Лечебная физкультура при пневмонии

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологи­ческой характеристике локальных инфекционных воспалительных заболева­ний легких с преимущественным вовлечением в процесс респираторных отде­лов и с внутриальвеолярной экссудацией. Наблюдается 4 этапа течения пнев­монического процесса:

1. Этап бактериальной агрессии - от начала заболевания до существенного снижения температуры и интоксикации. При выраженной интоксикации, лейкоцитозе, фебрильной температуре тела лечебная физкультура не применяется;

2.Этап клинической стабилизации - обусловлен развитием воспаления для локализации очага повреждения и длится с пятого по пятнадцатый день заболевания. Проявляется появлением усиленной бронхофонии над очагом повреждения, лабораторных признаков воспаления (СРБ, сиаловые кислоты);

3. Этап морфологического восстановления - происходит восстановле­ние ткани путем регенерации и фиброзирования, на рентгенограмме исчезают признаки снижения пневматизации, появившиеся ранее. Начинается после ус­тойчивого снижения температуры и продолжается до полного рассасывания инфильтрата;

4.Этап функционального восстановления - связан с полным восстанов­лением функции пораженного органа. Длится до шести месяцев от начала за­болевания.

В соответствии с этапами течения пневмонии проводится медикамен­тозная терапия, определяются задачи ЛГ, подбираются средства и методы ЛФК, динамично корректируются назначения. В педиатрической практике выделение этапов пневмонии не принято. Однако, учитывая однотипность развития патофизиологического процесса воспаления у взрослых и детей, счи­таем целесообразным поэтапное назначение ЛГ не только у взрослых, но и у детей.

Задачи ЛФК при лечении пневмонии:

- нормализация механики дыхания,

- улучшение условий газообмена, уменьшение гипоксии,

- ускорение рассасывания патологического очага в легком;

-улучшение функции дыхательной, сердечно-сосудистой, пищевари­тельной и др. систем;

- выведение мокроты;

- профилактика образования спаек;

- восстановление состояния тренированности после болезни;

- полное функциональное восстановление пораженного органа;

- профилактика деформации грудной клетки (у детей).

На разных этапах развития пневмонии лечебная физкультура решает различные задачи.

Особенности методики ЛФК при пневмонии

Лечебная физкультура противопоказана при выраженной интоксика­ции, фебрильной температуре тела, выраженной дыхательной недостаточно­сти, тахикардии (у подростков и взрослых пульс выше 100 в минуту), то есть в период бактериальной агрессии при тяжелом течении пневмонии лечебная физкультура не назначается. В начале заболевания проводится лечение поло­жением. Необходимо, чтобы, находясь на постельном режиме, пациент лежал на здоровом боку 3—4 часа в день. Такое положение улучшает аэрацию боль­ного легкого. Для уменьшения образования спаек в диафрагмально-реберном углу под грудную клетку еще подкладывают валик (положение - лежа на здо­ровом боку). Положение на спине уменьшает образование спаек между диа­фрагмальной плеврой и передней грудной стенкой, положение не животе - между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Таким об­разом, начиная с этапа бактериальной агрессии необходимо менять положение в тела в течение дня.

При снижении температуры тела и уменьшении интоксикации, еще во время нахождения пациента на постельном режиме, назначают процедуры ле­чебной гимнастики. Занятия проводятся индивидуально. Первоначально на­значают статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха и улучшения отхождения мокроты. Детей обучают глубоко медленно вдыхать и выдыхать в положении лежа на спине, одна рука на животе, другая на грудной клетке, чуть надавливая на грудную клетку и живот на выдохе. Легкое надав­ливание может проводить так же находящийся рядом взрослый, при этом ре­бенок старается втянуть живот.

По мере улучшения состояния больного дыхательные упражнения со­четают с упражнениями для конечностей и туловища: сначала для мелких и средних групп, позже - для крупных с повтором 3-4 раза в медленном и сред­нем темпе. Включаются в комплекс динамически управляемое и локализован­ное дыхание (лежа на здоровом боку руки вверх - за голову на вдохе, на вы­дохе - опустить вниз, потом то же повторить лежа на больном боку). При этом простые упражнения для средних мышечных групп, выполняемые в медлен­ном темпе из облегченных исходных положений, будут являться не только общеразвивающими, но и специальными, так как вызывают перестройку при­способительных реакций, приводят к преобразованию ритма дыхания, его уг­лублению и урежению.

