ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВЛИЯНИЕМ ШУМА

 

Шум - это беспорядочное сочетание звуков, т.е. колебаний в зоне частот от 20 Гц до 16 кГц, которые воспринимаются слуховым анализатором.

В условиях производства влияния шумов испытывают испытатели моторов, клепальщики, обрубщики, котельники, пилоты, ткачихи, прядильщики. Шум как неблагоприятный фактор производственной среды действует на механизаторов сельского хозяйства, работников ремонтных мастерских.

Слуховой аппарат человека воспринимает звук частотой от 16 до 20 000 колебаний в секунду. По спектральному составу принято различать высокочастотные шумы с преобладанием уровней на частотах выше 800 Гц, низкочастотные - с крупнейшими уровнями на частотах ниже 300 Гц и среднечастотные, занимающих промежуточный диапазон частот (300-800 Гц).

Характер и степень выраженности действия шума на орган слуха определяется его интенсивностью, тональностью, периодичностью, а также сочетанием шума с другими профессиональными факторами, особенно с вибрацией.

 

Патогенез. До 60-х гг XX в. считалось, что шум вызывает поражение только слухового анализатора. Было установлено, что в основе профессиональной тугоухости лежат деструктивные изменения как в волосковых клетках кортиева органа, так и в спиральном ганглии и в волокнах кохлеарного нерва. И только в последние два десятилетия была доказана возможность неспецифического действия шума на организм, которая проявляется в нарушении функционального состояния нервной и сердечно - сосудистой систем.

Сначала поражаются волосковые клетки нижней излучины завитка, которые воспринимают звуки высоких тонов. Если имеет место дальнейшее воздействие шума, в патологический процесс вовлекаются опорные клетки Дейтерса и внутренние волосковые клетки. Уменьшается количество нервных волокон наружных волосковых клеток. Клетки спирального узла имеют вид сдавленных и количество их уменьшается. При профессиональной тугоухости поражается звуковоспринимающий аппарат (спиральный орган и сплетения волокон улиткового части преддверно-улиткового нерва вокруг волосковых клеток), то есть профессиональное снижение слуха относится к перцептивной тугоухости.

Надо иметь в виду, что в развитии патологии преддверно-улиткового органа существенную роль играют нарушения нервной и сердечно-сосудистой систем, обусловленные ими расстройства кровоснабжение и трофики тканей. Под влиянием интенсивного и длительного шума возбуждения из слухового центра передается на сетчатую субстанцию ​​и ретикулярную формацию.

Высокочастотный шум переносится субъективно хуже и опаснее влияет на организм, Импульсный шум считается вредным, чем постоянный.

 

Клиника. В развитии профессиональной тугоухости выделяют четыре степени потери слуха. Профессиональная тугоухость протекает по типу кохлеарного неврита и характеризуется медленным развитием. Сначала отмечается шум в ушах, который становится более интенсивным и постоянным. При исследовании камертоном или при аудиометрии уже на ранних стадиях отмечается снижение восприятия высоких частот (4000-6000 Гц) и сокращение костной проводимости. Постепенно снижение слуха распространяется и на другие тона, снижается уровень восприятия шепотной речи. Обращает на себя внимание плохая слышимость шепота, в то время как слышимость на разговорный язык остается хорошей. Последняя нарушается только в случае наличия очень большого стажа работы в условиях воздействия шумов (20 лет и более). Отоскопическая картина остается без существенных изменений.

Таким образом, для больных с профессиональной тугоухостью I степени шепотная речь воспринимается на расстоянии до 5 м и при аудиометрическом исследовании на звуковой частоте 4 кГц регистрируется потеря слуха до 50 дБ.

Для II степени (кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха) - шепотная речь воспринимается на расстоянии до 4 м, имеет место снижение слуха на звуковой частоте 4 кГц до 60 дБ.

Для III степени (кохлеарный неврит с умеренной степенью снижения слуха) - шепотная речь воспринимается на расстоянии до 2 м, потеря слуха на звуковой частоте 4 кГц достигает 65 дБ.

Для IV степени (кохлеарный неврит со значительным снижением слуха) - шепотная речь воспринимается на расстоянии до 1 м или вообще не воспринимается, потеря слуха на диапазоне звуковой частоты 4 кГц достигает 70 дБ и более.

