Частота кашля;5) в какое время суток и когда чаще ребёнок кашляет – днём, ночью (например, если вначале заболевания кашель был днём и ночью, а на фоне проведённой терапии перестаёт беспокоить ночью – лечение эффективное); 6) наличие и локализация боли при кашле (одним из достоверных признаков плеврита является боль в области соответствующего участка грудной клетки); 7) бывает ли рвота при кашле.
Существуют патогномоничные виды кашля,установление которых значительно помогает врачу при диагностике заболевания. К ним относятся: коклюшный, грубый (лающий), битональный кашель.
Коклюшный кашельвозникает обычно в ночное время. Начинается с беспрерывных, один за одним, кашлевых толчков,что приводит к гиперемии, цианозу, отёчности кожи лица, слезотечению. После такого продолжительного кашля возникает глубокий свистящий вдох – реприз. При этом выделяется густая мокрота. После кашля часто возникает рвота. Кашель с репризом – патогномоничный признак коклюша. Грубый (лающий) кашель напоминает звук, возникающий, если дуть через трубу в пустую бочку, Он похож на звуки лающей собаки. Это характерный признак воспаления гортани (острый ларингит, стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия). В основе грубого кашля у больного лежит нарушение пассажа воздуха через гортань. Синдром затруднённого дыхания, которое возникает при этом, называется круп.
Круп может быть ложным и истинным. Ложный круп развивается при вирусной инфекции (стенозирующий ларинготрахеит) у детей только грудного, преддошкольного, иногда дошкольного возраста. Он обоснован анатомическими особенностями гортани – узостью голосовой щели и рыхлостью слизистой оболочки под голосовыми связками. При воспалительном процессе это приводит к отёку и стенозу (сужению) гортани, что препятствует прохождению воздуха через неё. Причиной истинного крупа является дифтерия,при которой на голосовых связках образуются дифтерийные плёнки, которые перекрывают дыхательные пути. Патология возникает у больных любого возраста.
Грубый (лающий) кашель –патогномоничный признак воспаления гортани.
Битональный кашель – во время одного кашлевого рефлекса выслушиваются 2 тона: вначале звук грубый или, как у музыкантов, низкий, а в конце - звучный, или высокий. Битональный кашель – патогномоничный признак заболеваний, сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи ( увеличенные лимфатические железы при туберкулёзе, лимфадените, опухоль желёз средостения и т.д.). Насморк – это выделения из носовых ходов,при наличии которых выясняются следующие признаки: - в зависимости от консистенции определяют характер выделений – водянистые, слизистые, слизисто-гнойные и гнойные; - цвет - бесцветные, жёлтые, зелёные; - количество – выделения незначительные, умеренные, значительные (обильные); - патологические примеси (кровь); - запах (например, гнойный – признак гнойного процесса); - выделения из одного или обоих ходов.
Мокрота, выделяемая из дыхательных путей, является важным диагностическим критерием. Ребёнка старшего возраста нужно попросить откашлять мокроту, внимательно рассмотреть её и установить такие признаки: - количество; - консистенция (жидкая, густая); - характер и цвет (мокрота слизистая – бесцветная, слизисто-гнойная – жёлтая, гнойная – зеленоватая; может быть кровянистой; при приёме рифампицина – розового цвета); - запах (гнойный = зловонный – признак абсцесса); - наличие крови (нужно помнить, что кровь в мокроту может попасть не только из нижних дыхательных путей, но и из носа, ротовой полости, желудка). Для кровохарканья (выделение с мокротой крови из дыхательных путей) характерным является следующий признак – выделения похожи на розовую пену. В остальных случаях (из носа и т.п.) кровь красного цвета, в виде цельных сгустков. Кровь будет одинаково ярко-красной при значительных кровотечениях как из дыхательных путей, так и из желудочно-кишечного тракта.
Нарушения голоса: - осиплый – характерный признак острого ларингита; - хриплый – возникает при аллергическом ларингите; - гнусавый – является признаком затруднённого носового дыхания при рините, гайморите; - афония – отсутствие голоса.
Одышка Боль в области грудной клетки является характерным признаком плеврита (воспаление плевры). Тем не менее причиной боли может быть межрёберный неврит, миозит, перелом рёбер. В последних случаях боль возникает при поверхностной пальпации. Для плеврита характерна боль при глубокой пальпации. Боль в горле при глотании – одна из жалоб при фарингите, ангине.
Общие жалобы – повышение температуры, вялость, плохой аппетит, головная боль и др. – возникают при заболеваниях многих систем, в том числе дыхательной, и являются признаком интоксикации.