На этапе клинической стабилизации эти же упражнения проводятся из исходного положения сидя и стоя, в палате, малогрупповым методом, а позже - в кабинете ЛФК, в том числе с отягощением (мяч, гимнастическая палка). Особое внимание к концу этапа должно уделяться профилактике спаек, рассасыванию воспалительного инфильтрата с помощью упражне­ний на локализованное- дыхание, увеличение экскурсии грудной клетки и амплитуды движения нижнего легочного края. По мере улучше­ния клинического состояния назначаются общеукрепляющие упражнения, а в дальнейшем - ходьба, игры с мячом и другие спортивно-прикладные упражнения. Динамические дыхательные упражнения в процедуре лечеб­ной гимнастики должны сочетаться с общеукрепляющими в соотношении 3:1 с повторением каждого упражнения 5-6 раз, а длительность занятия постепенно увеличивается с 10 до 20 минут. На протяжении всего цикла лечебной физкультуры в комплексе должны присутствовать упражнения для тренировки диафрагмального дыхания. В положении лежа - это глубо­кое дыхание с надавливанием на грудную клетку для усиления выдоха. Из положения сидя, ноги шире плеч, руки разведены на уровне плеч - накло­ны с поворотом туловища так, чтоб правая рука тянулась на выдохе к ле­вой ноге, на вдохе - исходного положения (и.п.), затем то же в другую сторону. Из и.п. стоя, ноги на ширине плеч - разводя руки в стороны делают глубокий вдох, на выдохе - кисти рук к плечам, локти и плечи свести, или глубокий наклон вперед, руки тянуть к полу. Упражнения для увеличения силы диа­фрагмы полезно сопровождать звуками или короткими, следующими друг за другом сериями выдыхательных движений (толчками), во время кото­рых напрягаются мышцы живота, и происходит одновременное сокраще­ние диафрагмы. При наличии мокроты вводятся дренажные упражнения.

В качестве заданий для самостоятельного выполнения рекомендуется надувание детского шарика несколько раз в день.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста эти же упраж­нения модифицируют в игровые, имитационные. Дети при словесном сопро­вождении инструктора лечебной физкультуры изображают «крылышки», «ки­пящую кашу», «семафор» и т.д. Длительность занятий для детей дошкольного возраста 12-15 минут на постельном и палатном режиме, а к концу курса при выписке увеличивается до 25 минут.

Упражнения из исходного положения лежа:

1 - обучение правильному дыханию (не форсируя вдоха);

2 - упражнения в дистальных отделах конечностей (для мелких мышечных

групп);

3 - поочередное сгибание рук в локтевых и плечевых cycтавах ног в коленных и тазобедренных суставах;

4 - дыхание по Сильвестру (проводятся с посторонней помощью и самостоя­тельно);

5 - лежа на здоровом боку - поднимание выпрямленной руки вверх за голову на вдохе и опускание ее на выдохе;

6 - приподнимание грудной клетки с опорой на согнутые в локтях руки;

7 - подтягивание ноги (обеих ног), согнутой в коленном и тазобедренном сус­тавах, к животу;

8 - поднимание рук.

Физические упражнения при пневмонии из исходного положения сидя:

1 - поднимание рук вверх при медленном вдохе и опускание их вниз, сложить руки на животе, надавливая на него до полного выдоха;

2 - дыхательные упражнения с гимнастической палкой (вт.ч. повороты корпуса);

3 - упражнения с мячом (бросание и ловля);

4- медленные повороты туловища п стороны (до отказа) с отведением рук в стороны (таз фиксирован);

5 - медленные, но энергичные круговые движения в плечевых суставах согну­тых рук;

6 - отведение назад согнутых в локтевых суставах рук (лопатки сдвинуть вме­сте), приведение согнутых рук вперед (руки скрещены ка груди, голова опущена).

 

Упражнения при пневмонии из исходного положения стоя.