То есть на начальной стадии заболевания восприятия шепотной речи (диапазон частот в пределах до 2,5 кГц) почти не меняется и рабочие не замечают снижения своего слуха. Однако специальная проверка с помощью аудиометра на частотах 4-6 кГц отчетливо демонстрирует снижение слуха. При этом одинаково поражаются как воздушное, так и костное восприятия; процесс носит симметричный характер, поражая и правое и левое уши. По мере прогрессирования заболевания под воздействием шума снижается восприятие в области звуковых частот 2, 1, 0,5 кГц, это обычно развивается медленно и постепенно, увеличивается со стажем работы по этой профессии, о чем свидетельствуют кривые порогов слышимости.

Появляются жалобы на общее недомогание, повышенную раздражительность, плохой сон, головную боль, головокружение, ощущение звона или шума в ушах. Некоторые больные жалуются на боль в сердце, нередко давящего характера с иррадиацией под левую лопатку. В дальнейшем присоединяются жалобы на снижение слуха на оба уха. При объективном осмотре выявляют вегетативные нарушения на общем невротическом фоне, проявляется неустойчивостью в позе Ромберга, дрожью вытянутых рук, красным устойчивым дермографизмом, изменением рефлекторной сферы.

При шумовой патологии наблюдаются нарушения со стороны обменных процессов. Изменение в белковом обмене проявляется увеличением общего белка и глобулинов.

Клинические наблюдения указывают на изменение сердечной деятельности у тех, кто находится в условиях воздействия шума.

Большинство исследователей считает, что под влиянием длительного и систематического шума артериальное давление повышается, то есть шум может быть фактором риска в развитии гипертонической болезни.

 

Вестибулярный синдром. Шум как звуковой раздражитель влияет не только на слуховой анализатор, но и на органы равновесия, в частности преддверно-улитковый, поскольку поток акустической энергии высокой интенсивности приводит колебания жидкости не только в улитке, но и в преддверии и полукружных каналах. У пациента возникает ощущение головокружения в связи с изменением положения тела. Обследуя таких больных, нередко обнаруживают снижение возбудимости вестибулярного аппарата. Изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем носят чаще всего функциональный характер, они нередко предшествуют выраженным признакам поражения слуха. Их проявлением являются преимущественно астенические реакции, астено-вегетативный, астено-невротический, ангиоспастический синдромы, нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу.

Астено-вегетативный синдром характеризуется головной болью тупого характера, чувством общего недомогания, тяжести и шума в голове, которые появляются в конце рабочей смены или после работы, головокружением, нарушениями ритма сна (сонливость днем, тревожный сон ночью), быстрой утомляемостью, снижением работоспособности и внимания, повышенной потливостью, особенно во время волнений. Объективный осмотр выявляет вегетативные нарушения на общем невротическом фоне, проявляется неустойчивостью в позе Ромберга, дрожью вытянутых верхних конечностей (мелкий тремор пальцев вытянутых рук), тремором век, устойчивым красным дермографизмом, гипергидрозом, похолоданием кистей и стоп, изменения в рефлекторной сфере. Наблюдаются мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов, угнетение глоточного, небного и брюшного рефлексов; легкое нарушение болевой чувствительности, усиление функциональной активности щитовидной железы.

Астено-невротический синдром проявляется повышенной раздражительностью.

Ангиоспастический синдром. Наблюдается тенденция к спазму капилляров конечностей и сосудов глазного дна, к повышению периферического сосудистого сопротивления.

Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу. Больные жалуются на неприятные ощущения в области сердца – покалывание, сердцебиение, возникающие при нервно-эмоциональном напряжении. У некоторых пациентов боль имеет сжимающий характер с иррадиацией под левую лопатку и напоминает приступ стенокардии. Пульс и артериальное давление - неустойчивы, особенно во время пребывания под воздействием шума. На конец рабочей смены обычно замедляется пульс, повышается систолическое и снижается диастолическое давление, появляются функциональные шумы в сердце. На электрокардиограмме обнаруживают изменения в виде синусовой брадикардии, брадиаритмии, тенденции к замедлению внутрижелудочковой, внутрипредсердной или предсердно-желудочковой проводимости. Изменения нервной и сердечно-сосудистой систем у лиц, работающих в условиях шума, является неспецифической реакцией организма на воздействие многих раздражителей, в частности шума. Частота и выраженность их в значительной мере зависят от наличия других факторов производственной среды. Например, если интенсивный шум сочетается с нервно-эмоциональным напряжением, часто наблюдается тенденция к артериальной гипертензии. Сочетание шума с вибрацией обусловливает более значительные нарушения периферического кровообращения, чем влияние только шума.