Анамнез заболевания При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно выяснять следующие вопросы: - дата начала заболевания (она обязательно указывается в истории болезни); - где находился ребёнок в это время и с кем был в контакте; - динамика заболевания от начала до обращения к врачу – какие симптомы были вначале заболевания (температура, насморк, кашель и т.д.), как они изменились в домашних условиях, далее во время пребывания в стационаре); - проведённое лечение – какие принимались лекарственные препараты, их доза, продолжительность приёма, эффективность; - какое обследование, возможно, было проведено и его результаты до госпитализации ( рентгенография, исследование мокроты, анализ крови и др.).
Анамнез жизни У детей первых 3 лет жизни детально собирается акушерский анамнез: течение беременности, родов, неонатального периода. Затем у детей первого года жизни выясняются данные физического и нервно-психического развития, вскармливания. Показатели акушерского анамнеза иногда имеют значение у детей старше 3 лет. Эти вопросы выясняют в том случае, когда патологические нарушения имели место при рождении, продолжались в грудном возрасте и остались у больного до настоящего времени. Сюда относятся врождённые пороки сердца (ВПС), аномалии, заболевания центральной нервной системы и др. Проводится подробный опрос течения сопутствующих заболеваний: например, экссудативно-катаральный диатез, гипотрофия и паратрофия, рахит и др. у детей грудного возраста; хронический тонзиллит, ревматизм, заболевания желудочно-кишечного тракта у детей старшего возраста; анемия, ВПС. Каждый вопрос имеет большое значение в возможности возникновения основного заболевания, его течения, осложнения (например, ВПС ухудшают течение пневмонии, наличие экссудативно-катарального диатеза требует особого внимания при назначении антибиотиков). Большое значение имеют наследственный и аллергологический анамнезы, т ак как этиология некоторых заболеваний (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) часто бывает аллергического генеза, а также может быть связана с аналогичными заболеваниями у родителей. Неудовлетворительный семейный анамнез и материальн0-бытовые условия тоже отрицательно влияют на возникновение, течение и исход патологии дыхательной системы, особенно у грудных детей. Общий осмотр При осмотре больного устанавливается: - состояние кожных покровов и зева; - положение ребёнка; - форма грудной клетки; - функциональные особенности дыхательной системы.
Характерные особенности кожных покровов: - бледность кожи, а тем более с сероватым оттенком – признак тяжёлых воспалительных процессов дыхательной системы (деструкция лёгких, плеврит и т.п.); - цианоз – может быть как локальным, так и генерализованным, что является показателем дефицита кислорода в крови; - гиперемия одной щеки,соответствующей стороне поражённого лёгкого - патогномоничный признак крупозной пневмонии (может быть покраснение всего лица и губ); - наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа – характерные признаки пневмонии у новорождённого.
Симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак тяжёлого хронического заболевания. Развитие связано с выраженной гипоксемией (уменьшение количества кислорода в кровеносном русле), а затем – гипоксией (уменьшение количества кислорода в тканях) в наиболее периферических участках тела, где нарушается трофика, разрастается грубая соединительная ткань. Возникающий на основании этого симптом «барабанных палочек» - это расширенные синюшного цвета конечные фаланги пальцев. Одновременно происходит уплощение ногтей, и они становятся похожими на часовые стёкла – симптом «часовых стёкол».
Осмотр зева Правила осмотра: больной располагается лицом к окну (или к лампе при плохом освещении), врач – спиной к окну; ребёнок при осмотре двигаться не должен, поэтому: - малыша раннего возраста мама прикладывает к себе спиной, прижимая одной рукой нижнюю, а второй – верхнюю часть туловища; - малыша второго года жизни и старше мама может держать в сидячем положении, руками удерживая туловище и зажав его ноги между своими ногами; - спокойный ребёнок старшего возраста находится в вертикальном положении или сидит на стуле; 3) после этого врач, расположив одну руку на лбу маленького ребёнка, фиксирует его голову к туловищу матери; 4) стерильным шпателем или ручкой ложки в другой руке врач поочерёдно открывает участки ротовой полости и проводит осмотр: - слизистой оболочки между губами и дёснами; - внутренней поверхности щёк; - под языком; - стенок зева, аккуратно нажав на корень языка; при этом ребёнка старше 5 лет эффективно попросить сказать «а», что несколько поднимет язычок и тогда можно будет увидеть большую площадь задней стенки зева (необходимо брать ложку с широкой ручкой, даже при осмотре маленького ребёнка, так как это облегчает неприятные ощущения больного при нажатии на корень языка).
При осмотре выясняются такие признаки: - цвет слизистой оболочки (в норме – бледно-розовый; при воспалении отмечается гиперемия – незначительная, умеренная, значительная (алая, яркая); - нарушения размеров некоторых участков (увеличение нёбных миндалин – признак хронического тонзиллита); - патологические признаки ( кровоизлияния, налёты, сыпь и др.).
