Общей и локальной вибрации
Классификация. Выделяют три степени заболевания: I – начальная II – функциональная III – выраженных проявлений.
Клиника. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на головную боль, головокружение, повышенную раздражительность, общее недомогание, быструю утомляемость, ноющие боли в нижних конечностях, их онемение, парестезии. Могут иметь место приступы побеления пальцев стоп. Заболевания на этой стадии (начальная) проявляется в виде неврастенического синдрома с явлениями вегетативной дисфункции. Заболевание носит компенсированный характер, и после прекращения контакта с вибрацией трудоспособность больного восстанавливается. В дальнейшем головные боли становятся постоянными, растет возбудимость, появляется плаксивость. Периодически возникают «вегетативные кризы»: тошнота, кратковременный провал памяти, головокружение, повышенная общая потливость. Кожные покровы становятся бледными, появляются блеск в глазах, расширение зрачков, напряжение мышц, повышение температуры тела. Приступ заканчивается профузным потоотделением с последующим развитием прострации. Эта стадия (функциональная) характеризуется развитием общих ангиодистонических явлений с «вегетативными кризами», лабильностью сердечно-сосудистой системы, вегетативно-сенсорной полиневропатией конечностей. Наблюдается выраженный астенический синдром. На поздних стадиях заболевания снижается память, нарушается сон, формируется диэнцефальный синдром (похудение, анорексия, резкая астения, микроорганическая симптоматика поражения стволового отдела головного мозга и гипоталамической области), наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, артериальная гипертония). Эта стадия (выраженных проявлений) имеет ряд особенностей: головные боли становятся постоянными. Кризы с кратковременной потерей сознания становятся более частыми, развивается вегетативно-сенситивная полиневропатия конечностей, энцефалополиневропатия и диэнцефальный синдром.
Диагностика. Диагностируя вибрационную болезнь, кроме детального выяснения данных анамнеза и санитарно-гигиенической характеристики условий труда, нужно тщательно обследовать пациента с применением таких проб и методов обследования: 1. Симптом «белого пятна». Исследуемый крепко сжимает пальцы в кулак и через 5 секунд их разжимает. Белые пятна, образующиеся при этом на ладонях - следы от пальцев, в норме исчезают через 5-10 секунд. Если же они держатся дольше, симптом считается положительным. 2. Проба Боголепова. В течение 30 секунд одну руку держат поднятой, вторую-опущенной. Кожа руки, поднятой вверх, имеет бледный цвет, опущенной вниз - синюшный. После указанного времени руки переводят в горизонтальное положение. В норме разница цвета исчезает в течение 15 секунд, в случае нарушения периферического кровообращения-за 1-2 минуты и позже. 3. Проба на «реактивную гиперемию». На плечо больного накладывают манжетку от аппарата для измерения артериального давления. Просят поднять руку на 30 секунд. Создают в манжете давление до 180-200 мм рт.ст. и руку опускают на стол. Через 2 минуты, в течение которых давление в манжете поддерживают на указанном уровне, манжету быстро отсоединяют от манометра. Кисть больного начинает краснеть, сначала участками, затем-равномерно. В норме покраснения кисти начинается через 2 секунды и заканчивается через 10-15 секунд. Увеличение этого времени указывает на тенденцию к ангиоспазма, уменьшение - на атоническое состояние капилляров. 4. Холодовая проба. Кисти обследуемого погружают в холодную воду (при температуре +10 оС) на 5 минут. Проба считается нормальной, если время восстановления не превышает 20 минут. Проба считается слабоположительной, если пальцы белеют в виде отдельных пятен, положительной - если белеют дистальные фаланги, резко положительной-при сплошном побелении нескольких фаланг хотя бы одного пальца. 5. Симптом Паля - исчезновение или асимметрия пульсации лучевых артерий во время быстрого подъема рук вверх. 6. Электротермометрия кожи. В норме температура кожи на тыльной поверхности дистальных фаланг обеих рук колеблется в пределах 25-31оС, на стопах - 25-27 оС. Термоасимметрия не превышает 0,5-1,0 оС. По вибрационной болезни температура снижается до 18-20 °С. Снижение и асимметрия температуры кожи на кистях и стопах свидетельствуют о недостаточном кровоснабжении кожи конечностей. 7. Термоестезиометрия - способность пациента различать разницу температур до 5 °. 8. Функциональная калориметрия. Определяют скорость тепловых потоков с поверхности кожи конечностей с помощью различных функциональных проб (холодовая нагрузка, нитроглицериновая проба, ишемическая проба и т.