-правовое регулирование, стандартизацию, аккредитацию и лицензирование, а также финансирование отрасли и определение конечных показателей деятельности учреждений здравоохранения и показателей здоровья населения. В то же время контроль за деятельностью организаций здравоохранения переносится на места. Действуя в рамках договорных отношений, медицинские организации самостоятельно решают кадровые вопросы и вопросы оплаты труда, определяют коечные мощности, необходимость тех или иных закупок и преобразований, которые позволяют им обеспечить договорные обязательства с финансирующей стороной относительно качества и объема оказываемых МУ. Разделение финансовых рисков и ответственности между финансирующей стороной и поставщиками МУ — важный фактор рыночной модели государственного регулирования, повышающий качество планирования медицинской помощи и ограничивающий необоснованное использование дорогостоящих технологий.

Естественно, что разделение функций финансовых рисков и ответственности, обязанностей и прав должно быть закреплено договорными обязательствами между всеми участниками: органами управления различного уровня, медицинскими организациями различного профиля, медицинскими работниками, населением и пациентами.

Медицинские организации (больницы, поликлиники, диагностические центры, центры здоровья и т.д.) должны получить полную хозяйственную и юридическую самостоятельность. Причем государство остается собственником этих организаций, а все их затраты покрываются исключительно за счет получаемых доходов (государственного заказа на договорной основе, платных услуг населению, доходов за предоставление услуг на сверхсогласованные объемы медицинской помощи, МУ не закрепленному населению). Взаимоотношения между стационаром, поликлиникой и диагностическим центром должны строиться на принципах частичного или полного фондодержания поликлиники, участковые врачи которой должны иметь свои субсчета по согласованным объемам медицинской помощи.

Разумеется, рыночные механизмы управления возможны при наличии свободной конкуренции между организациями здравоохранения (как государственных форм собственности, так и частных) за финансирование, выделяемое государственными органами на согласованные объемы и качество МУ. Конкурирующие организации здравоохранения вынуждены будут предлагать государству свои услуги, гарантируя высокое качество МУ по приемлемым ценам. В конкурентной среде пациент также должен иметь свободу выбора врача и лечебного учреждения, равно как и государство заключает договорные отношения только с теми организациями здравоохранения, которые гарантируют высокое качество по приемлемой цене.

Для стимулирования конкуренции государственные и частные организации здравоохранения должны иметь равные права и возможности в получении государственного заказа на оказание медицинской помощи, предоставляемого на основе открытого тендера. Кроме того, необходимо формирование сети независимых врачей общей практики, конкурирующих с поликлиниками и друг с другом; проведение обязательного мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств [4].

Важный аспект рыночной модели государственного регулирования — обеспечение сбалансированности спроса и предложения МУ. Особенностью медицинского рынка является тот факт, что неограниченный спрос на МУ может поглотить бюджет любого государства. С другой стороны, наращивание сети больниц, необоснованная подготовка медицинских кадров и приобретение дорогостоящей и высокопроизводительной техники обусловливают эффект «спроса, провоцируемого предложением».

В рыночных условиях финансирования и управления здравоохранением практически неограниченный спрос населения на МУ приходится сдерживать. Сдерживающим фактором как предложений, так и спроса на МУ является стоимость МУ и введение определенных нормативов их оказания МУ в рамках государственных гарантий. В этом случае организации здравоохранения вынуждены искать ресурсосберегающие технологии оказания медицинской помощи, которые выражаются: 1) в уменьшении объемов более дорогостоящей стационарной помощи (посредством установления лимитов) в пользу амбулаторно-поликлинической помощи и дневного стационара; 2) во внедрении медико-экономических стандартов диагностики и лечения.

Интересно, что за рубежом в условиях явных рыночных механизмов финансирования здравоохранения административные функции директивного управления со стороны государства прослеживаются в некоторых случаях жестче, чем в Беларуси. Так, например, в Великобритании капитальное строительство и ремонт централизованы на общенациональном уровне, в Германии и Канаде — на уровне крупных регионов. Во Франции действует разрешительный порядок крупных инвестиций для всех больниц. Даже коммерческий стационар не вправе открыть новое отделение или купить томограф без разрешения органов управления здравоохранением. В США, начиная с середины 70-х годов, правительства штатов выдают сертификаты, удостоверяющие необходимость в новых больничных койках и дорогостоящей технике [4]. Во многих странах новые аптеки открываются только в том случае, если обеспеченность ими ниже существующего стандарта. Таким образом, за рубежом органы государственного управления здравоохранением обеспечивают состояние макроравновесия, в то время как остальные внутренние механизмы оказания медицинской помощи регулируются законами рынка и взаимного интереса всех участников системы здравоохранения, в том числе населения.

Следует отметить, что рынок МУ в здравоохранении сильно сегментирован как по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая) и по профилю (терапевтическая, стоматологическая и т.д.), так и по контингентам получателей МУ (детское население, пожилые люди, женщины, военнослужащие и т.д.). Эта разнородность рынка медицинских услуг и сложный механизм их взаимоотношений обусловливают трудности, возникающие при реформировании здравоохранения, не учитывающем указанные особенности. Необходимо учитывать и мотивационные устремления каждого из субъектов рынка МУ (прежде всего медицинских работников и пациентов). Очень часто реформы здравоохранения навязывают медицинским работникам действия, существенно отличающиеся от их мотивации, поэтому они заранее обречены на неудачу. Иногда реформы осуществляют без предварительного объяснения медицинским работникам их сути и возможных мотиваций в случае успеха (и нередко медицинские работники не получают обещанного стимулирования). Население вообще не понимает сути реформ в здравоохранении (его никто не информирует), поэтому чаще всего негативно воспринимает их.

Только после осознания истинных механизмов развития здравоохранения как системы и встроенных в нее социально психологических механизмов взаимоотношений этой системы с населением можно осуществлять эффективное реформирование отрасли.

В заключение подчеркнем, что важно не столько то, каким образом собираются средства для финансирования здравоохранения (налоги, средства ОМС и социального страхования и т.д.), сколько то, как они в дальнейшем распределяются и как контролируется рациональность их использования. Тезис «хороший уровень здравоохранения может обеспечить себе только богатая страна» не совсем верен, так как даже при финансировании здравоохранения государством в расчете на одного жителя 100—200$ США в эквиваленте национальной валюты при условии оптимальной системы управления здравоохранением, рационального использования этих средств и при наличии дополнительных источников финансирования в виде ОМС (10–15% общего объема финансирования), ДМС (5–10%), незначительных соплатежей населения и платных медицинских услуг, не противоречащих Конституции (не более 8–10 % объема финансирования), можно обеспечить достаточно высокий уровень оказания медицинской помощи населению.

В основе новой модели организации здравоохранения должны лежать взаимодополняющие и уравновешивающие вклады трех сторон: государства, организации здравоохранения и населения, а также принципы, стимулирующие, с одной стороны, рациональное потребление медицинских услуг и заботу населения о собственном здоровье, с другой — мотивированное стремление организаций здравоохранения к оказанию качественной медицинской помощи населению, повышению качества жизни пациентов. Со стороны государства конкретно требуется создание условий для обеспечения нормальных условий питания, проживания, труда, охраны окружающей среды и т.д. Таким образом, складывается «общественный договор», включающий один единственный принцип: больному невыгодно болеть, организации здравоохранения выгодно оказывать только качественную медицинскую помощь, государству выгодны эффективная система здравоохранения и здоровое население.