Положение ребёнка Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз: - вынужденное сидячее положение (ортопноэ) – возникает во время приступа бронхиальной астмы: ребёнок сидит и упирается руками о край кровати или свои колени, укрепив таким образом пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогательных мышц; - вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля; - активное положение (характерно для лёгкой формы пневмонии); - пассивное положение (характерно для тяжёлой формы пневмонии). Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки у здорового ребёнка старшего возраста может быть трёх типов: - астенический тип; - гиперстенический тип; - нормостенический тип.
Астенический тип грудной клетки – признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями: - узкая, длинная грудная клетка; - при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и её рукоятки; - эпигастральный угол меньше 90 0 ; - более вертикально размещены рёбра в боковых отделах и более широкие межрёберные промежутки; - впадины в местах над- и подключичной ямок; - лопатки отстают от грудной клетки. Гиперстенический тип грудной клетки – признак детей гиперстенической конституции. Она напоминает положение максимального вдоха и характеризуется следующими проявлениями: - грудная клетка имеет форму цилиндра; - значительно выражен угол в месте соединения грудины и её рукоятки; - эпигастральный угол больше 90 0 ; - более горизонтально размещены рёбра в боковых отделах и сужены межрёберные промежутки; - сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки; - лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Нормостенический тип грудной клетки - признак детей нормостенической конституции. Она характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными следующие проявления: - грудная клетка напоминает усечённый конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса); - поперечный размер больше задне-переднего; - обычной формы угол, соединяющий грудину и её рукоятку; - эпигастральный угол равен ~ 90 0 ; - умеренно косое размещение рёбер в боковых отделах и нормальная ширина межрёберных промежутков; визуально не определяются подключичные ямки; - лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объёма лёгочной ткани в результате длительной эмфиземы лёгких(эмфизема - растяжение органа или ткани образовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками: - бочкообразный вид; - более значительное увеличение межрёберных промежутков. Симптом Филатова – расширение подкожных вен в верхней части грудной клетки. Симптом Франка – капиллярные расширения в виде «ёлочки» на коже спины в области шейных и верхних грудных позвонков.
Функциональные особенности дыхательной системы Частота дыханий (ЧД) в 1 минуту определяется методами: - визуально сосчитать частоту сокращений грудной клетки; - сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребёнка; - сосчитать частоту вдохов при аускультации лёгких; - сосчитать частоту дыхательных движений, положив руку на грудную клетку. Продолжительность подсчёта зависит от возраста. У ребёнка до 3 месяцев считать нужно не менее 1 минуты:возможные в таком возрасте аритмия и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей можно считать 20-30 секунд и полученную цифру умножить соответственно на 3 или 2. В норме ч астота дыханий (ЧД) в 1 минуту зависит от возраста.
Частота дыханий Таблица 10
Физиологические колебания в сторону уменьшения и увеличения – 10 %. До 7-8 лет частота дыхания у мальчиков несколько большая, чем у девочек. Во время полового созревания и далее этот показатель несколько выше у девочек. Физическая и психическая нагрузки, повышение температуры окружающей среды быстро приводят к значительному повышению частоты дыхания Это необходимо учитывать при осмотре ребёнка – наиболее точные данные могут быть получены в спокойном состоянии или во время сна. Заболевания дыхательной системы чаще характеризуются повышением частоты более, чем на 10 %, что называется тахипноэ. Повышение температуры тела на каждый градус выше 370 приводит к увеличению ЧД на 10 дыхательных движений. Уменьшение ЧД на 10 % и более – брадипноэ – чаще является признаком поражения дыхательного центра.
Ритм дыхания У новорождённых, особенно недоношенных, гестационного возраста до 36 недель дыхание часто аритмичное, т.е. на протяженииодной минуты ребёнок дышит то чаще, то реже. Иногда у такого ребёнка на протяжении нескольких секунд (до 8-10 секунд) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ. Такие физиологические аритмия и апноэ, причиной которых является незрелость дыхательного центра, характерны только для детей в первые 3 месяца жизни. Тип дыхания Типы дыхания в зависимости от возраста и пола ребёнка: - диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма; рёберная мускулатура – очень незначительное; - грудобрюшной (смешанный) появляется у ребёнка в грудном возрасте. - грудной – такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо развитыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании значительно преобладает над диафрагмальными мышцами; - с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной,у девочек – грудной тип.
Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.
При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате изменений в координации работы дыхательного центра) отмечаются такие виды значительных патологических дыханий: - дыхание Чейн-Стокса (ирландские врачи XIX века) (рис.79) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10-12 дыхательных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20-30 секунд, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ребенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.