д.). В норме скорость теплоотдачи составляет 400-480 Дж на 100 г ткани за 1 минуту, при вибрационной болезни-120-240 Дж на 100 г ткани за 1 минуту. 9. Альгезиметрия. Метод основан на определении уровня углубления иглы до появления болевого ощущения, что позволяет выявить порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти. В норме болевой порог составляет 0,5 мм и меньше. При вибрационной болезни этот показатель увеличивается. 10. Палестезиометрия. Для оценки вибрационной чувствительности используют палестезиометр. Прибор состоит из измерителя и электромагнитного вибратора, который преобразует электрические колебания в механические. Контактом вибратора прикасаются к коже в любом участке тела. Показатель устанавливают на заданную частоту, после чего амплитуду колебаний постепенно увеличивают. Пациента просят отметить тот момент, когда он начинает чувствовать вибрацию. Изменяя амплитуду колебаний, определяют порог чувствительности к данной частоты вибрации. У здоровых людей на кончиках пальцев порог вибрационной чувствительности - 40-80 у.е. Увеличение порога на 10 дБ на всех частотах расценивают как умеренная степень угнетения вибрационной чувствительности, более чем на 10 дБ - значительная степень уменьшения вибрационной чувствительности. 11. При отсутствии палестезиометра вибрационную чувствительность можно исследовать с помощью камертона С128. Камертон устанавливают на костные выступы на тыле кисти и определяют продолжительность ощущение вибрации. В норме ощущение вибрации продолжается 15-18 сек. Уменьшение этого периода до 10 сек. расценивают как умеренное, а до 5 сек. и меньше, как значительное снижение вибрационной чувствительности. 12. Динамометрия - метод измерения силы сокращения мышечных групп с помощью динамометров (в норме у мужчин - 40-60 кг, у женщин - 30-50 кг). 13. Проба на «оппозицию» первого и пятого пальцев - если обследуемый не может ее выполнить, это свидетельствует о гипотрофии и слабости мелких мышц кисти. 14. Проба на упругое отведение 5 пальца кисти от четвёртого - невозможность ее выполнения свидетельствует о гипотрофии и слабости мелких мышц кисти. 15. Капилляроскопия - нормальная капилляроскопическая картина ногтевого ложа характеризуется бледно-розовым или розовым фоном, на котором видно капилляры, по форме напоминающие булавочную головку. В поле зрения есть 15-20 капилляров. Артериальное колено - узкое и короткое, венозное - шире и дольше, соединяются закругленной переходной частью. Поток крови - равномерный, быстрый, почти незаметный. 16. Биомикроскопия конъюнктивы глаз - отсутствие спазма и атонии сосудов, стаза и кровоизлияний. 17. Реовазография и реоэнцефалография - нормальные формы кривых в количественных и качественных характеристиках. Реовазография выявляет нарушения регуляции тонуса крупных сосудов в участках плеча и предплечья. 18. Рентгенография конечностей и позвоночника - дегенеративно-дистрофические процессы, остеосклероз в кистях, позвоночнике, преимущественно в межпозвонковых дисках и суставах. 19. Электронейромиография - позволяет оценить состояние мышц, нервов, синапсов, сегментарных и надсегментарных образований.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз вибрационной болезни проводится по таким болезням, как синдром Рейно, сирингомиелия, вегетативные полиневриты, миозиты. Болезнь Рейно возникает чаще у женщин, ее развитие не зависит от профессии. Клинически характеризуется выраженным ангиодистоническим синдромом периферических сосудов, наличием асфиксии тканей, поражением одновременно рук и ног, отсутствием расстройств вибрационной, болевой, температурной и тактильной чувствительности, а также изменений во внутренних органах, в аппарате движения и сопротивления. Сирингомиелия начинается постепенно. Характерные сегментарные расстройства чувствительности, атрофии, парезы, параличи, не встречающиеся приступы побеления, пальцев. Наряду с расстройствами болевой температурной чувствительности сегментарным типом сохраняется тактильная и мышечная чувствительность. Вегетативные полиневриты характеризуются расстройствами чувствительности по полиневротическому типу, не характерны расстройства вибрационной чувствительности и приступы ангиоспазма. Могут иметь место нарушения трофики, снижаются температура, тактильная чувствительность. Миалгии, миозиты имеют определенную связь с профессией. Они характеризуются болезненностью при пальпации мышц, отсутствием ангиоспазмов периферических сосудов, своеобразными расстройствами чувствительности при плекситах (имеет место расстройство болевой чувствительности при отсутствии расстройств вибрационной, температурной и тактильной чувствительности).