 

1- ноги вместе; поднимание рук вверх через стороны, пальцы переплести, по­вернуть ладонями вверх, хорошо потянуться, глубоко при этом вдохнуть и медленно возвратиться в исходное положение;

2 - приседания с поддержкой за спинку стула или кровати;

3 - упражнения с гимнастической палкой (поднимание вверх, опускание, пово­роты туловища и т.д.);

4 - ноги вместе; наклоны туловища в стороны, руки попеременно скользят вдоль туловища до подмышечных ямок (насос);

5 - упражнения с мячом, медицинболом, можно в игре;

6 - упражнения на гимнастической стенке;

7 - дозированная ходьба и бег (можно в игре).

На этапе морфологического восстановления продолжаются динамиче­ские дыхательные упражнения; акцент - на максимальное движение грудной клетки в области патологического очага для профилактики образования спаек и других остаточных явлений. Длительность процедуры увеличивается. Вво­дится большее количество общеукрепляющих упражнений. На этом этапе пациент выписывается из стационара с рекомендациями по продолжению заня­тий ЛФК и начатого в стационаре физиотерапевтического лечения.

После выписки из стационара оптимально продолжение реабилитаци­онных мероприятий в санатории.

На этапе функционального восстановления проводится поликлиниче­ский этап реабилитации, пациент берется участковым терапевтом на кратко­срочную диспансеризацию (6 месяцев). Необходимо продолжить занятия ле­чебной физкультурой с применением тех же методик и увеличением общетренирующих упражнений, подвижных игр. Для дошкольников это могут быть игры типа «прогулка по лесу», эмоционально окрашенные игры. Для пациен­тов более старшего возраста рекомендуются спортивно-прикладные упражне­ния, прогулки, бег, занятия на тренажерах, велосипед. Задачей ЛФК на данном этапе становится полное функциональное восстановление дыхательной систе­мы и адаптация сердечно-сосудистой системы к нагрузкам.

Контроль за реакцией организма

Окончательной задачей реабилитации после перенесенной пневмонии является восстановление прежнего уровня тренированности и функции пора­женного органа. Функция внешнего дыхания оценивается по результатам графического исследования, восстановлению нормального объема ЖЕЛ.

Рентгенологически оценивается восстановление морфологической структуры легкого: отсутствие остаточных явлений в виде усиления легочного рисунка, утолщений плевры, плевральных спаек и шварт краткосроч­ной диспансеризации.

Контроль за реакцией организма во время занятия ЛФК у взрослых и у подростков проводится но реакции пульса, ЧСС, ЧД, АД. Реакция адекватна, если частота дыхания увеличивается на 2-3 дыхания в минуту или уменьша­ется на 1-2 в минуту за счет увеличения глубины дыхания. Пульс не должен учащаться более чем на 10-15 в минуту. Систолическое АД должно повы­шаться не более чем на 15-20 мм рт.ст., а диастолическое должно оставаться без изменений. У детей более младшего возраста контроль за адекватностью нагрузки проводят по внешним признакам утомления, появлению учащенного шумного дыхания, в том числе через открытый рот, появлению бледности, мелких капелек пота, дискоординации движений и др. признаков.

Особенности ЛФК при пневмонии у детей первого года жизни

Пневмония особенно опасна для детей 1-го года жизни и часто дает ос­ложнения при сопутствующем рахите, экссудативном диатезе. У маленьких детей при пневмонии снижаются условные рефлексы, нарушается подвиж­ность процессов возбуждения-торможения в коре головного мозга (при тяже­лых формах чаще преобладает торможение, а при среднетяжелых - возбужде­ние). У детей с тяжелой формой пневмонии снижается, иногда очень значи­тельно, сосательный и хватательный рефлексы, нарушается тонус мышц. Из-за появления одышки и учащения дыхания значительно ухудшаются условия для газообмена, так как движения воздуха в трахее и бронхах становятся маятни­кообразными. Это усиливает нарушения, возникающие первоначально при уменьшении объема функционирующей легочной ткани. При гипоксии и гипоксемии у ребенка нарушаются все виды обмена веществ, окислительно-­восстановительные процессы, развивается ацидоз.