Рис. 7. Дыхание Чейн-Стокса
Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейн-Стокса — нарушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра; возникает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недостаточности, воспалительных процессах со значительной интоксикацией; - не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони, возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находится в состоянии вдоха, а нижняя — в состоянии выдоха. Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое нарушение ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейн-Стокса и бывает после его окончания; - дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) (шумное, большое) представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыхания, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».
Рис. 8. Дыхание Куссмауля
Частая причина — раздражение дыхательного центра при ацидозе, то есть накопление кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значительным токсикозом; может быть при гипотрофии III степени; - дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 9) - через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 секунд; при длительной паузе ребенок может терять сознание. Причина — значительное повреждение головного мозга, например, при менингите, а также при поражениях, расположенных рядом с дыхательным центром (кровоизлияние);
Рис. 9. Дыхание Биота
- хаотическое дыхание — не только аритмичное, но и разнообразное по глубине (рис. 10).
Рис. 10. Хаотическое дыхание - один из частых признаков заболеваний дыхательной системы представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная (инспираторно-экспираторная). Инспираторная одышка — результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей. Клинические признаки: - удлиненный затрудненный вдох; - затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом; - в тяжелом состоянии шумный вдох; - дыхание глубокое: - развивается брадипноэ: - участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; - так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характерный признак этого вида одышки — втяжение межреберных мышц, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия; - при рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области Гаррисоновой борозды. Инспираторная одышка - один из главных признаков стенозируюшего менинготрахеита (ложный круп) и дифтерии (истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.
Экспираторная одышка — результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи). Клинические признаки: - удлиненный выдох: - затрудненный выдох; - тахипноэ, переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния; - участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота; - так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной ткани, отмечается выпячивание межреберных мышц; - при затяжном процессе может перейти в приступ удушья. Экспираторная одышка - один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.
Пальпация грудной клетки Существует глубокая и поверхностная пальпация, этим же способом определяются голосовое дрожание и резистентность грудной клетки.
Обследование больного начинается с поверхностной пальпации, когда врач кладёт ладонь на грудную клетку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности. Затем 2 и 3 пальцами проводится глубокая пальпация – более сильное надавливание поочерёдно по рёбрам и межрёберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон. При обоих видах пальпации выясняются такие признаки: - боль (миозит, плеврит); - отёк и выпячивание межрёберных промежутков (экссудативный плеврит); - иногда при подкожной эмфиземе можно ощутить крепитацию; - шум трения плевры (плеврит).
Голосовое дрожание – это колебание грудной клетки под влиянием голоса больного во время произношения им слов, крика, плача, кашля. Методика определения. Врач укладывает ладонные поверхности кистей обеих рук на симметричные участки грудной клетки и постепенно передвигает руки спереди и сзади от верхушек лёгких до нижних долей (за исключением обеих лопаток). При этом одновременно врач просит больного громко произнести слова, лучше с буквой «р» или «ш» (тридцать три, чашка чая). Ощущаемое руками врача дрожание грудной клетки и есть показатель голосового дрожания. У маленького ребёнка, который ещё не разговаривает, дрожание можно определить во время его крика, плача, кашля. Однако в таком возрасте полученные данные будут не очень точными и не имеют большого диагностического значения. В норме над обоими симметричными участками грудной клетки г олосовое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними.
Резистентность грудной клетки Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам; субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным. Семиотика нарушений: - усиление голосового дрожания - пневмония, ателектаз, абсцесс, каверна больших размеров (каверна - это пустота, возникающая в органе в результате частичного некроза его ткани со следующим разрежением - некротизированных масс и их отторжением). В таких случаях дрожание проводится лучше через уплотненную инфильтрацией легочную ткань или оно усиливается в связи с резонансом в пустоте больших размеров; кроме того, дрожание усиливается при гипотрофии и истощении; - ослабление голосового дрожания или отсутствие - гидро-, гемо-, пневмоторакс, экссудативный плеврит, эмфизема легких, полисегментарная пневмония со значительным количеством экссудата (через воздух и жидкость дрожание проводится плохо), закупорка бронхов, паратрофия и ожирение. Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам: субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным.
Семиотика нарушений: - при неполноценности процессов окостенения (рахит) резистентность грудной клетки снижается; - при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, накоплении жидкости в грудной клетке в случаях экссудативного плеврита резистентность повышается. Перкуссия грудной клетки Перкуссия – это метод объективного обследования состояния внутренних органов путём оценки звука, возникающего при постукивании пальцами врача по определённому участку туловища.
|
Смешанная одышка — это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы (пневмония, бронхит, плеврит), а также других систем (метеоризм, недостаточность кровообращения).