Лечение. В этиологический принцип лечения больных вибрационной болезнью положено устранение (временно на период лечения или постоянно в случаях отсутствия терапевтического эффекта) от работы в условиях воздействия вибрации и других неблагоприятных факторов производственной среды. Среди общеукрепляющих и лечебно-профилактических мероприятий заслуживает внимания аэро-, гелио-, гидротерапия с использованием природных факторов внешней среды: воздушные ванны, дозированное солнечное облучение, купание в открытых водоемах летом. Из специальных лечебно-профилактических мероприятий следует рекомендовать витаминотерапию (аскорбиновая кислота, В1, РР, В12), облучение УФ-лучами, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма. Для проведения патогенетической терапии применяются препараты холинолитического действия, ганглиоблокаторы, иглоукалывание. Среди холинолитиков хороший результат дают спазмолитин, амизил; ганглиоблокаторов - пахикарпин, бензогексоний, гексаметоний. Более положительный результат дает сочетание ганглиоблокаторов, холинолитиков с препаратами, которые способны расширить сосуды (никотиновая кислота, папаверин). Сегодня получены новые данные относительно положительного эффекта от назначения антагонистов кальция в комплексной терапии вибрационной болезни. Результаты использования антагонистов кальция, прежде всего группы нифедипина (коринфар, кордафен по 10 мг три раза в день в течение трех недель), и особенно коринфара и унитиола (5% раствор 5 мл, 10 инъекций), свидетельствуют о скором улучшении состояния больных, сопровождается ослаблением боли, акропарестезий в руках, исчезновением вазоспастических атак, ранним появлением чувства тепла в кистях рук, улучшение сна. Одновременно с этим нормализуются структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов, показатели периферической и центральной гемодинамики, реологических свойств крови. Из физических методов лечения рекомендуют йонофорез 5% раствора новокаина на кисти рук; диатермию на шейные узлы; ультрафиолетовое облучение на шейные узлы, применение двух-и четырехкамерный гальванических ванн. Проводят спинальную блокаду 0,25 % раствором дифацила в сочетании с новокаином, ультрафиолетовое облучение на уровне сегментов С3-С4 и Д5-Д6, начиная с 2-3-х биодоз, увеличивая до 3 -4-х, курс 7-8 сеансов. Показано также санаторно-курортное лечение сероводородными, азотно-термальными, радоновыми ваннами, грязелечение аппликациями (37-38 ° С); рациональное питание.
Экспертиза трудоспособности. При заболевании I степени больных временно (на один месяц) переводят на работу вне действия вибрации (с выдачей листка профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка). Когда резко снижается квалификация работающего при смене работы, решению врачебно-экспертной комиссии определяется процент потери трудоспособности на период переквалификации (один год). Подобно решается вопрос и при вибрационной болезни I- II степеней. Только для достижения стойкого эффекта таких больных переводят на работу вне действия вибрации сроком на два месяца. Лечение больных со II степенью выраженности заболевания проводят в стационаре с последующим переводом для закрепления результатов лечения на 1-2 месяца на работу, которая не связана с воздействием вибрации и охлаждением. В случае резкого снижения квалификации при смене работы они могут быть направлены на экспертные комиссии для определения степени потери трудоспособности на период переквалификации (1-2 года). Больные вибрационной болезнью III степени, как правило, ограниченно трудоспособны, им определяется процент потери профессиональной трудоспособности или группа инвалидности (III) вследствие профессионального заболевания. Больные вибрационной болезнью I степени от воздействия общей вибрации не теряют своей работоспособности. Они проходят лечение, а затем для закрепления его результатов переводятся на один - два месяца на работу, которая не связана с воздействием вибрации, интенсивного шума, с выдачей листка нетрудоспособности. При выраженности патологических изменениях II степени требуется рациональное трудоустройство с определением степени утраты трудоспособности на период переквалификации (один год). Для больных вибрационной болезнью III степени характерно снижение и профессиональной и общей работоспособности им может быть установлена III или II группа инвалидности вследствие профессионального заболевания.