Артериальная гипертензия. Функциональные сдвиги, возникающие в системе кровообращения под влиянием интенсивного или длительного систематического шума, со временем могут привести к стойким изменениям сосудистого тонуса, способствующим развитию гипертонической болезни. У лиц, подвергшихся воздействию шума, происходят определенные нарушения активности ферментов и обмена некоторых веществ, рассматривается как отдельный синдром нарушения ферментативных и обменных процессов. С помощью экспериментальных исследований установлено, что среди механизмов профессионального снижения слуха определенное место принадлежит нарушениям некоторых биохимических ферментативных процессов. Гистохимические исследования спирального органа у подопытных животных, подвергшихся воздействию шума, свидетельствуют об изменениях содержания гликогена, нуклеиновых кислот, щелочной и кислой фосфатаз, янтарной дегидрогеназы и холинэстеразы в нем.

Наблюдают нарушение белкового обмена вследствие воздействия шума на организм. Причина этого явления не установлена​​. Изменения в белковом обмене проявляются повышенным уровнем общего белка и глобулинов. Есть сведения о нарушениях не только белкового, но и основного, углеводного, жирового, электролитного обмена.

Полиневритический синдром характеризуется легкими нарушениями болевой и вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Это объясняется тем, что наряду с органом слуха воспринимать звуковые колебания частично может и кожный покров через рецепторы вибрационной чувствительности.

Гипоацидный гастрит. Следствием влияния шума могут быть функциональные изменения ЖКТ, преимущественно снижение желудочной секреции и кислотности.

 

Диагностика. Диагноз кохлеарного неврита ставят на основании профессионального маршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, инструментального обследования слухового и вестибулярного анализаторов.

Для профессиональной тугоухости характерны: постепенное развитие процесса, наличие в большинстве случаев корреляции между нарушением функции центральной нервной системы и ряда других органов и систем с изменениями слуховой чувствительности, наличие аналогичных случаев заболевания среди рабочих этой профессиональной группы, отсутствие в анамнезе указаний на начало этого заболевания в периоде, предшествовавшем контакту с профессиональными вредными факторами, потеря слуха наступает вследствие поражения внутреннего уха и характеризуется одновременным снижением воздушной и костной проводимости глухота устойчива и стабильна даже тогда, когда источник шума устранен.

 

Лечение. Учитывая особенность клинического проявления синдромов, обусловленных действием шума, необходимо дифференцированно подходить к выбору терапевтических мероприятий. Это касается, прежде всего, общеукрепляющей терапии, организации регулярного питания, режима сна, обязательного пребывания на воздухе в течение 1-2 ч ежедневно.

Из медикаментозных средств рекомендуют применять бромиды, элениум, триоксазин, амизил, а также глютаминовую кислоту и рутин, в зависимости от выраженности сопутствующего синдрома и кохлеарного неврита.

С целью общеукрепляющей действия рекомендуют аскорбиновую кислоту в дозах до 300-500 мг, комплекс витаминов группы В.

При наличии ангиодистонического синдрома показаны спазмолитические средства и ганглиоблокаторы (бромиды, аминазин, мепротан в сочетании с бензогексонием, пентамин).

В случае развития у больного нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу показано назначение бромидов, валерианы, диазепама в комбинации со спазмолитиками. Из нейротропных препаратов назначают резерпин, раунатин, которые нарушают процессы связывания норадреналина и дофамина в депонированных гранулах окончаний постганглионарных симпатических волокон, не позволяют депонированию циркулирующего в крови норадреналина, имеют транквилизирующее и нейролептические действие.

Из физических методов лечения применяют гальванизацию по методу Щербака, дарсонвализацию, УВЧ на синокаротидную зону. Для проведения бальнеотерапии рекомендуют соляно - хвойные, углекислые, сероводородные ванны.

Для лечения невритов слуховых нервов применяют дибазол, никотиновую кислоту, атропина сульфат, тропацин.

Из физиотерапевтических методов дает неплохой результат диатермия на зону сосцевидных отростков, грязевые аппликации на область уха.

 

Экспертиза трудоспособности. При неврите с легким снижением слуха трудоспособность больного, как правило, сохраняется. Необходимо динамическое врачебное наблюдение, проведение амбулаторного лечения, санаторно-курортоного лечения.