Возраст детей не позволяет применить в лечебной физкультуре описан­ные выше методики и упражнения. Однако, применение лечебной гимнастики и массажа необходимо и в этой возрастной группе. Физические упражнения и массаж нормализуют функцию внешнего дыхания; под воздействием лечеб­ной гимнастики укрепляется мускулатура, увеличивается экскурсия грудной клетки, подвижность диафрагмы и ЖЕЛ. Одновременно улучшается крово- и лимфообращение, а так же легочное кровообращение, вентиляция легких. Ды­хание становится глубже и ритмичнее. Все это способствует более быстрому рассасыванию пневмонических очагов.

В острой фазе для улучшения функции дыхания и предупреждения за­стойных явлений ребенка необходимо держать на руках в вертикальном поло­жении 6-8 раз в сутки по 10-15 минут и менять регулярно его положение в кро­ватке. При улучшении общего самочувствия ребенка на фоне адекватной меди­каментозной терапии (уменьшение интоксикации, улучшение цвета кожных по­кровов, исчезновение серости и бледности, адинамий, вялости, снижение тем­пературы тела), примерно с 3-5-го дня госпитализации может быть начата ле­чебная гимнастика и массаж. Маленьким детям лечебная гимнастика и массаж применяются одновременно, при этом соотношение между массажем и гимна­стикой изменяется в зависимости от тяжести болезни. При тяжелом состоянии в большем объеме ребенок получает массаж, а по мере его улучшения массаж за­меняется гимнастикой. Занятия проводятся 2 раза в день по 3-10 минут в зави­симости от тяжести состояния и возраста ребенка. Лечебная гимнастика прово­дится по общепринятой методике с острого периода до полного выздоровления. Рекомендуются следующие комплексы ЛФК у детей до года.

Комплекс 1

1. Держать ребенка на руках в вертикальном положении в течение 5-10 минут 8-10 раз в день;

2. Перемена положения ребенка в кроватке;

3. Поглаживающий массаж живота и груди в течение 40-50 сек, по 4-5 раз в день через 40-50 минут после кормления;

4. Вибрационный массаж грудной клетки. Легчайшие поколачивания поочеред­но концами II—V пальцев, не поднимая их высоко. Массаж проводится рассеянно по всей грудной клетке и, особенно, по межреберным промежуткам. При массаже грудной клетки со стороны спины ребенка осторожно поворачивают на бок. Продолжитель­ность массажа груди по 30-40 сек 3-4 раза в день.

Комплекс 2

1. Поглаживающий массаж рук, живота, стоп, ног, спины;

2. Рефлекторное упражнение для стоп, спины (сгибание и разгибание пальцев

стоп);

3. Держать ребенка на руках в вертикальном положении (в течение 5-10 минут 8- 10 раз в день);

4. Вибрационный массаж грудной клетки. Легкие поколачивания поочередно концами II—V пальцев, не поднимая их высоко. Массаж проводится по межреберным промежуткам и рассеянно по всей грудной клетке, при массаже грудной клетки со сто­роны спины, ребенка поворачивают на бок. Продолжительность массажа груди по 30- 40 сек 2-3 раза в день;

5. Скрещивание рук на груди, отведение прямых рук в стороны. Упражнение повторить 2-3 раза (рекомендуется выполнять детям после 3 мес. жизни, при условии отсутствия физиологической гипертонии мышц рук);

6. Рефлекторный поворот со спины на живот и обратно, в зависимости от воз­раста ребенка, с помощью или без помощи (рекомендуется выполнять детям со второго полугодия жизни);

7. Сгибание ног вместе и попеременно;

8. Поглаживающий массаж живота и груди.

В ходе занятия обязательны паузы отдыха. При выписке из стационара лечебной гимнастике и массажу обучают маму, чтобы Она продолжала занятия дома 2 раза в день. Кроме вышеописанных положительных влияний, процеду­ры ЛГ предупреждают развитие деформаций грудной клетки при тяжелых и обширных пневмониях и после них. Нагрузка дозируется по возрасту, степени тяжести состояния ребенка, а в ходе занятия - по признакам усталости.