Профилактика. Профилактика вибрационной болезни в значительной степени зависит от правильного профессионального отбора, учета медицинских противопоказаний. С целью предупреждения развития вибрационной болезни и своевременного выявления первых признаков заболевания вибрационной болезни все рабочие, которые подвергаются воздействию локальной вибрации на рабочем месте, обязательно подлежат предварительному (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры, Порядок проведения медицинских осмотров работников определенных категорий утвержденный приказом МЗ Украины № 246 от 21.05.2007 года. Согласно приказу и приложением 6, перечень общих медицинских противопоказаний к работе с вредными и опасными факторами производственной среды и трудового процесса включает: 1. Наследственные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций; 2. Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функции; 3. Психические заболевания и подобные им состояния, подлежащие обязательному диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия и другие пароксизмальные расстройства сознания; 4. Наркомания, токсикомания, хронический алкоголизм; 5. Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся значительными нарушениями функции (стадия декомпенсации); 6. Злокачественные новообразования; 7. Все злокачественные болезни системы крови; 8. Гипертоническая болезнь III стадии и II стадии (кризовое течение); 9. Болезни сердца с недостаточностью кровообращения (3, 2), с устойчивым нарушением ритма; 10. Хронические заболевания легких с дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью (3, 2); 11. Бронхиальная астма тяжелого течения с расстройствами дыхания и кровообращения; 12. Активные формы туберкулеза любой локализации; 13. Язвенная болезнь желудка, 12- перстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и склонностью к осложнениям; 14. Печени и активные хронические гепатиты; 15. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности; 16. Системные болезни соединительной ткани; 17. Болезни периферической нервной и костно-мышечной системы с устойчивыми нарушениями функции; 18. Беременность и период лактации; 19. Привычное невынашивание беременности и аномалии плода в анамнезе у женщин детородного периода; 20. Глаукома декомпенсированная; 21. Профессиональное заболевание является противопоказанием для работы в условиях с вредным и опасным фактором производственной среды и трудового процесса, воздействие которого привел к его развитию; 22. Не допускается привлечение несовершеннолетних к труду на тяжелых работах и на работах с вредными или опасными условиями труда. Медицинские противопоказания (в дополнение к общим) для работы с вибрацией включают: 1) облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиодистонический синдром; 2) выраженная вегетативно - сосудистая дистония; 3) аномалии развития женских половых органов; 4) хронические воспалительные заболевания матки и придатков; 5) высокая и осложненная близорукость (выше 8,0 Д); 6) гипертоническая болезнь на любой стадии; 7) ишемическая болезнь сердца во всех случаях; 8) выраженный энтероптоз, грыжи, выпадение прямой кишки и женских половых органов; 9) полиневриты различной этиологии; 10) не брать на работу женщин при превышении ГДР вибрации по санитарным нормам на 3 дБА и более. Технические мероприятия - уменьшение вибрации в источнике их образования, применения различных амортизационных средств, обеспечение нормальных микроклиматических условий в помещениях, где ведется работа с вибрационными инструментами и оборудованием; гигиеническое нормирование уровня вибрации, организация режима труда при минимальном контакте работающих с вибрирующим оборудованием, Рекомендуется проведение гидропроцедур - ванн для рук с температурой воды 37 ° С в сочетании с массажем; ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах преимущественно шейного участка; гимнастика; регулярные медицинские осмотры. Профилактическое лечение направлено на повышение общей резистентности организма и охватывает физическое закаливание, рациональное питание, лечение физическими факторами (массаж, ЛФК, УФО, иглорефлексотерапия), витаминотерапия (витамины группы В, аскорбиновая и никотиновая кислоты). Ведущая роль принадлежит санаторно - курортному лечению, которому подлежат, в первую очередь, лица с начальными симптомами воздействия вибрации, а также работники с большим стажем работы в контакте с вибрационным фактором. Проведение комплекса профилактических мероприятий предотвращает развитие вибрационной болезни или значительно замедляет ее темпы. Регулярные курсы лечения с одновременным переводом на облегченную работу вне контакта с вибрацией и другими неблагоприятными производственными факторами не позволяет патологическому процессу прогрессировать и на долгие годы сохраняет работоспособность больных вибрационной болезнью начальной стадии.
|