При кохлеарном неврите с умеренной степенью снижения слуха квалифицированного рабочего с большим профессиональным стажем можно оставить на своей работе под тщательным наблюдением и проведением амбулаторного лечения. В ряде случаев, если преобладают общие нарушения, согласно профессиональному больничному листу, целесообразным является перевод на другую работу, не связанную с воздействием шума. Однако лицам молодого возраста и с небольшим стажем, а также неквалифицированным рабочим и лицам, которые подлежат действия импульсного шума, особенно при быстром прогрессировании процесса, необходимо рекомендовать рациональное трудоустройство вне действия шума.

При кохлеарном неврите со значительной степенью снижения слуха показано рациональное трудоустройство, не связанное с воздействием шума. Во всех этих случаях, если рациональное трудоустройство невозможно без снижения квалификации, больных предстоит направить на экспертные комиссии для определения группы инвалидности профессионального характера.

 

Профилактика. Для профилактики вредного воздействия шума на организм человека нужно принимать такие меры:

1. Снижать уровень шума в условиях производства. Этого можно достичь, улучшая конструкции станков, инструментов, другого оборудования, используя звукопоглощающие и звукоизолирующие материалы.

2. Применять индивидуальные средства защиты (противошумные вкладыши, заглушки, наушники, шлемы).

3. Использовать явление интерференции (наложения звуковых волн) для ослабления звукового давления.

4. Проводить предварительные и периодические медицинские осмотры.

Сроки периодических медицинских осмотров устанавливают в зависимости от интенсивности шума. Если шум характеризуется интенсивностью от 80 до 99 дБ - 1 раз в 24 месяца, 100 дБ и выше - 1 раз в 12 месяцев. Отоларинголог проводит первый осмотр работника через 6 месяцев после начала его работы, связанной с воздействием интенсивного шума. В медицинских осмотрах должны участвовать отоларинголог, невропатолог и терапевт. Для определения состояния функции слухового анализатора выполняют аудиометрию.

Дополнительными медицинскими противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием производственного шума, являются:

- стойкое снижение слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии;

- отосклероз и другие хронические заболевания органа слуха с неблагоприятным прогнозом;

- нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в частности болезнь Меньера;

- гипертоническая болезнь любой стадии.

 

4.1. Ориентировочная карта для самостоятельной подготовки студентов

№	Учебные задания	Вопросы для контроля
1.	Подготовка к изучению темы.	Ознакомьтесь с графом. Прочитайте рекомендованную литературу.
2.	Определение понятий.	Перечислите основные профессии, связанные с работой при воздействии вибрации и шума.
3.	Этиология.	Назовите факторы и условия труда, способствующие возникновению вибрационной болезни и сенсоневральной тугоухости.
4.	Патогенез.	Составьте схему патогенеза вибрационной болезни и сенсоневральной тугоухости
5.	Клиника.	Клинические особенности, стадии заболевания. Охарактеризуйте признаки вибрационной болезни и сенсоневральной тугоухости в зависимости от степени тяжести.
6.	Дифференциальный диагноз.	Дифференциальная диагностика основных клинических синдромов. Проведите дифференциальный диагноз вибрационной болезни с болезнью Рейно.
7.	Результаты дополнительных методов исследования.	Охарактеризуйте изменения при лабораторно - инструментальной диагностике.
	Лечение.	Назовите основные методы вибрационной болезни и сенсоневральной тугоухости. Назовите медикаменты, применяются для лечения.
	Экспертиза трудоспособности.	Вопрос врачебно - трудовой экспертизы и трудовой реабилитации. Назовите критерии ВТЭ.

 

4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии.

1. Самостоятельная работа у постели больного:

а) опрос и физикальное обследование больного по системам;

б) интерпретация и обобщение полученных данных.

2. Интерпретация студентами клинико-лабораторных исследований данной группы больных.

3. С учетом данных опроса, осмотра, вспомогательных методов обследования студенты проводят дифференциальную диагностику, устанавливают и оформляют в соответствии с принятыми классификаций окончательный диагноз (см. источник информации).

4. Студенты назначают больному комплексное лечение, выписывают рецепты (см. источник информации)

5. Студенты осваивают методы профилактики вибрационной болезни и нейросенсорной тугоухости.

 

Материалы для самоконтроля